網絡模式在社區老年慢性病健康管理中的應用

陳延兵

淄川區醫院護理部，山東淄博 255000

在老齡化問題逐漸加劇的時代背景下，慢性疾病成為了我國公共衛生領域的一大重要難題。每年因為慢性非傳染性疾病而導致死亡的老年人口數目不斷增加，由此引發社會對此類疾病的廣泛關注。全國范圍內更是將老年人的慢性病管理作為社區衛生服務與管理的重點內容。在社區老年居民的保健工作中，應該將慢性病的防治作為重點。老年人受到生理衰老的影響，生理機能逐漸發生衰退，免疫功能下降，冠心病、糖尿病、高血壓等慢性疾病的發病率顯著增加。與此同時，慢性病難以徹底根治，會長期、持續困擾著患者。社區老年慢性病健康管理工作的開展，其目的是控制病情的穩定，預防并發癥的發生，防止病情反復，減少疾病對于患者日常生活的困擾[1]。社區老年慢性病患者的健康管理過程中，側重于提升患者對于慢性病的認知度，進而增強其對于康復護理的信念，改變其生活行為[2]，需要采取科學的管理模式。網絡模式的應用，則是依托互聯網等信息技術，促進護患之間溝通，便于信息傳遞，充分滿足老年慢性病患者對于社區護理和居家護理服務的相關需求。筆者查閱了有關社區老年慢性病健康管理、網絡健康管理模式的研究報道，結合現實情況，分析社區老年慢性病患者對于健康管理的需求，探討網絡模式在健康管理中的應用價值。

1 網絡模式在慢性病健康管理中的應用價值

老年人由于生理機能衰退、免疫功能下降，出現冠狀動脈粥樣硬化、代謝平衡失調，多個器官組織功能下降，罹患慢性病的風險較高。老年慢性病遷延難愈，病情易反復，導致患者長期受到疾病及相關并發癥的困擾，產生消極、負面的情緒。冠心病、糖尿病、高血壓等慢性病是社區老年居民的常見、多發疾病，難以徹底根治，會長期、持續影響患者的身體健康[3]。在社區老年慢性病健康管理的過程中，需要為其提供優質的醫療保健服務，同時注重日常的養護[4]。但是，部分社區老年慢性病患者對于自身疾病缺乏認知，自我管理能力較差，不利于健康管理工作的順利開展。

在社區范圍內進行每年1次健康體檢，對于社區老年居民進行全面的身體檢查。醫護人員能夠結合老年慢性病患者的體檢結果進行詳細說明，講解疾病知識、治療方法，強調日常生活中的注意事項，具體包括作息安排、飲食、體重控制、運動鍛煉等方面。同時在血壓、血糖監測方法方面進行指導。通過電話隨訪，調查患者的治療恢復情況，了解患者的行為和生活方式，給予其健康指導[5]。同時成立家庭護理小組，結合社區老年慢性病患者的個體情況，制定家庭護理方案。自擬調查問卷，收集患者的個人資料（性別、年齡、文化程度、家庭成員等），與患者及其家屬進行溝通，根據患者或患者家屬的描述，能夠對患者的健康狀況、生活活動能力有著基本的了解和掌握。應用居家護理需求問卷，調查社區老年糖尿病患者的居家需求，了解患者對于健康宣教、用藥指導、生活管理以及心理護理等方面的需求程度，評分越高，說明患者的需求程度越高，進而有針對性地展開慢性病健康管理[6]。在網絡模式下開展社區慢性病健康管理服務，成立家庭護理小組，由社區醫院醫護人員參與其中。應用網絡信息技術，促進護患之間的溝通，加強社區護理和居家護理服務的良好銜接，讓患者持續獲得優質的健康管理服務。利用互聯網平臺，能夠為老年慢性病患者提供在線咨詢服務，可以在線上實時了解患者的病情，進而更加高效地展開健康指導工作，對于提升患者的疾病知識掌握程度和自我健康管理能力有著積極的影響，進而獲得更好的健康管理效果[7]。

2 網絡模式在慢性病健康管理中的應用

2.1 健康教育

網絡模式的應用，能夠將優質的護理資源向基層輻射。老年慢性病患者在社區、家庭環境中，仍然可以獲得專業化的護理服務。建立網絡護理小組，由具有豐富慢性病治療經驗的醫生、護理人員、心理咨詢師、營養師共同參與其中，考慮到社區老年慢性病患者對于健康管理的各方面需求，制定個體化的健康管理方案。網絡護理小組的醫護人員，需要向社區老年慢性病患者詳細介紹網絡模式，講解互聯網信息平臺的使用方法，與患者及其家屬互加微信，方便彼此之間的溝通與交流。利用微信進行溝通，以文字、語音、視頻等多種形式進行對話，便于醫護人員了解患者的治療恢復情況、行為和生活方式等。醫護人員可以根據患者在用藥、飲食、運動等方面的實際表現，有針對性地進行健康指導[8]。

關注老年慢性病患者的心理健康問題，醫護人員應主動詢問患者的感受，認真傾聽患者訴說其內心想法。根據患者的情緒狀態，線上進行心理疏導。醫護人員能夠與患者家屬進行溝通，詳細說明患者的病情，強調日常保健的注意事項，尋求患者家屬的配合，由患者家屬進行監督和陪護，及時向醫護人員反饋信息。患者及其家屬可以隨時向醫護人員咨詢問題，得到專業的解答與指導。建立微信公眾號、微信群，上傳有關老年慢性病健康管理的圖文、視頻，患者可以利用智能手機進行學習。在微信群中，老年慢性病患者之間可以相互溝通、交流，分享健康管理的經驗[9]。

2.2 病情監測

在醫護人員的指導下，社區老年慢性病患者能夠掌握血糖儀、血壓計的使用方法。應用社區醫生APP，綁定患者的個人信息，連接血糖儀、血壓計。監測血壓、血糖、心率等指標，均可以上傳到互聯網信息平臺，幫助醫護人員快速了解和掌握社區老年慢性病患者的實際情況，便于制定針對性的護理方案。在病情監測的基礎上，還可以通過社區醫生APP的慢病管理模塊，提供在線咨詢、宣教等服務。

2.3 “互聯網+醫養結合”

“互聯網+醫養結合”是具有代表性的網絡模式，逐漸在社區老年慢性病健康管理中得到推廣、應用。社區醫院聯合地方醫院，構建“互聯網+醫養結合”模式，加強了醫院、社區、家庭之間的聯系，以互聯網作為溝通平臺，共同為社區老年慢性病患者提供優質的醫療服務[10]。設置醫院微信掛號、短信掛號平臺，提供遠程會診、網上購藥等服務，為社區老年人就醫創造便利。在“互聯網+醫養結合”模式中，需要吸納更多的優秀人才，優化整合各方資源。社區醫院、地方醫院、社會福利機構以及當地政府緊密合作，共同打造全方位的老年慢性病健康管理服務體系，充分發揮網絡模式的功能和價值，讓更多的社區老年慢性病患者從中獲益[11]。網絡模式下，社區醫院與患者家庭之間能夠緊密溝通和聯系，讓患者持續獲得專業化的護理服務，可以有效提升老年慢性病健康管理水平，長效、持久地控制病情的穩定，維護患者的身心健康

3 慢性病健康管理網絡模式應用的困境及解決辦法

網絡模式在社區老年慢性病健康管理中的應用，能夠為社區老年人提供便捷的醫療服務。然而在網絡模式的推廣、應用過程中，同樣也面臨著諸多困難。網絡模式下的慢性病健康管理，智能手機、平板電腦是必不可少的工具，同時還需要使用微信、QQ以及多種類型醫療服務APP。但是老年人對于互聯網的接觸較少，不了解智能手機、平板電腦等智能工具的使用方法，對于網絡醫療模式的理解存在誤區，接受度往往不高，很難積極、主動地參與，不利于慢性病健康管理工作的開展。與此同時，網絡模式下的慢性病健康管理，還存在著服務范圍小、服務內容少等問題。

在社區范圍內，加大慢性病健康管理網絡模式的宣傳力度，讓老年慢性病患者對于網絡醫療模式有著全面的認識和了解。在專業人員的指導下，幫助老年慢性病患者掌握微信、醫療服務APP的應用方法。護理人員需要積極與患者家屬進行溝通，尋求患者家屬的協助與配合，對于預約掛號、網上咨詢、網上購藥進行指導。進一步增強信息技術的支持，拓展和延伸網絡模式的服務范圍及服務內容。

4 結論

綜上所述，社區老年慢性病患者的健康管理，應該以降低慢性病發生風險和提高老年人生活質量為目標。應用網絡信息技術，加強醫院、社區、家庭之間的溝通與聯系。網絡模式下的社區老年慢性病健康管理，能夠為社區老年人群提供多樣化的健康教育服務，老年人可以從多種途徑了解和認識慢性病。同時可以為患者提供微信掛號、遠程會診、網上購藥等多項服務，使老年人就醫更加方便，可以有效提升疾病的控制效果，改善患者的生活質量。