游離膝降動脈皮瓣修復同側足部皮膚軟組織缺損

王建元，肖輝，陸永江，杜永軍，劉華

（中國人民解放軍新疆軍區總醫院北京路醫療區 骨科，新疆維吾爾自治區 烏魯木齊 830013）

前足部皮膚軟組織缺損的修復是顯微外科治療的一個難點，傳統的帶蒂皮瓣壞死風險高，往往難以修復，隨著游離皮瓣的廣泛應用，臨床治療有了更多的選擇[1-2]。隨著膝降動脈及隱動脈穿支動脈解剖學研究的深入開展，因其解剖相對恒定，有皮穿支及伴行靜脈，血管蒂長度足夠，符合游離皮瓣所需條件，因此膝降動脈游離皮瓣也應運而生，且獲得了良好的臨床效果[3-6]。更有學者將膝降動脈作為受區血管供養股前外游離皮瓣來修復膝部軟組織缺損[7]。膝降動脈游離皮瓣雖已被臨床廣泛應用，但吻合血管的方式目前不一致。有學者將受區動脈及伴行靜脈與膝降動脈及伴行靜脈吻合[8-9]；也有在切取皮瓣時連同大隱靜脈一同切取，與受區知名靜脈進行吻合[10]，而部分學者不主張切取大隱靜脈[11]；臨床工作中受區與供區血管管徑差距有時非常大，吻合存在一定困難，血管管徑越細小，越容易出現血管危象[12]。2013年1月-2018年10月，我科應用游離膝降動脈穿支皮瓣轉移修復足部創面時，對血管吻合平面和吻合方式進行了改良：⑴將動脈吻合口盡量放置在管徑粗大的膝降動脈，提高動脈通血的可靠性；⑵在皮瓣近端游離膝降動脈時連同附近大隱靜脈一同切取，以備與足部大隱靜脈進行吻合，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男8例，女3例；年齡16～56歲，平均32歲。左足背部創面6例，右足背創面5例，創面面積4.0 cm×5.0 cm～8.0 cm×15.0 cm。損傷原因：機動車和電動車碾軋傷5例，重物砸傷3例，機器擠軋傷2例，足部骨折切開復位內固定術后皮膚壞死1例。術前超聲確定供區肢體動靜脈正常。

1.2 手術方法

手術一般采取分期治療。一期清創：先對創面進行清創，清除壞死組織，VSD負壓吸引3～5 d，根據創面情況選擇手術時機，必要時再次手術清創，待創面感染基本控制、壞死組織清理干凈后進行游離皮瓣轉移修復。

二期皮瓣轉移：受區清創：采取仰臥體位，下肢外旋，選擇連續硬膜外麻醉或全身麻醉，術前應用超聲多普勒探明膝降動脈走行及隱動脈深筋膜穿出點，供區大腿近1/3扎電動氣囊止血帶，手術在止血帶控制下進行。對創面進行徹底清創，解剖出受區足背動脈或跖背動脈，或跗外側動脈及伴行靜脈，足背部皮神經及足內側大隱靜脈。

皮瓣切取：以腹股溝股動脈搏動點至股骨內側髁連線為軸線，根據創面大小設計皮瓣，使隱動脈皮膚穿出點落于皮瓣中上1/3處，先沿內收肌前緣切開皮膚，長度約15.0 cm，切開皮下，游離并保護大隱靜脈，打開收肌管，找到股動脈及膝降動脈，結扎關節支及肌支，沿膝降動脈向遠處追蹤至隱動脈深筋膜穿出點。根據穿出點調整皮瓣位置，切開皮瓣周緣皮膚，結扎皮瓣遠端大隱靜脈，深筋膜下游離出皮瓣。皮瓣近端切取隱神經及8.0～10.0 cm的大隱靜脈。松開止血帶，觀察皮瓣血運良好后，大隱靜脈回血正常，切斷并結扎膝降動脈及伴行靜脈，完全游離皮瓣，縫合4～6針將皮瓣固定在受區。

血管神經吻接方法：膝降動脈與足背或跖背動脈及伴行靜脈吻合。將切取的大隱靜脈與受區足內側大隱靜脈或頭靜脈進行吻合。將隱神經與足背皮神經進行接合。

關閉創面：無張力縫合皮瓣，并放置引流條。供區寬度小于6.0 cm，創面予直接縫合；寬度超過6.0 cm則在同側切取中厚或全厚皮膚整張移植，無菌敷料加壓包扎固定。

1.3 術后處理

術后予石膏托外固定患肢于功能位，“三抗”治療，術后2周皮瓣成活后拆除石膏行功能康復訓練。

1.4 隨訪方法

術后通過門診復查獲得隨訪，觀察創面愈合情況，皮瓣外觀、質地、感覺、溫度、供區瘢痕攣縮情況及膝關節功能評分。

2 結果

本組11例皮瓣全部一期成活，無皮瓣腫脹及皮下血腫出現，無局部壞死。術后隨訪3～36個月，平均8個月，皮瓣質地與足部較為接近，厚薄適中，1例因毛發過重，轉移皮瓣有較多毛發生長，術后兩年毛發大部分褪去，均未行皮瓣修薄手術。術后感覺恢復至S2～S4，11例均恢復行走功能；5例供區直接縫合，愈合良好；6例行植皮手術，植皮均成活，無瘢痕攣縮，膝關節屈伸功能無影響。術后3個月依據HSS評分評定膝關節功能均為優，患者滿意率達到88%。

典型病例：患者 男，34歲，因機器絞軋致左足皮膚及足趾壞死2周入院。查體：趾及足背皮膚軟組織挫傷壞死，創面約8.0 cm×14.0 cm。入院后行清創VSD負壓吸引1周后，利用手持多普勒，找到膝降動脈穿出點，在患肢同側設計膝降動脈游離皮瓣，在止血帶控制下切取皮瓣，附帶大隱靜脈及隱神經。完全游離皮瓣后修復足部創面，膝降動脈與足背動脈吻合，大隱靜脈與足背內側靜脈吻合，隱神經與足背皮神經接合，同時關閉供區，殘留少部分創面行游離植皮。術后皮瓣成活，隨訪2年外觀良好，穿鞋及行走無不適感，皮膚無磨損潰瘍（圖1-6）。

圖1 術前壞死創面

圖2 清創后創面

圖3 同側皮瓣設計

圖4 皮瓣切取

圖5 皮瓣修復

圖6 術后2年外觀

3 討論

足是人類直立行走最為重要的器官，常因重物擠壓、交通事故等原因受傷。因其軟組織覆蓋薄弱，外傷后易出現骨、肌腱的暴露，愈合困難，顯微外科技術在足部軟組織缺損修復中發揮重要的作用。在游離皮瓣出現之前，前足皮膚軟組織缺損的修復是顯微外科治療的一個難點，傳統的帶蒂皮瓣壞死風險高，往往難以修復。隨著顯微外科技術的不斷進步，出現了很多可作為供區的游離皮瓣，例如股前外側游離皮瓣、腓動脈穿支皮瓣等。以股前外側皮瓣應用最普遍，但股前外側游離皮瓣的動脈供血屬肌皮穿支動脈，變異較大，切取和吻合技術要求高，在大腿外側遺留大面積瘢痕，影響美觀，在修補中小面積皮膚缺損時，損傷較大。膝降動脈起自股動脈內側壁，距離股骨內髁9.8～12.7 cm，管徑1.5～3.5 mm，向遠處依次發出肌支、關節支和隱支[13]。隱支起始段直徑約1.6 mm，有兩條伴行靜脈，與隱神經伴行，在小腿中上1/3交界處與脛后動脈第1筋膜上支吻合，血管鏈在小腿內側延伸至內踝前下方[9，14-15]。帶膝降動脈的隱動脈穿支是皮瓣的軸心血管，可以游離移植或帶蒂轉位移植修復創面[16]。隱動脈穿支皮瓣有深淺兩套靜脈回流系統，大隱靜脈在膝關節附近與隱動脈基本伴行，收集淺表回流的靜脈血。在切取皮瓣時，游離大隱靜脈操作簡單，費時較少，因管徑粗大，與受區血管匹配好，容易吻合。與股前外側游離皮瓣相比較，膝降動脈皮瓣切取后瘢痕遺留在膝關節內側，相對比較隱蔽，皮瓣厚度較薄，質地與足背皮膚更接近，術后不會因皮瓣過度臃腫影響穿鞋及活動，因此在修復中小面積皮膚缺損時，膝降動脈皮瓣具有優勢。

切取同側膝降動脈皮瓣的優點在于手術全程可在止血帶控制下進行，與股外側皮瓣比較，視野清晰，相對于肌皮穿支動脈，更易于游離而不易損傷，有利于出血控制，提高血管吻合質量，觀察皮瓣血運。如患者深淺靜脈交通支正常，并不會影響患肢及皮瓣的靜脈回流。吻接后的皮瓣通過足踝部靜脈網交通支和深靜脈回流[8]。本組病例術后未發現患肢出現靜脈回流受阻的臨床表現，患肢及移植皮瓣顏色正常。

在游離隱動脈穿支皮瓣時，是否攜帶大隱靜脈目前還存在爭議，筆者仍主張切取。動脈及伴行靜脈管徑過細，往往與受區血管不匹配，容易扭曲、受壓，因此將吻合平面放置在膝降動脈時，動脈及伴行靜脈管徑均增粗，可靠性大大提高，但血管蒂不能過長，否則容易扭曲打折。游離皮瓣壞死的最大風險是靜脈栓塞[7]，單純吻合伴行靜脈往往不可靠，而大隱靜脈管徑粗大，管壁厚，血流量大，吻合口不容易形成血栓，因此附加大隱靜脈的膝降動脈游離移植，可形成深淺兩套靜脈回流，減少術后靜脈危象發生率，提高皮瓣成活率。膝降動脈的伴行靜脈與受區管徑相差懸殊或血管條件太差時，吻合大隱靜脈而放棄伴行靜脈是很好的選擇，同樣可以保證皮瓣靜脈回流。通過深淺兩套靜脈回流的重建，本組11例皮瓣術后無腫脹及皮下血腫出現，無局部壞死，全部一期成活，皮瓣厚薄適中，均未行二次修薄手術，皮瓣感覺恢復良好，均恢復了行走功能，術后膝關節功能無明顯影響，患者較為滿意。

相對于股前外側游離皮瓣，膝降動脈皮瓣很少作為在四肢皮膚軟組織缺損、皮瓣寬度超過6.0 cm時的植皮，靠近鵝足肌腱處植皮往往形成瘢痕粘連，可能會影響膝關節功能，因此僅適用于中小面積的皮膚軟組織缺損修復[17-18]。切取股外側皮瓣時，常切取股外側皮神經與受區神經接合從而恢復感覺功能；切取膝降動脈皮瓣時，為了恢復受區皮膚感覺，常連同隱神經一起切取，代價是術后在足踝內側神經支配區域皮膚出現部分感覺障礙，也有切取股內側皮神經，從而減少神經麻痹的范圍[19-20]。本組病例術后1年隨訪時，內踝皮膚感覺有部分恢復，內踝局部的皮膚感覺障礙未影響患者的滿意度，穿鞋活動無不適感，下肢功能恢復良好。

因此，對于足部中小面積皮膚軟組織缺損，選擇膝降動脈皮瓣進行修復是一種安全、有效的方法。