無紙化病案歸檔系統的研究

邢益庶

（南京市高淳人民醫院 江蘇 南京 211300）

1 病案歸檔管理的發展過程及現狀

紙質病案文檔管理是現代病案管理內容的主要呈現載體，我國現代病案文檔管理始終沒有完全停止對病案數字化文件歸檔的深入探索，從使用縮微后的膠片歸檔到使用數字化文件掃描歸檔系統。現階段大多數專科醫院需要實施無紙電子管理病案都只能采用無紙雙軌制病案管理模式，無法完全實現真正傳統意義上的的無紙化電子病案歸檔。

當前的數據管理模式主要存在以下幾大弊端：（1）管理成本高昂，包括先進紙張利用成本、打印機及耗材利用成本、存儲設備成本、環境監控設備成本、人工成本等，以某個醫院年平均出院門診量5.5 萬人次的年計，直接醫院經濟利用成本平均為150 余萬元/年，新增醫院存儲設備空間平均消耗80 平米/年；（2）先進紙打印后縮微/在線掃描的管理方式不僅煩瑣，也為醫院管理帶來二次數據管理上的成本；（3）目前存在該院數據管理質量終末控制技術盲點，紙質診療病案數據終末質控完全不能依靠人工技術實現；（4）該院紙質診療病案與傳統在線醫院數據管理存在不一致的技術隱患和缺陷；（5）無論是使用紙質、膠片還是電子掃描件，數據都可能無法及時進行再次分析挖掘綜合利用，教學、科研應用價值可能得不到有效充分體現，共享也可能出現較大困難。

2 無紙化建設面臨的關鍵性問題

2.1 效果評價不易

推送的相關信息內容是否被我院臨床相關科室工作人員高度關注，是否被有效人員閱讀，主要還是依靠臨床相關科室人員的閱讀自覺性，病案管理科對信息所有人發出推送信息的閱讀效果能否進行整體評價較為困難。可通過定期對終末醫院病案管理缺陷進行對比調查分析，獲得經過改進后的終末病案管理質量風險管理控制措施的具體實施效果，然后通過與醫院臨床相關科室進行溝通交流學習，再根據分析進行評價，如此反復以利于提高終末病案管理質量[1-2]。

2.2 存儲功能欠缺

限于群內微信群的視頻功能權限設定，群內視頻信息同時傳遞功能局限于傳送文字、聲音、圖像及數字視頻等簡短的信息，信息量相對受限，且不能同時傳輸視頻文件，例如word、ppt 等，也就是沒有專門用于存放視頻文件的存儲空間，不是很便于用戶檢索或者查閱。對此，工作人員在講課視頻課件、講課過程視頻、文檔等時，內容較少的可通過轉換視頻為一張照片或一個分割片形成一個小視頻的多種形式直接發布在醫院微信分享平臺，內容較多的可先將其傳輸至專用的公共網盤，再將視頻鏈接放到發布之后的微信分享平臺，供醫生下載交流學習[3-4]。

3 無紙化病案歸檔系統的具體應用

3.1 臨床信息系統的集成整合

根據臨床病案以及文檔中的數據信息來源，可將其主要分為臨床衛生信息服務系統管理數據和非專業臨床衛生信息服務系統管理數據兩大類。臨床衛生信息管理系統收錄數據由各省級臨床衛生信息管理系統機構采集并整理生成數據文檔，當前臨床病案以及文檔收錄內容的絕大部分數據屬于此類。因此，病案歸檔無紙化信息歸檔管理系統可以應用于提供一套標準化的病案歸檔信息接口解決方案，實現臨床病案信息系統的實時集成化與整合。

3.2 非臨床信息系統文檔的無紙化

非聯網臨床檢驗信息采集系統電子文檔主要包括就診患者本人知情書和同意書、會診單、手術器械藥品條碼、高附加值醫療耗材藥品條碼、外院手術檢查/臨床檢驗結果報告單、門診未用互聯網醫療設備檢驗報告單、自制會診表格、新生兒就診腳印等。病案表單無紙化數據歸檔解決系統企業應針對不同應用類型病案表單、不同病案應用實際場景，提供一套具備可靠性和法律法規認證的、切實可行的病案無紙化歸檔解決問題方案。

3.3 人機互動的智能質控

傳統上的紙質診療病案由醫院質量監督控制管理科組織工作人員在線進行長期終末質控，發現質量問題后在線下進行反饋上報給臨床專業醫護人員后并進行及時修正。有的大型醫院雖然配套有了電子門診病歷管理系統等并配備了一套質量風險控制管理系統，但仍然存在諸多質控管理上的死角，計算機自動化的質控管理能力明顯不足，質控管理人員日常工作管理壓力大、人手資源短缺，終末期的質控管理成為目前令廣大醫院質量管理頭疼的一大問題。例如，病案延誤歸返不及時，無法充分確定哪個技術環節可能出現了技術延誤，是因為醫師任務完成不及時或延誤送返延遲還是病案出錯率或返修率相對較高都會導致延遲，使得該技術問題始終得不到有效解決；由于傳統醫療病案質控系統需要人工同時閱讀多個病案，檢查每個病案技術內容前后是否一致性、是否存在缺少其他相關技術內容，工作量極大，人工閱讀漏檢率高。病案質控無紙化的管理過程，要求它能夠對電子病案整體內容完整進行病案分類管理、對電子病案整個病理生命周期過程進行病案全程示蹤，因而說它應該必須具備對電子病案的內容完整性、時效性、一致性、準確性等進行智能病案監控的管理能力[5]。

4 結語

綜上所述，病案管理無紙化文件歸檔管理系統不是單一的檔案存檔管理系統，提供檔案存儲管理能力需要的同時，更是需要做到提供配套的檔案管理服務能力。其目的在于徹底改變傳統醫院管理病案信息管理的傳統模式，醫院管理病案信息管理使用成本將大幅降低，病案管理信息采集使用管理效率將逐步得到提升，醫院病案管理更加有據可依。