綜合醫院急診孕產婦救治環節與預警管理

翟廣倩

航空總醫院醫務處，北京 100012

孕產婦死亡率是衡量一個國家社會、經濟、文化發展的重要指標，直接反映了當地醫療衛生技術水平。妊娠作為孕產婦特殊的生理階段，病情變化快，不確定風險隨時發生，危及母嬰安全。伴隨國家全面二孩政策的放開，高齡高危孕產婦大幅增長[1]，病理妊娠發生率、妊娠并發癥和合并癥的發病風險均相應增高，其中異位妊娠發生率增高近5 倍、妊娠期高血壓疾病發生率增加3倍、妊娠期糖尿病發生率增加5.5 倍[2]。急診是接診孕產婦的重要關口，面臨極大風險與挑戰。為更好地貫徹《中華人民共和國母嬰保健法》，落實《關于加強母嬰安全保障工作通知》等文件精神，提高救治效率，該文詳細分析了某綜合醫院急診孕產婦就診情況，系統梳理急診孕產婦救治環節，為進一步加強孕產婦風險管理，縮短急診滯留時間，降低孕產婦死亡率提供參考。

1 急診接診情況

1.1 門急診量

2019 年1—12 月，某院產科門急診量86 172 人次，相比 2018 年同期（80 026 人次）增長7.68%。急診接診孕產婦6 519 人次，相比2018 年同期（5 351 人次）增長21.83%。其中產科接診6 481 人次，較2018 年同期（5 324 人次）增長21.73%，非產科科室接診38 人次，較2018 年同期（27 人次）增長40.7%，高危孕產婦4 678人次，相比 2018 年（3 267 人次）增長 43.19%。

1.2 孕產婦一般資料

2019 年在急診接診的6 519 人次孕產婦中，從年齡分布上看，最大的47 歲，最小的17 歲，平均年齡30.4歲。35 歲以上的934 人次，占14.33%；從戶籍地分類上看，非京籍孕婦1 568 人次，占24.05%。京籍孕婦4 951人次，占75.95%，其中北京朝陽區與昌平區孕婦4 621人次，占京籍孕婦的93.33%；從報銷類型上看，享受北京生育保險的5 482 人次，占84.09%。自費860 人次，占13.19%。異地醫保66 人次，占1.01%。公費醫療62 人次，占0.95%。新農村合作醫療45 例，占0.69%。商業及學生保險4 例，占0.06%。

1.3 收住院情況

急診孕產婦因產科因素收住院2 842 人次；因非產科因素收住院18 人次，其中妊娠合并呼吸系統疾病4人次，占22.22%；合并心血管系統疾病 4 人次，占22.22%；合并神經系統疾病3 人次，占16.67%；合并消化系統疾病3 人次，占16.67%；合并外科疾病2 人次，占 11.11%；其他 2 例，占11.11%。

2 救治環節分析

2.1 接診及評估病情

急救車轉運孕產婦到達醫院后，分診護士做好登記交接，緊急將患者送入搶救室，迅速擺成合適體位，給予吸氧、生命體征監護、建立靜脈通道、采取血液標本（常規、生化、凝血和交叉配血標本）備用，建立患者急診病歷。首診醫師詢問病史、查體、迅速判斷影響生命的主要因素。通知產科醫師到場，下達搶救醫囑、急會診醫囑、檢查醫囑，做出妊娠風險評估分級。

2.2 啟動急救綠色通道

醫院設有孕產婦急救綠色通道，管理重點聚焦在院前救治與院內急診交接、急診緊急救治和后續治療快速銜接3 個階段[3]。緊急搶救的孕產婦，告知患者及家屬病情及危重程度，簽署《知情同意書》，采用先搶救后付費原則[4]，確保各項檢查絕對優先。醫技科室30 min 內出具X 線平片、CT 檢查、超聲及常規抽血結果報告（可以是口頭報告）；藥房優先配藥發藥；手術室10 min 內做好手術及相關物品準備，并通知手術相關人員到場；麻醉醫師進行麻醉評估、選擇麻醉方案。各科室全方位協調配合，提高搶救效率。

2.3 組織多學科會診

結合孕產婦病情急診產科首診醫師呼叫該科室二線。二線醫師10 min 內到達并參與搶救[5]。對于合并內外科疾病、妊娠風險評估為紅色的高危孕婦，二線醫師需及時匯報科主任，同時上報醫務處。醫務處組織內外醫技相關學科副高以上級別醫師開展多學科急會診，協同制訂孕產婦個性化診療方案，確定方案后在會診單上簽字。搶救后病情得以控制的，由指定綠色通道快速收入院，專科醫師負責轉送至指定場所（產科、急診或重癥醫學科等），密切監測并全程記錄。

為使孕產婦得到全面有效救治，該院采用精細化管理模式建立孕產婦指揮搶救專家組，由院長任組長，主管副院長任副組長，醫務處、護理部、產科、兒科、呼吸內科、神經內科、神經外科、心內科、重癥醫學科、麻醉科、及醫技等相關科室負責人任組員[6]。專家組主要負責對高危孕產婦會診并提出專業性指導意見。

2.4 轉診轉運

病情超出醫院救治能力的高危孕產婦，會診團隊明確轉診指征，做好轉運前評估。醫務處組織專家充分評估轉運途中病情進展，計算轉運所需時間[7]，并與上級孕產婦救治醫院溝通，實現“無縫銜接”。為保障急診孕產婦安全轉運，該院細化孕產婦轉運標準及干預措施，優化轉運流程，確保轉運過程中醫務人員配備充足、資質合格、轉運路線合理[8]。至少安排兩人（通常1 位產科醫生和1 位護士）陪同轉運[9]，且具有識別母親和胎兒安危狀況的能力，掌握急診分娩處理、新生兒窒息復蘇、成人心肺復蘇、靜脈穿刺等技術能力[10]。妊娠合并內外科疾病的高危孕產婦還需加一位相關專業醫師護送。

護送人員應隨時與轉入機構對接醫務人員保持動態交流，及時通報孕產婦及胎兒病情，以便轉入機構提前做好應急準備。到達目的醫院后，將患者一般資料、相關檢查結果、相應診療記錄、病情評估記錄、轉運途中病情監測、相關文檔記錄（知情同意書等）進行詳細交接[9-12]。

2.5 評審死亡病例及上報

孕產婦死亡是指妊娠開始至產后42 d 內與妊娠有關原因導致的死亡，不包括意外事故死亡。其死亡率也是反映當地醫療衛生水平、衡量國家和地區社會、經濟、文化發展的重要指標[13]。急診經搶救無效死亡的孕產婦，應于12 h 內完成科級死亡病例討論。醫務處組織院內危重孕產婦專家組開展院級討論，按照WHO 推薦的十二格表法，明確死亡原因，提出改進意見，梳理搶救不足，總結經驗教訓[6]。同時逐級上報上級產科質量管理辦公室。醫院還建立孕產婦案例信息庫，匯總危重孕產婦搶救成功案例、死亡案例及糾紛案例信息，結合專家評審意見進行剖析，作為產科醫務人員學習教案[14]。

3 討論

急診孕產婦救治是醫院綜合能力的集中體現，實際工作中更需要發現、識別潛在風險患者，避免漏診。搶救環節更是涉及急診全流程管理，值得認真探討[15]。

3.1 加大高危因素識別

產科醫師接診急診孕產婦時不能滯于慣性思維，詳細查體并匯報上級醫師；非產科科室醫師接診急診孕產婦，尤其是高于35 歲未規律產檢的，應提高認識高度重視，加強與產科、急診科溝通，充分利用多學科對于危重患者整體評估能力，最大限度減少漏診[15]。離院時記錄孕產婦去向和復診時間，做好追訪。同時要提高對育齡期婦女急診宮外孕排查意識，識別高危因素。

3.2 縮短急診滯留時間

救治效率是急救工作的核心，在最短的時間內實施緊急搶救是提高搶救成功率的第一要求[3]。有些孕婦妊娠合并內外科疾病，早期不嚴重且不易被識別，家屬無危機意識，但如果漏診病情加重可能危及生命；有些孕婦需要做一些必要的放射檢查輔助病情判斷，但家屬及患者擔心對胎兒造成影響，左思右想猶豫不定。以上兩種情況經常導致與家屬談話溝通時間過長，增加急診滯留時間。醫院平時應加強放射檢查與嬰兒安全的相關內容科普培訓。多學科會診達成一致意見后，由專家共同與家屬做好解釋溝通，解答家屬疑問。同時協調住院床位及手術相關事宜，避免各環節時間延誤[15]。

3.3 及時傳遞轉診信息

目前各醫院均已建立孕產婦急救綠色通道，但只有人員配備、設備設施等硬件投入是遠遠不夠的，管理理念、制度規范和流程執行等軟件建設更為重要[16]。為方便高危孕產婦轉會診，北京市形成了覆蓋全市區的危重孕產婦網格化急救體系，搶救快速指定對接。上級醫院接到孕產婦急救轉運電話后，可以根據孕產婦病情提前開通綠色急救通道、準備搶救設備、騰出搶救床位，把接到患者后才做的一部分“串行”工作“并行”起來高效對接[16]。

3.4 強化急救演練預警

急診孕產婦搶救來臨不分時辰，醫護人員必須做好召之即來、來之能戰、戰之能勝的準備。圍繞孕產婦妊娠風險評估管理工作實施細則，醫療機構要針對每位高危孕產婦建立預警機制及快速反應團隊（RRT），由發起者、反應人員、管理人員、質控人員組成，通過PDSA 循環，即“計劃-執行-學習-反應”，不僅對RRT 整個實施流程進行演練[17-18]，還要對羊水栓塞、產后出血、呼吸心跳驟停等危重癥搶救流程和預案“爛熟于心”，提高急診醫務人員對急危重孕產婦的搶救意識與搶救能力。另外，管理部門還要加大夜間、周末及節假日突襲演練，查找薄弱環節，總結應急經驗，減少孕產婦不良結局發生。

綜上所述，急診孕產婦搶救質量直接關系到產婦及圍產兒的生存。綜合醫院如何發揮學科優勢，整合全院資源，規范搶救環節，開展風險管控及早期預警，多途徑降低孕產婦死亡率，仍需進一步探討。