醫院放射衛生工作規范化管理體系建設

霍宏蕾 向海平 范作鵬 龐榮 肖默 張強 胡中杰

放射衛生管理涉及的法律、法規及行業標準眾多，管理涉及人員、設備、場所等，涉及面廣、管理難度大[1]。衛生行政管理及環境保護執法部門監管力度逐年加大，對醫院放射管理者要求隨之增加[2-3]。近年在醫院放射衛生管理中頻頻出現管理意識缺乏、管理手段匱乏、設備臺賬混亂、人員培訓流于形式、放射健康體檢結果無人過問等問題，使得放射衛生管理難度日益加大。為了更好地開展醫院放射衛生管理工作，保障放射工作人員及公眾的健康權益，在現有的條件下建立一套放射衛生規范化管理體系迫在眉睫。文章將從放射衛生管理常見問題、設定管理目標、放射規范化管理體系的建設等方面進行闡述，旨在分享放射衛生管理經驗，對醫療機構提高現有放射衛生科學管理水平提供借鑒。

1 醫院放射衛生管理中的常見問題

1.1 缺乏放射衛生管理意識

在放射衛生管理實際工作中，對放射管理工作的重要性認識不足[4]，對相關法律法規不夠熟悉，對放射危害的認識不準確，放射管理資金投入不足，管理強度和力度不夠，人員及設備的放射防護及管理落實不到位；忽視了制度的實踐性和成效性，影響現代醫院管理制度的建立健全[5]。

1.2 缺乏有效的管理手段

一項針對黑龍江省123所醫療機構共455名放射工作人員的調查發現，有64.9%的放射工作人員不能按時獲得個人體檢信息，職業健康檔案建檔率不足62.0%，66.6%的健康檔案保存年限不足5年[6]。放射管理工作流于形式，只管培訓，不顧效果；放射健康體檢結果無人過問，體檢不合格人員仍繼續從事放射工作，崗前和離崗體檢未按要求執行；放射人員管理混亂等。醫院對放射健康檔案管理工作重視不足，發生檔案丟失、殘缺等現象[6]。

1.3 放射設備臺賬混亂

放射設備應在《放射診療許可證》上登記，在《輻射安全許可證》上進行登記。部分醫療機構放射設備管理混亂，新增、暫停或報廢的設備未及時履行相應變更手續，造成賬物不符。

2 設定放射管理目標

2.1 人員管理目標

對放射工作人員實行統一規范化管理，準入及退出需經管理部門認可，全部配備個人劑量監測計，監測周期≤90 d。按要求完成放射職業健康體檢，每人體檢周期不超過2年；按要求取得《放射工作人員證》，每2年復訓一次；按要求取得《輻射安全知識培訓》，證書取得周期不超過4年。體檢不合格、未按要求參加體檢、未按要求參加衛生或環保部門規定的培訓等情況下，不得繼續從事放射相關工作。

2.2 設備管理目標

《放射診療許可證》及《輻射安全許可證》實現賬物相符。每年對設備及所在場所進行監測，并取得檢測合格報告；定期對相關設備進行穩定性檢測，并取得檢測合格報告。做到“不登證不使用”“不合格不使用”。

3 放射規范化管理體系建立

3.1 放射安全管理制度

為切實做好醫院放射安全管理工作，成立放射安全領導小組，院長為第一責任人，主管醫療的副院長擔任組長，醫務處長和/或主責人員擔任副組長，輻射安全管理辦公室設在醫務處，制定各成員的職責，做到分工明確、職責分明。建立健全放射安全管理制度，包括不同類別射線裝置操作規程、放射安全領導小組極其職責、輻射防護和安全保衛制度、射線裝置檢修維護制度、射線裝置臺賬管理制度、輻射安全培訓制度、輻射監測方案、輻射事故應急預案等內容。隨放射相關法律法規的要求及醫院人員調整不斷對制度進行修訂，按要求定期組織放射安全事故應急演練，根據演練中存在的問題積極整改。

3.2 院科兩級放射管理體系

放射安全領導小組對院長負責，負責制定和修訂管理制度，落實督導制度的執行。醫務處作為領導小組辦公室，直接對領導小組負責，負責放射安全日常管理工作。組建臨床醫技科室放射工作管理員隊伍，每個科室設立一名放射工作管理員，負責日常放射管理工作，包括個人劑量監測計的收發、管理文件及通知的下發及執行、科室培訓及演練的組織安排、科室人員體檢安排等。管理員隊伍重點發揮上傳下達的作用，是醫院放射安全領導小組與放射工作人員之間的重要紐帶。

3.3 放射相關預算管理

根據醫院財務預算管理制度，對放射相關支出進行規劃管理。放射相關預算包括：放射工作人員職業健康體檢、個人劑量監測、放射防護知識培訓、輻射安全知識培訓、設備環境影響評價、設備及場所檢測、放射防護監測儀等相關支出。每年由醫務處進行預算申報，有計劃地完成各項預算的支出。

3.4 放射工作人員準入與退出

根據2007年實施的中華人民共和國衛生部令第55號《放射工作人員職業健康管理辦法》的規定，明確放射工作人員定義，放射工作人員是指在放射工作單位從事放射職業活動中受到電離輻射照射的人員。隨著醫療技術水平的提高，放射工作人員需要做好管理工作，有利于順利開展放射診療技術，同時也對維護自身安全具有重要意義[7]。根據醫院放射人員情況建立《放射工作人員信息庫》，將人員的基本信息、科室、專業、工作年限、體檢情況、個人劑量監測數據、放射衛生培訓時間、輻射安全知識培訓時間、《放射工作人員證》辦理時間等錄入信息庫，并實時更新。由醫務處專人負責規范錄入及管理。各科室放射工作人員相對固定，如增加人員需報備醫務處，由醫務處按要求組織職業健康上崗前體檢、放射防護知識培訓及輻射安全知識培訓、配備個人劑量監測計，全部完成后方可上崗。體檢不合格、未按要求參加或完成體檢、未按要求參加衛生或環保部門規定的培訓等人員，不得繼續從事放射相關工作，由醫務處下發《脫離射線相關工作的通知》，科主任簽收存檔，并將落實結果報醫務處存檔。醫務處對科室落實情況進行抽查，督導整改。對于落實不到位的科室及個人進行處罰。

3.5 放射工作人員健康管理

隨著醫療衛生技術的進步，越來越多的放射診療技術被應用于臨床，過量照射和放射事故造成的醫療隱患已經成為了臨床關注的重點問題[8]。近年來，我國每年診斷約20例職業性放射性疾病，其中診斷最多的為放射性腫瘤、外照射慢性放射病和放射性白內障[9]。為了更好地實現放射工作人員健康管理，應建立放射工作人員健康檔案[10]，并永久保存，醫院應主動告知體檢結果，并允許放射工作人員查閱及復印本人的健康檔案。在放射工作人員信息表中統一標注最近一次職業健康體檢的時間，由醫務處設專人管理，集中組織人員體檢，確保時限不超過2年。對于新入職放射工作人員及時安排崗前體檢，對于調離和退休人員及時安排離崗體檢。對于漏檢項目或體檢不合格人員，3個月內完成復檢或補檢。對于復檢不合格人員，醫務處統一下達通知，責令脫離放射工作，并監督落實。

3.6 個人劑量監測管理

醫務處按季度集中進行個人劑量監測計的監測及發放。由科室放射管理員統一收取本科室劑量計，收齊后交醫務處換取新劑量計，并下發科室人員。每季度領取上一季度監測報告，對于季度個人劑量達到0.5 mSv的人員立即開展調查，填寫調查整改表，科室主任簽字，由醫務處交放射安全領導小組組長簽批。根據劑量約束值（介入醫師5 mSv/年，放射醫師2 mSv/年），對于年劑量超標人員，立即安排體檢，并調離工作崗位。個人監測劑量錄入放射工作人員信息庫，監測報告原件掃描存檔，紙質版永久保存。年度體檢報告按環保部門要求錄入系統。

3.7 院科兩級培訓

放射工作人員需按要求取得《放射工作人員證》，每2年復訓一次。按要求取得《輻射安全知識培訓證》，證書取得周期不超過4年。同時具備兩證方能上崗。醫院每年組織一次院級放射安全防護知識培訓，科室內部自行組織相關知識培訓。反復強化、更新放射防護知識，并進行相應的考核，考核不合格人員調離工作崗位。加強工作人員培訓和個人健康管理及劑量監測，做到“預防為主、防治結合”，確保輻射安全，減小危害[11]。

3.8 放射設備管理

為了進一步規范管理，衛生行政管理部門逐漸加強了放射相關執法力度，以保障放射工作人員、患者和公眾的健康權益。無錫市某醫療機構因違反放射工作場所“三同時”管理規定，衛生監督部門根據法律法規對其作出了警告、經濟處罰及限期整改的處理[12-13]。如何規范放射設備管理，是醫療機構應該深思的問題。醫學工程部門應建立放射設備臺賬，對設備的型號、生產廠商、出廠日期、安裝日期、設備編號、設備相關參數、所在場所、監測日期及狀態等信息進行登記，并實時更新。放射相關設備在購置前由采購部門及醫學工程部門與放射安全領導小組溝通，進行可行性論證。購買后由放射安全領導小組組織進行設備檢測及場所安全檢測，并進行環境影響評價，履行放射衛生審查、竣工驗收等手續，最終進行《放射診療許可證》及《輻射安全許可證》登記后方可使用。設備的新增、暫停、報廢等均應及時報告放射安全領導小組，履行相應變更手續。定期完成《放射診療許可證》的校驗和《輻射安全許可證》的申領工作。

3.9 考核管理

為了鞏固管理措施及效果，提高科室重視程度，由放射安全領導小組制定考核管理辦法，將放射相關管理工作納入科室績效考核及科主任目標責任管理中，納入年終考核。

4 小結

伴隨醫療放射診斷與治療技術的不斷發展，放射衛生管理在醫院管理中扮演著越來越重要的角色。規范化管理放射相關人員、設備及場所，建立健全醫院放射衛生工作規范化管理體系，可以有效地提高醫院放射衛生管理水平，更好地保障放射工作人員職業健康及公眾權益。