醫(yī)保管理工作中精細化管理的應用

王松巖

北京市石景山醫(yī)院，北京 100043

為了能夠讓人們享受到更好的服務，并且提升醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，我國在2009年啟動醫(yī)療體制進行改革，當前的醫(yī)療保險雖然已經(jīng)取得一定的效果，但是在管理上依然存在著一些問題。 應用積極完善醫(yī)保，發(fā)揮精細化管理的目的，更好地調(diào)動工作人員積極性，充分發(fā)揮工作人員的團結(jié)協(xié)作精神，讓醫(yī)保能夠更好地發(fā)展，這不僅要從管理制度、審核體系等方面，積極和醫(yī)護人員進行溝通，還需要能夠加大宣傳力度，合理使用5S 技術(shù)等，使醫(yī)保能夠真正發(fā)揮自身的價值，為人們提供幫助，解決當前社會矛盾，幫助社會更好地向前發(fā)展，實現(xiàn)新時代下我國社會的發(fā)展要求。

1 醫(yī)保管理工作中精細化管理應用重要性

1.1 規(guī)范診療行為

精細化管理的目的較為明顯，而且在管理上從質(zhì)量、過程、細節(jié)等多個方面加以深入。 通過這一方法就能夠更好地幫助醫(yī)療工作人員了解自身工作的內(nèi)容和目的，對醫(yī)療工作人員的行為加以規(guī)范，通過合理檢查、治療等方法來減少不合理成本的增加，減少患者在患病時的負擔，讓人們能夠更加滿意，促進醫(yī)保管理工作更加穩(wěn)定的發(fā)展[1]。

1.2 確保醫(yī)保資金安全

通過精細化管理能夠?qū)︶t(yī)保管理工作的整個過程進行分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作人員錯誤行為。 一旦在這其中出現(xiàn)問題，就能夠在第一時間進行解決，通過精細化管理保證醫(yī)保資金的合理使用[2]。與此同時，在精細化管理的支持下，醫(yī)療工作人員能夠更加配合工作，并且更加認真地對參保人員的信息進行核實，能夠保證參保人員信息準確，也就能夠讓醫(yī)保資金更加有效的使用。

2 在醫(yī)保管理工作中應用精細化管理的目的

2.1 調(diào)動工作人員積極性

在精細化管理的基礎上，能夠始終以工作人員為基礎，并不會采取強制措施，而且還會有效激勵工作人員更加認真進行工作[3]。將精細化管理應用于醫(yī)保管理中，能夠改變工作人員的角色，不僅僅是工作的執(zhí)行者，也是工作的審查者，不僅要遵循我國有關(guān)于醫(yī)保管理工作方面的相應政策，還可以基于此提出自己的看法。 通過將精細化管理應用于醫(yī)保管理工作中，能夠讓具有較高責任心的工作人員更好發(fā)揮自身作用。 與此同時，在醫(yī)保管理工作中，還會根據(jù)醫(yī)療工作人員的工作內(nèi)容或取得的成果，來為其制定相應獎勵制度，讓工作人員能夠更加努力工作。

2.2 發(fā)揮團結(jié)協(xié)作精神

在精細化管理的幫助下，醫(yī)療管理工作的工作人員能夠努力工作，同事之間更加協(xié)調(diào)，并且追求高效、高水平的工作質(zhì)量[4]。醫(yī)保管理工作內(nèi)容涉及到多個部門，通過將精細化管理應用于醫(yī)保管理工作中，就能夠讓各個部門能夠更好配合，完成醫(yī)保管理工作，還能夠讓患者滿意。

2.3 實現(xiàn)共同發(fā)展

精細化管理就是基于滿意所開展，是要為人們創(chuàng)造更多價值。對于醫(yī)保管理工作人員，應該以參保人的利益為主，不僅要為其提供滿意服務，還要減少資金投入。精細化管理的提出就能夠很好地實現(xiàn)這一點，在獲取最佳效益的同時，不會出現(xiàn)浪費行為。 將精細化管理應用于醫(yī)保管理工作中，就能夠?qū)崿F(xiàn)參保人、醫(yī)院和醫(yī)保管理部門的共同發(fā)展。

3 醫(yī)保管理工作中精細化管理應用措施

3.1 建立完善醫(yī)保考核制度

應用精細化管理需要積極完善醫(yī)保考核制度，并且根據(jù)具體實際情況來明確醫(yī)保管理工作的重要內(nèi)容，來避免出現(xiàn)不必要的風險[5]。在落實醫(yī)保制度時，要根據(jù)具體實際情況，及時補充或者是更新相關(guān)制度，根據(jù)醫(yī)保的相應要求，制定醫(yī)保考核制度，從服務質(zhì)量、收費管理等方面進行考核。 對于醫(yī)保服務情況加以了解，及時發(fā)現(xiàn)其中所存在的問題，并且要在此基礎上來對相關(guān)負責人進行教育，提出改進方案。針對一些重要問題，要針對性地處理，提高醫(yī)保政策的執(zhí)行能力，讓醫(yī)護人員能夠?qū)ψ约旱男袨樨撠煟瑤椭t(yī)院更加穩(wěn)定的發(fā)展。

3.2 引進智能審核系統(tǒng)

為了能夠滿足當前信息技術(shù)下大數(shù)據(jù)的相應要求，在應用精細化管理構(gòu)成中，應該積極引進先進信息技術(shù)來對醫(yī)保管理工作進行審核[6]。 并根據(jù)各地區(qū)對于醫(yī)保管理方面所提出的規(guī)則來進行核實，將出現(xiàn)的問題及時和相關(guān)部門進行溝通，糾正其中出現(xiàn)的問題。 與此同時，通過對智能審核系統(tǒng)的應用，還能夠?qū)εR床情況有所掌握，達到事前、事中和事后的整個過程控制。如果發(fā)現(xiàn)不符合醫(yī)保政策相應行為時，能夠與醫(yī)護人員進行溝通，讓醫(yī)護人員在指導下及時解決問題。減少醫(yī)保違規(guī)行為的出現(xiàn)，讓醫(yī)保管理能夠更好地實現(xiàn)智能化控制，提升醫(yī)保管理工作質(zhì)量[7]。 此外，為了能夠讓患者享受更多服務，應該按照相關(guān)要求來開展線上醫(yī)療服務模式，改變以往傳統(tǒng)的服務模式，在完善患者服務流程。

3.3 加大宣傳力度

因為醫(yī)保管理工作自身具備專業(yè)性強的特點，而且還會在工作中涉及到很多的內(nèi)容，所以如果工作人員在這其中沒有加以注意，很容易出現(xiàn)問題，影響最終的醫(yī)保管理工作效率。所以，為了能夠推動醫(yī)保管理工作更加穩(wěn)定的開展，并且提升醫(yī)保的執(zhí)行能力，應該開展廣泛宣傳，可以從以下幾點來進行：①每個季度都對工作人員進行培訓，讓工作人員能夠有效地了解關(guān)于醫(yī)保方面的相關(guān)制度。規(guī)范工作人員的行為，相關(guān)部門也需要對醫(yī)保管理工作質(zhì)量進行檢查，保證精細化管理能夠真正落實到實處[8]。 ②邀請醫(yī)保管理方面的專家開設座談會，通過座談解決工作人員的困惑，讓工作人員能夠真正了解醫(yī)保方面的相關(guān)內(nèi)容。與此同時，醫(yī)院也可以在這其中根據(jù)相關(guān)部門所提出的建議來完善醫(yī)保管理制度，更好地提升醫(yī)保管理水平。③對于新員工入職，應該先進行培訓，讓新員工能夠了解醫(yī)保政策，并且為其制定相應考核制度，保證工作人員在正式工作后能夠更加順利，避免出現(xiàn)不必要的問題。④在醫(yī)院設立宣傳欄，或者是通過微信公眾號的方法來及時發(fā)布關(guān)于醫(yī)保管理方面的制度，讓人們能夠?qū)︶t(yī)保內(nèi)容有所了解，這樣人們才能夠更加配合醫(yī)保管理工作的開展。⑤針對訪問的家屬，應該積極回應，并幫助解決相關(guān)問題。如果在這其中遇到一些問題不能夠在第一時間進行解決，應該積極與管理部門進行聯(lián)系，確保患者的問題能夠得到有效解決，維護患者的自身權(quán)益。

3.4 積極和醫(yī)院醫(yī)護人員溝通

如果想要讓醫(yī)保管理工作能夠真正覆蓋全方面，則需要有相關(guān)醫(yī)護人員的配合[9]。 醫(yī)院對醫(yī)保方面的政策和內(nèi)容進行宣傳，并且對醫(yī)院所發(fā)展的具體情況加以分析，讓醫(yī)院醫(yī)護人員能夠更好地了解醫(yī)保制度及內(nèi)容。與此同時，在應用精細化管理過程中，應該定期進行查房，積極和醫(yī)護人員進行交流，對醫(yī)保政策的執(zhí)行情況加以掌握，并且積極收集患者和醫(yī)護人員的建議，并將其進行記錄。 根據(jù)所收集的意見定期對原本的工作內(nèi)容進行修正，及時解決問題。 此外，醫(yī)院還可以為其設置查詢窗口，通過查詢窗口的及時了解患者的費用情況，根據(jù)具體費用來制定醫(yī)保計劃。

3.5 積極打擊騙保行為

為了能夠更好地保證醫(yī)保資金的安全，保證參保人員的合法權(quán)益，應對騙保行為加以重視。 當前，很多地區(qū)都已經(jīng)將騙保行為作為醫(yī)保管理的重要內(nèi)容。 相關(guān)部門應該開展自查工作，并且召開會議，著重講解打擊騙保行為的意義，更好地保證基金安全，提高醫(yī)保政策的執(zhí)行能力。要求相關(guān)科室根據(jù)相關(guān)制度來積極開展診療工作，對醫(yī)生的行為加以規(guī)范。此外，科室的醫(yī)護人員應該在工作過程中能夠更加合理地對治療和用藥進行檢查，并且記錄社保登記時間。 相關(guān)科室要積極提升管理水平，保證登記流程的順利完成。 在記錄中要重點對患者身份和信息的核實，避免出現(xiàn)頂替等行為出現(xiàn)。 此外，要對醫(yī)護人員所提出的問題進行解決，更好地提升醫(yī)護人員的防范意識，讓醫(yī)保管理工作能夠順利完成。

3.6 合理運用5s 技術(shù)

在精細化管理中運用5S 技術(shù)，能夠更好地提升其管理效果。通過應用5S 技術(shù)，能夠為其醫(yī)保管理工作營造一個良好的工作環(huán)境，這也是當前減少醫(yī)保管理成本投入，改善醫(yī)保管理環(huán)境的重要方法。 5S 是能夠讓醫(yī)保管理工作順利運行的關(guān)鍵，能夠讓其相關(guān)工作人員的分工更加明確，每一個人都能夠明確自身的責任。 在醫(yī)保管理中對其流程進行簡化，就能夠減少醫(yī)保管理工作的日常工作內(nèi)容，并且為工作人員順利開展工作提供相應幫助。 5S 技術(shù)的實際內(nèi)容就是指分類、簡化、整改、標準化和自律，這5 個方面內(nèi)容都是能夠規(guī)范醫(yī)保管理工作的重要方法，需要能夠引起醫(yī)保管理工作人員的注意。

3.7 實施三級質(zhì)控

當前，在應用精細化管理過程中應該讓醫(yī)院的所有工作人員都能夠加以配合。根據(jù)具體實際情況，來為其制定三級質(zhì)保管理體系， 對其醫(yī)院的醫(yī)生進行有效管理，并且由經(jīng)驗豐富的護士、醫(yī)療組長等人員來構(gòu)成二級質(zhì)保管理體系[10]。 在落實過程中，要能夠?qū)⑾嚓P(guān)制度應用其中，更好地保證醫(yī)療診斷過程的合理性。 醫(yī)療保險、質(zhì)量管理等部門都應該嚴格按照相關(guān)制度來對醫(yī)療管理工作進行考核，對整個醫(yī)保管理工作流程進行檢查，讓醫(yī)保管理工作能夠更好的實施。

4 結(jié)語

綜上所述，在開展醫(yī)保管理工作時，應用精細化管理，不僅能夠讓醫(yī)護人員對醫(yī)保方面的相關(guān)政策和內(nèi)容有深入了解，而且還能夠讓醫(yī)務人員更加具備責任心，對自己的行為負責，減少在醫(yī)保管理中所存在的問題。與此同時，在精細化管理的基礎上，也能夠更好地提升醫(yī)保管理工作質(zhì)量，讓醫(yī)保的資金更加安全。 雖然在醫(yī)保管理工作中所涉及到的內(nèi)容較為復雜，但是在精細化管理的幫助下，就能夠更好地提升醫(yī)保管理工作水平，讓醫(yī)保管理工作更好地發(fā)揮自身的價值。