護理工作環境對護士心理結局的相關性影響研究

劉園園，付亞楠，王姿瓔，王清路

1.中國石油大學勝利學院護理學院，山東東營 257061；2.濰坊市人民醫院腫瘤外科，山東濰坊 261000；3.齊魯醫藥學院基礎醫學教學部，山東淄博 255300

護理工作環境是一個多維度的概念，其定義為“促進或限制專業護理實踐的工作環境的組織特征”。據文獻報道，良好的護理工作環境可以有效提高護士工作積極性，增加護士工作投入度，提高護士工作滿意度，減少護士離職率，從而確保護理質量和安全。先前已發表過關于護士工作環境與護士離職率和護理質量之間的文獻綜述，但它們主要關注護理工作環境對護士行為的影響，如離職率、護理質量等。然而，忽視了護理工作環境對護士心理結局的影響，如情緒衰竭、心理授權、工作滿意度及職業疲倦感等心理健康問題。2019年國民心理健康報告顯示護士心理健康水平偏低[1]。同時近年來，隨著護理管理者對護士心理結局的認識日益加深，探討護理工作環境與護士心理結局的相關性影響，將顯得尤為重要。該研究從護理工作環境的概念、護理工作環境常用測量工具及護理工作環境對護士心理結局的相關性影響等方面進行綜述，旨為護理管理者對護理人員的心理結局的判斷提供參考價值。

1 護理工作環境相關概念

1.1 工作環境

又稱為組織氣候或組織環境，是將組織人員的個性、目標與組織目標融合一致的一種變化過程。它由人員的工作感情、態度、思想、精神等組成，并通過上述因素表現出來[2]。工作環境能夠讓人們清楚地認識或察覺到，環境對個人的動機、態度和行為所產生影響的團隊價值觀、工作規范、習慣和氛圍等。通過測度、認識和改造工作壞境，以增進組織的和諧與穩定。

1.2 環境心理學

在20世紀60年代環境心理學才開始逐步發展起來，其研究的主要范疇是人類與自然，文化歷史和社會環境之間的相互關系，同時尋求滿足以人類和環境為統一體的合理要求。在國外環境心理學的內涵為“用來研究人類與環境之間相互影響和共同作用的學科”，此內涵屬于廣義上的概念，研究的重點部分是“人類與環境的相互影響”。環境心理學作為心理學的一個研究領域，重點探討人類的活動對與之相關的自然環境之間的相關關系。目前有研究者認為環境心理學是探討了人類的經驗和活動與社會，社會文化，自然界之間的規律和互動模式，在滿足環境與人的前提條件下，實現人類的合理目標。在環境心理學7個理論模塊中“人-環境-致性理論”又稱“人環境適宜模型”，其核心理念在于考慮人類對環境的反應及環境對人類能力的改變。

1.3 護理工作環境

關于護理工作環境的定義各位研究者從不同的角度給予的解釋，并出現了百家爭鳴的局面。國內學者周瑤等[3]認為護理專業實踐環境即為護理的工作環境，是醫院護理人員進行管理，護士人員分配，護理工作流程和組織文化的一種綜合產物，包括護理工作場所的特征和在護理工作環境中所感受的工作特點，自主性，未來發展的機會及自我價值和需要進行比較的相關心理感知。有研究者認為其概念為護士在為患者及其家屬和其他人群在提供健康服務時所處的環境及所接觸到的人、事物等信息構成的環境；研究者認為護理工作環境包括自然環境和人文環境，即硬環境和軟環境。自然環境又稱硬環境是護士工作外部的社會環境，包括溫度，濕度，光線，醫療設備護理工具及病房布置；人文環境又稱軟環境是指醫院中護理人員之間的關系，比如組織管理，同屬關系，護患關系，醫護關系等。畢紅梅等[4]從微觀的角度分析護理工作環境是直接或間接地影響護理系統的各種要素的綜合，包括護理工作的周圍事項，人與物等。國外學者[5]在對護理工作環境進行定義時更加注重護士自身狀況和醫護關系，認為護理工作環境應包括醫生與護士之間的工作關系，護士能夠參與醫院事物，從管理者的角度解決患者所面臨的問題，同時能夠讓護理人員具有繼續教育的機會及提高患者護理質量。目前比較廣泛接受的護理工作環境的定義是在1992年提出，即護理工作環境是一種通過授權使護士擁有更多的自主性，并對護理工作具有控制權和責任感的工作環境[1]。護理工作環境作為具有護理專業性和工作環境特性的特點，從而對護理人員的工作績效，人員的流失，護理質量的提高，病人滿意度和護士心理健康結局的影響都具有重要的影響。

1.4 心理健康

心理健康是指以積極、有效的心理活動，平穩正常的心理狀況，能夠對當前和發展著的社會、自然環境及自我內環境的變化具有良好的適應功能，并由此不斷地發現健全的人格，促進生活質量，保持旺盛的精力和愉快的情緒[6]。心理健康的評價標準應具有積極的自我觀念、恰當地認同別人、面對和接受現實、主觀經驗豐富，并可供利用[7]。心理健康是指以積極、有效的心理活動，平穩正常的心理狀況，能夠對當前和發展著的社會、自然環境及自我內環境的變化具有良好的適應功能，并由此不斷地發現健全的人格，促進生活質量，保持旺盛的精力和愉快的情緒[3]。心理健康的評價標準應具有積極的自我觀念、恰當地認同別人、面對和接受現實、主觀經驗豐富，并可供利用。了解自己、對自己能力做出準確的評估、生活中目的與現實環境的保持密切接觸、安全感、完整和諧的人格，學習能力、良好的人際關系及情緒的適當表達和控制，同時可以在社會規范下滿足個體及集體需要，發揮自己的個性都是良好心理健康應該具備的條件。國內學者[2]認為心理健康的標準應具有：保持開朗的心境具有自知之明、和諧的人際關系、保持統一的人格。

2 護理工作環境中心理健康測量工具

2.1 護士職業疲倦量表

美國精神學家在1947年第一次提出了職業疲倦的心理學概念，有研究報道醫生、護士等普遍存在職業倦怠現象[8]。目前，職業疲倦感相關性研究已經在歐美國家進行了40多年，其中Maslach和Freudenberger是當前最早對職業疲倦進行研究的心理學專家。對于職業倦怠的測量，主要有Maslach等人的MBI（maslachburnoutinventory）量表、BM（burnout measure）量表和S-MBM（shirom-melamed burnout inventory）量表及OLBI（oldenbury burneut inven tory）量表，其中MBI量表較廣泛使用[6]。Maslach提出了職業疲倦包括三種理論即自我成就感、情感衰竭和人格解體，及編制了相關的量表，該量表就是目前廣泛使用的MBI量表[9]。MBI量表采用7級評分法，有3個版本分別是MBI-ES，MBI-GS和MBI-HSS。MBI-HSS是最早的版本，主要測量公益行業人員；MBI-ES主要測量教育工作者；MBI-GS為最新的版本，可適用于一般的職業。在國內，有研究者已經對該量表進行了信效度檢驗。通過查詢相關文獻發現國外學者根據護士自身職業特點編制了護士職業倦怠量表，并認為護士職業倦怠是由人格特征、工作環境及壓力源相互作用的結果，其中人格特征可以幫助減輕職業疲倦的程度，該量表是目前主要測量護士職業倦怠的量表。于此同時，國內關于護士職業倦怠起步較晚，未形成自己的理論體系。國內各領域包括護理行業多采用的中文譯本。有研究者對中文版護士職業疲倦量表進行了信效度檢驗，經檢驗發現該量表的信度和效度均較高，可以在國內使用[11]。

2.2 護士心理授權量表

在國外，Menon結合組織目標的內化（目標內化）、感知到的控制力（控制感）和感知到的能力（勝任感）的基礎上制定了心理授權量表，并采用加拿大樣本進行了信效度檢測，研究結果發現各維度的系數為0.80～0.88。Menon等研究采用澳大利亞樣本進行了信效度驗證，研究結果發現信效度高于加拿大樣本的信效度[11]。Spreitzer在Thomas心理授權模型設計出每個維度包含3個條目的心理授權量表，研究結果顯示各維度的信度系數為：0.79～0.85[12]。國內對心理授權的研究起步比較晚，中文版心理授權量表是Spritzer在Thomas的理論模型基礎上編制。王建芬等研究者[13]對Spreitzer提出的心理授權的四個維度模型（能力、影響力、自主性、意義）進行了信效度檢驗，研究結果發現4個維度的內部一致性均高于0.70，同時效度檢驗數值也比較理想，該量表克隆巴赫α系數介于0.72～0.86，4個維度的內部一致性均>0.70，同時通過主成分分析法檢測，研究結果顯示該量表具有較好的結構效度，比較適合我國護理工作環境下的研究。暨南大學人力資源研究所編制的心理授權量表也得到了相當程度的應用和推廣，該量表的分半信度為0.83，總量表克隆巴赫α系數為0.83，其問卷總分與問卷各因子的相關系數為0.52～0.82[14]。楊紅等[15]針對750名護士對量表的信效度進行檢測，研究結果表明中文版心理授權量表應用于我國護士群體具有良好的信效度。

2.3 情緒衰竭量表

工作倦怠其中之一的維度為情緒衰竭，其含義為工作者在工作過程中內向的情緒資源或能力被過度地使用及消耗，常常因工作壓力導致身心倦怠、精力不足等現象。該研究重點關注的護士在職業工作過程中的情緒的衰竭情況，基于該方面進行考慮，工作疲倦最核心的內容為情緒的衰竭，是工作倦怠最核心的部分。根據之前的研究，情緒衰竭的子量表包括9個5點的相似項，其中1=從不，5=總是,等于或>25的值超過標準，表明高度的情緒衰竭。葡萄牙(巴西)版本的MBI-HSS已經用Chronbach's a值在0.85～0.91，確定了情緒衰竭分量表的有效性，該分量表在可接受范圍內。

2.4 工作滿意度量表

用于衡量工作者一般的工作滿足，亦綜合滿意度。其主要從差異的觀點，來看員工對其所處工作環境的整體看法，并從所認知的“期望獲得的滿足”與“實際獲得滿足”差距的總合[14]。構成方面主要包括：整體滿足、薪待遇福利、升遷發展及工作所帶來的聲譽、與領導、同事間關系的滿意程度。量表計分方式采用Likert5點計分方法，同意區間分別為非常同意、同意、沒意見、不同意、非常不同意5個計分方式。分數越高者，得分越高[15]。

3 護理工作環境對護士心理結局的影響

3.1 護理工作環境對護士情緒衰竭的影響

情緒衰竭作為工作倦怠的維度之一，其主要是指在職業工作過程中被大量的消耗情緒資源，是工作壓力源的表現形式之一。從《中國“工作倦怠指數”調查結果》可以得出國內有超過1/3之一的人群存在較高的情緒衰竭，僅有不到40%的人群情緒衰竭較低或沒有。情緒衰竭的主要表現為精力的大量消耗、自尊心受挫、脾氣暴躁、緊張和沮喪，對工作的投入度不高，工作效率低下[16-17]。大量的研究發現情緒衰竭與工作負荷壓力增加有關，當人員充足后護理人員的情緒衰竭才會相應的下降，同時醫院管理人員對護士的情緒衰竭的影響效果并不明顯。

3.2 護理工作環境對護士心理授權的影響

近年來，心理授權作為一種新的管理概念被重視，尤其是在服務領域，如護理專業。通過心理授權的發展，護士可能會增加對護理工作環境的投入力度。而護理工作環境是護士心理授權和工作投入之間的重要積極因素。研究發現在我國護士最不滿足的是資源缺乏，以此領導者或管理者可以提供足夠的資源以滿足護士的需求；在工資和工作量方面，建立一個支持性的文化氛圍，更加有利于護理人員在工作環境中的心理賦權。有效賦權的方法有很多如：獎勵、提供出去學習的機會、上司的支持、同事的關心等，通過這些工作環境的改變，來提高護士心理授權能力。

3.3 職業疲倦感

據一項大型調查顯示，中國醫院護士的職業倦怠率高達55.5%，護士職業倦怠因其在護士中的發病率較高而受到越來越多的關注。護士職業倦怠可導致工作滿意度降低，職業健康狀況惡化。因此，促進工作投入和防止工作倦怠的策略對于改善護理工作環境是非常重要的。有研究結果發現，護理人員配備和資源不足是最突出的問題，如果要改善護士的工作環境，第1種方法是增加護士數量，為護理事業發展提供更多的支持；第2種方法是加強護理人員參與醫院管理，以改善工作環境，并最終取得更好的工作成果[17]。良好的護士的工作環境可能會降低對工作的不滿、離職意愿和職業倦怠等護理問題。

3.4 護士滿意度

護士工作滿意度定義為“護士對護士管理人員在各級(包括跨學科團隊、行政人員和其他利益相關者)協作的滿意程度”。國外研究發現，28%的泰國護士對自己的工作不滿意，在被調查的9個國家中，護士對工作的不滿程度從德國的17%到大多數國家的約三分之一不等，日本高達60%。一項對韓國496名注冊護士的抽樣調查顯示，工作滿意度較高，68.8%的護士對目前的工作滿意。我國護士工作滿意度普遍偏低，國內研究者對上海19家綜合醫院的2 250名護士進行了研究，發現50.2%的護士對工作不滿意；在另一項對哈爾濱6家醫院650名護士的研究中，護士對工作量和薪酬最不滿意。有報道，超過50%的護士對廣東省的工作環境不滿意[18]。在與工作滿意度相關的因素有很多，但是在大多數研究中，工作環境對護士工作滿意度有顯著的相關性。更好的工作環境將有助于護士更好地照顧患者，提高工作滿意度，降低離職意愿和職業倦怠。有研究發現，護理環境中的管理支持與護士工作滿意度呈正相關關系，尤其是在護士上夜班的時候，夜班護士從其管理者得到的支持、指導和監督的質量對護士滿意度至關重要[19]。有效的管理和領導實踐、強有力的同伴支持、員工參與決策以及共同的價值觀，這些都是積極實踐環境的重要組成部分，對提高護士滿意度具有重要的意義。

4 展望

良好的護理工作環境不僅可以提高護理質量、降低離職率，更加對護士的緩解情緒衰竭、增加心理授權、提高工作滿意度及降低職業疲倦感等護士心理結局的影響起著重要的作用。作為護理管理者應該注重護理工作環境的改善，如增加護理人員的投入力度、積極的引導護士參與日常管理，增加護士出去學習進修的機會等。