西藏特殊環境對護理人員隊伍建設的影響及對策研究

李玉平

西藏自治區人民醫院護理部，西藏拉薩 850000

護理工作在推進健康中國建設、深化醫藥衛生體制改革、改善人民群眾就醫體驗、促進社會和諧穩定等方面發揮著重要作用[1]。 護理人員是推進健康中國建設和提升人民群眾就醫幸福感的重要推動力量，如何建設與健康中國戰略相適應的護理人員隊伍，是當前衛生健康工作必須思考的問題。西藏自治區作為我國邊疆少數民族和經濟社會欠發達地區，因自然環境、基礎建設、科教發展、文化習俗等因素制約，從業護理人員的總量、結構和層次與國內其他省市相比具有較大特殊性。西藏護理人員數量短缺、能力不足、積極性不高致使醫院護理工作繁重，新技術、新業務開展滯后，從而影響了各級醫院護理服務水平的提升和廣大患者就醫感受的改善。研究分析西藏護理人員隊伍建設現狀及其特殊影響因素，提出科學合理的對策措施，對加強人才隊伍建設和提高醫院護理服務能力具有重要意義。

1 西藏護理人員隊伍建設現狀

1.1 護理人員數量短缺

根據西藏自治區2019年衛生健康統計年報數據顯示，2019年全區醫療衛生機構總數為1642 個，床位數為17073 張，每千人口床位數為4.87 張；全區衛生技術人員20662 名，注冊護士5953 名，每千人口注冊護士1.70 名。 這一統計數據結果與《西藏自治區“十三五”時期衛生計生事業發展規劃》 提出的到2020年達到每千人口注冊護士2.2 名的預期性發展指標，以及《全國護理事業發展規劃（2016—2020年）》提出的到2020年達到每千人口注冊護士3.14 名的預期性發展指標相比，差距明顯。

1.2 護理人員結構不合理

西藏護理學會于2019年7月對全區護理人力資源現狀進行了問卷調查，隨機選取了5 家三級醫院、15 家二級醫院和15 家二級以下醫院（鄉鎮衛生院）進行分析，結果顯示：截至2019年7月底，該35 家醫療機構護理人員中，在編人員占64.53%，聘用人員占35.47%，聘用人員比例相對較大。學歷構成以大專和本科學歷人群占據多數，高中及以下學歷人數較少，其中研究生僅占0.37%，高學歷人才極度缺乏。職稱方面以護士和護師為主，主管護師和副主任護師人數較少，無主任護師，職稱結構不合理。 未取得執業資格證人員占總人數的8.34%，護士執業管理急待加強。 專科護士占總人數的4.12%，專科護士數量明顯不足。

1.3 護理人員流失率高

西藏護理人員總體處于供不應求狀態，呈現出招錄困難、流失嚴重和人員短缺的鮮明特點。 護理人員數量不足、質量不高、隊伍不穩定致使臨床護理服務質量難以滿足患者需求，一直是西藏各醫療機構面臨的主要問題。 以西藏某三甲醫院為例，2018—2019年共流失護理人員28 名，流失率達到5.96%。 西藏護理人員流失率高的原因與家庭婚姻、小孩上學、照顧老人、撫養子女和繼續深造等緊密相關，這與西藏所處的氣候環境、交通條件、經濟發展等有必然關系。護理人員流失率高，已成為一個亟待解決的問題[2]。

1.4 護理人員學歷水平低

護理專業高學歷人才缺乏，技術創新能力相對滯后，護理學科發展后勁不足。西藏自治區所屬院校開設高等護理教育較晚且數量不足，全區高校護理研究生培養尚處于空白狀態。教育學歷水平決定著護理人員的科研教育、知識宣教、臨床管理、臨床帶教、臨床護理能力，尤其對確保護理質量與安全、 提高工作效率有著重要影響。楊銀玉等[3]通過對西藏部分二級醫院注冊護士核心能力調查顯示，在包括評判性思維/科研能力、臨床護理、教育/咨詢、領導能力、人際關系、法律/倫理實踐、專業發展7 方面的護士核心能力現狀調查中，受調查的212 名護士核心能力總得分為標準水平的54.21%，其中臨床護理最高，科研能力最低。這可能與護理人員的學歷較低、繼續教育與培訓不足，以及管理機制不健全等有關。

1.5 護理人員管理制度不健全

當前，絕大多數醫院管理者關心的是護理質量與安全，而對護理人才的選拔、培養和使用缺乏自主性和主動性，護理人才培養、考核及使用機制不完善，導致優秀護理人才無法得到識別和認可。護理人員的薪酬體系問題一直沒有得到妥善解決，造成醫療衛生護理領域出現了各種問題[4]。 薪酬分配制度不健全，多勞多得、優績優酬的科學分配原則不能得到真正體現，致使護理人員不公平感和抱怨情緒的產生，進而出現工作熱情和主觀能動性缺失。各大醫院聘用護理人員占比逐年增加，但聘用護理人員沒有編制，福利待遇相對于在編人員較低，理想狀態在現實中無法滿足，導致護理人員整體隊伍的不穩定，增加了醫院人才培養成本和專業隊伍建設的難度。

2 西藏特殊環境對護理人員隊伍建設的影響

2.1 環境因素的影響

西藏是高海拔地區，各類人才的工作生活必然受到高寒缺氧、氣候干燥、紫外線強等這一特定高原環境的影響。因自然環境的影響有相當一部分在藏工作人員希望調離或調整其高海拔工作崗位[5]。醫學研究表明，海拔3000 m 是急性高原反應的臨界值，4500 m 以上則幾乎是生命禁區。 西藏平均海拔4000 m 以上，空氣含氧量比海平面少35%～40%，長期處于缺氧環境會對人體各系統、器官、組織造成損害，甚至危及生命。 在這樣的自然條件下，吸引人才、留住人才的環境很難構筑。西藏轄區面積達122.8 萬平方公里，平均約每1.66 萬平方公里1 個縣（區）、每17 萬平方公里1 個地市[6]。 地廣人稀，居住分散，導致醫療機構轄區面積過大，護理人力資源分散和成本增高，繼而也對繼續教育、學術交流、生活出行等帶來諸多不便。

2.2 經濟因素的影響

根據西藏自治區政府工作報告，2019年西藏自治區生產總值約為1697 億元，同年鄰近4 省（區）約為：新疆13597 億元、青海2965 億元、四川46615 億元和云南23223 億元，分別為西藏的1.7～27.5 倍。與此同時，西藏經濟社會發展不平衡， 具有相對區位優勢的拉薩、山南與阿里、昌都等地發展差距較大。 經濟社會發展水平決定人才吸引能力，西藏地區經濟社會發展狀況總體落后于國內其他省市，且區內不同地市差異較大，必然導致人才數量短缺、分布不均的局面。黃天雯等[7]對西藏地區部分縣級醫療機構護士工作體驗的研究結果顯示：“基礎醫療條件差、 醫療設備簡陋影響了護理水平的提升，訪談護士表現出無能為力感。 ”

2.3 文化因素的影響

據最新人口普查數據顯示，西藏自治區常住人口中藏族人口為271.64 萬，占總人口的90.48%；漢族人口為24.53 萬，僅占總人口的8.17%。 藏族的語言文字、飲食習慣、民族禁忌、民族禮儀、喪葬習俗等文化習俗與漢族具有明顯區別，這些與醫療服務息息相關的因素對提升護理服務體驗起著重要作用。白姆等[8]研究認為，在西藏地區臨床護理工作中，非藏族護理人員與藏族患者存在溝通、飲食習慣、文化與禮儀、傳統習俗等方面跨文化競爭與對抗。這一現狀對非藏族護理人員有效開展工作和提高藏族患者滿意度產生重要影響，增加了部分護理人員的工作壓力。

3 加強西藏護理人員隊伍建設的對策

3.1 增加注冊護士總量，滿足臨床工作需求

按照西藏自治區“十三五”時期衛生計生事業發展規劃要求，到2020年要基本實現“三不出”和“兩降一升”的目標，每千人口注冊護士數預期性目標由2015年的0.98 提升至2020年的2.2。 要達到上述目標，目前西藏自治區醫療衛生機構護理人員數量則遠遠無法滿足。因而需根據“健康中國”建設、深化醫藥衛生體制改革和增進人民群眾健康福祉的迫切需求，采取有效措施持續增加護理人員數量，特別是基層醫療機構護理人員配置比例。 按照醫療機構功能定位、服務半徑、床位規模、臨床工作量等科學合理配置護理人力資源，以滿足臨床工作需要。

3.1.1 建立符合西藏實際的人才引進制度 建立完善護理人才招錄綠色通道和管理機制，并重點向自然條件艱苦、經濟發展落后的地區和縣鄉傾斜，著力解決面向基層引進護理人員住房、交通、探親等后顧之憂。制定護理人才專項招錄計劃，結合護理專業實際和西藏臨床工作需求，大力引進留得住、用得上的優秀護理人才。全區各級組織部、衛健委、人社局和相關醫療機構，在制定招錄和引進計劃時，要統籌考慮各級醫療衛生機構的用人需求，在制定招錄計劃時充分考慮護理行業所面臨的流失率高、需求量大、專業性強等特點，力求達到保質保量。

3.1.2 建立符合西藏醫療行業特點的用人制度 努力營造有利于護理人員成長和發展的良好環境，健全人事薪酬制度，增加并及時發放夜班費、保健費、體檢費等與護理行業密切相關的福利補貼，以取消藥品、耗材加成為契機，適當增加傷口造口、血液凈化、PICC 維護等技術性和吸痰、注射、導尿等常規性護理服務在醫療消費中的比例，著力體現護理人員技術勞務價值。 政府部門和醫院管理人員要關心、關愛護理人員，制定相關服務措施，努力提供舒適、賞心悅目的工作環境，讓護理人員感受到自己被關愛、被重視，將其產生的心理負能量降低至最低點，不斷提升職業榮譽感、獲得感和幸福感，壯大和穩定護理人員隊伍。

3.2 建立護士培訓機制，提升專業素質能力

如何快速培養能適應現代醫療護理要求的高素質護理人員已經成為醫院能否持續發展的重要保障[9]。《全國護理事業發展規劃（2016—2020年）》明確提出，要穩步建立以需求為導向和以崗位勝任力為核心的護理人員培訓制度，著重加強護理管理人員、新入職護士、專科護士、社區護士、助產士等群體的培訓力度，切實提高其專業素質和服務能力。 西藏護理人員培訓機制尚不健全，護理人員繼續教育意識不強，護理繼續教育師資、教學平臺缺乏。要立足西藏自然條件艱苦、經濟發展落后的實際，明確護理發展目標，借助遠程教育平臺和醫療援藏歷史機遇，充分發揮各方優勢與作用，建立健全醫院護理培訓機制，切實提高護理人員服務能力。

3.2.1 加強組織領導，制定目標任務 要按照國家相關要求、就醫群眾需求和當地工作實際，明確護理發展目標，科學設定和劃分各主體責任，由國家衛生健康委制定培訓大綱、培訓要求，自治區衛生健康委和西藏護理學會指導協調，各大醫院及地市、縣區衛生健康委負責護理人員具體培訓工作。制定以需求為導向的護理人員培訓制度，針對不同人群、不同崗位、不同專科制定與其工作內容、接受能力相符的培訓方案，優化課程設置，創新培訓方式，注重培訓效果。 將參加繼續教育及考核評價結果與職稱評聘、職務晉升和評先選優掛鉤，切實提高護理人員參加繼續教育的積極性、主動性，發揮好繼續教育在提升護理人員理論技術水平和改善患者就醫體驗中的作用。

3.2.2 整合教育資源，發揮援藏各方作用 要努力發揮好西藏自治區護理質控中心、西藏自治區專科護士培訓基地的重要作用，加強自治區科技廳、衛生健康委和中華護理學會等對兩個平臺的政策支持力度，積極協調西藏大學醫學院、西藏民族大學醫學部等區內高校教師和醫療人才“組團式”援藏專家作為帶教師資，強化兩個平臺的政策、師資保障，穩步提升護理專業培訓、護理人才培養的能力水平。發揮援藏各方作用，充分調研，找出薄弱環節，全方位設計護士培訓方案，盡早構建邊遠地區護士核心能力培訓效果評估方法。注重科學、有序地開展護理培訓工作，重點加強低年資、有培養潛力和編制外護理人員的培訓教育，盡快提高其核心能力。 加強與醫療援藏對口單位的合作力度，進一步拓寬赴內地醫院進修學習、學術交流和集中培訓的渠道，積極為進修學習人員交通、住宿等提供有力保障。

3.2.3 有效應用信息化技術實現遠程教育 密切結合西藏醫療機構分散、交通不便的實際，有效利用遠程教育平臺。借助“互聯網+護理服務”的優質資源，采用遠程視頻教學培訓方式，實現區內、外各醫院之間護理工作資源共享。 遠程課程設計要短小、精煉，形式活潑，力求現場解決學員疑問和護理問題，提高學習興趣，減少護理人員學習耗能。積極發揮微信群在護理繼續教育中的作用，通過此平臺及時交流信息，分享經驗，開展小組討論、案例分析等活動，同步掌握護理新技術、新業務。

3.3 健全護士管理制度，提升薪酬待遇水平

為解決護理人員數量短缺、結構不合理、積極性不高等制約醫院發展的瓶頸問題，各級管理部門和醫院要精心謀劃，創新管理模式，創建適合西藏區情的現代醫院護理管理制度，激發護理人才干事創業熱情。 根據護理人才的特長優勢、能力素質，進行分層次、分類別培養，并根據考核評價情況安排到不同崗位進行鍛煉，促進護理人員成長。 研究顯示，在實施人才分層管理后，2年時間內護理人員工作滿意度由64.91%提高至80.10%、離職率由10.30%下降至3.99%[10]。充分考慮人力資本投資時間長、責任大風險高、學科專業性強等護理職業特點，建立體現護理服務價值、適應勝任力要求、調動護理人員積極性的薪酬分配管理制度。