我國醫療質量管理評價指標研究進展

■ 張星霞 劉雨薇 王 娜 賀育華 李 卡

狹義的醫療質量主要指醫療服務的及時性、有效性和安全性；廣義的醫療質量不僅涵蓋診療質量，還強調病人滿意度、醫療服務效率、醫療經濟效益以及醫療的連續性和系統性[1]。醫療質量評價是運用現代醫院管理技術、方法和手段，有組織、有計劃地對醫院各種醫療活動績效在一定時限內進行測量、檢查和分析，判斷被評價對象是否符合事先規定的標準或要求的過程[2]。它是醫院管理的重要環節，有助于醫療機構了解醫療質量現狀、存在的問題并對其進行改進，而科學合理的評價指標是醫療質量評價的關鍵[3]。因此，筆者通過文獻分析，綜述我國醫療質量評價指標的研究進展，為我國醫療質量評價指標體系的構建等研究提供參考。

1 方法

使用“醫療質量”“醫院質量”“質量評價”“評價指標”等關鍵詞通過中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方、維普數據庫檢索與醫療質量評價相關的中文文獻，使用“medical quality”“hospital quality”“evaluation indicator”“indicators”在Pubmed、Embase數據庫檢索相關的英文文獻；同時，檢索國家衛生健康委員會、WHO等官方網站發布的關于醫療質量評價指標的各種政策文件進行文獻綜述。

2 我國醫療質量評價指標現狀

2.1 我國醫療質量評價政策發展歷程

20世紀50年代，我國曾借鑒國外經驗，建立了一套醫院統計報表制度，主要對醫療治療效果和工作效率等方面的指標進行基本的統計分析[4]；1963年《軍隊醫院管理》[5]的出版標志著我國對醫院管理評價指標做出較系統的論述，評價指標以工作質量和工作效率為主；20世紀70年代，經濟指標進入醫療質量評價系統，成為衡量醫院醫療質量的重要標準之一[6]。1991年，我國召開全國醫院統計指標體系研討會，確定了醫療評價指標體系的基本框架，各級醫療主管部門結合自身情況制定了多套醫療質量評價指標體系[4]；1994年，衛生部出臺了《醫療機構評審辦法》，其對三級綜合醫院的評價指標體系包括6個一級指標、34個二級指標和193個三級指標[7]。2005年衛生部組織制定并頒發了《醫院管理評價指南（試行版）》[8]，明確規定了各級各類醫院管理的考核內容和評價指標，并在其基礎上進一步頒發了《醫院管理評價指南（2008年版）》[9]。自2009年起，國家衛生行政部門開始采用單病種過程質量指標來管理控制工作，先后發布了3批11個病種111項質量控制指標；2020年7月，國家衛生健康委進一步擴大單病種質量控制范圍，將病種數量擴展至51個，將單病種質量控制作為醫院醫療質量管理的重要工具[10]。2011年，我國衛生部發布了中國醫療質量評價指標體系（Chinese Medical Care Quality Indicator System，CHQIS）和《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標》[11-12]；20世紀80年代末，北京實行按疾病診斷相關分組（DRG）付費模式試點，2013年起北京市醫保中心將DRGs引入住院指標測算，2017年6月國家衛生計生委在廣東省深圳市召開DRG收付費改革試點啟動會，以控制醫藥費用的不合理上漲，有利于建立現代醫療質量管理制度[13]。2020年國家衛生健康委發布《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2020版）》[14]，形成了當前我國醫療質量管理的重要工具。綜上所述，我國目前醫療質量評價指標呈現出多種、多類指標共存的多元化指標體系的組合。

2.2 我國醫療質量評價常用指標

2.2.1 一級指標。在國家政策層面，2011年衛生部發布的CHQIS包括住院死亡、非計劃重返、不良事件3大類別共11項一級指標[11]；《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標》主要包括住院死亡類指標、重返類指標、醫院感染類指標、手術并發癥類指標、患者安全類指標、醫療機構合理用藥指標、醫院運行管理類，共計7類一級指標[12]。《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2020版）》包括醫療質量、運營效率、持續發展及滿意度4個一級指標[14]。

國內學者也開展了較多醫療質量評價指標體系相關研究。如方鵬騫等[15]采用文獻分析法、專題小組討論法和德爾菲等方法構建了包括基礎資源、醫療質量安全與綜合管理能力、輻射力、凝聚力、創新力、發展潛力共6個一級指標的國家綜合性醫療中心評價指標框架；董怡紅等[16]依據相關法律法規等對上海市二級以上醫院醫療質量指標進行篩選并驗證，形成了4大類、共100項指標，包括基礎質量、重點科室、重點項目、重點環節。王璐等[17]針對縣級公立醫院綜合能力評價，構建了包括醫療資源、醫療服務、醫院管理、科教與創新、公益性、滿意度6項一級指標的評價指標體系；勞滟云等[18]以某三甲醫院為研究單位，提出根據制度落實、服務能力、臨床科研、人才培養、臨床教學、安全醫療、社會影響7大模塊來評價醫院綜合質量。

2.2.2 二/三級指標。我國醫療質量評價的二/三級指標體系種類繁多，部分學者量化分析了我國使用頻率最高的二/三級指標。許星瑩等[19]采用系統評價研究方法，檢索我國各數據庫及官方網站共納入140篇文獻，遴選出我國醫院使用頻率最高前10位醫療質量評價指標，依次為平均住院日、病床使用率、病死率、危重病人搶救成功率等。徐莉等[20]評價了我國綜合性醫院醫療質量評價指標的使用情況，共納入119篇文獻采用的166項評價指標，其中引用次數大于20次的指標包括平均住院日、病床使用率、病死率、危重病人搶救成功率、出入院診斷符合率、治愈好轉率、病床周轉次數等。然而最近幾年臨床常用醫療質量評價指標的使用情況未見文獻報道，上述指標中部分指標已被淘汰，如三日確診率、病床使用率等。

3 我國醫療質量評價指標不足

3.1 缺乏權威機構發布的針對不同醫療機構的指標體系

我國醫療機構類別繁多、等級復雜，如綜合性醫療機構、專科性醫療機構和社區醫療保健機構等。不同等級、不同類型的醫療機構承擔的主要職責有很大差異，而目前衛生行政部門發布的醫療質量評價指標體系尚不能完全覆蓋各級各類醫療機構的質量評價需求，采用同樣的質量管理指標體系進行質量評價或導致結果偏差，難以準確評價各自特有的部分。宋亞如等[21]認為，不同等級醫療機構在評審時多依據《三級綜合醫院評審標準》，未針對不同類別（專科、綜合）醫院區分指標的種類和比重，會導致評價結果的偏差。CHQIS具有普適性，可適用于各級各類醫院，但各醫療機構均采用相同指標，難以體現出專科特色，且其指標僅包括醫療質量結果評價維度，無法全面考察各級醫院醫療質量[22]。盡管近年來我國醫療質量評價指標相關研究逐漸增加，但主要局限于針對某個醫院或者某個科室構建指標評價體系，缺乏由國家層面或國家級權威學術團體發布針對各級各類醫院區分評價側重點的統一、通用的醫療質量評價指標體系，難以對同類型、同級別的醫院進行醫療質量橫向比較。

3.2 以終末質量評價指標為主，結構和過程評價指標重視不足

1996年，Avedis Donabedian提出將結構-過程-結果（SPO）三層級理論模型用于評價醫療質量[23]，SPO分別對應醫療結構質量、環節質量和終末質量，已經成為醫療質量與安全管理及評價的公認模式，并廣泛應用[24-25]。醫療質量三級結構密切聯系、相互制約并相互影響，雖然早在2009年國家提出單病種的過程質量管理，然而目前我國大部分醫院對醫療質量評價仍以終末質量評價指標為主[26-28]，如死亡率、治愈率等結果指標，結構質量和過程質量指標未受到重視。辛有清等[26]采用系統評價方法調查我國綜合醫院醫療質量關鍵評價指標的研究現狀，按照總使用頻次≥2次、使用頻率≥50%的標準遴選關鍵指標，歸納出病床使用率、出院者平均住院日、危重病人搶救成功率等13項醫療質量關鍵評價指標，均為終末質量評價指標。許星瑩等[19]按總引用頻次≥20次的標準提取常用指標，發現前15項高頻指標中93.3%均為終未質量指標，過程質量指標僅占6.7%，結構質量指標為0%。徐莉等[20]研究也得到類似的結果。以上研究表明我國綜合醫院醫療質量評價仍然以事后評價為主，實時評價較少，難以發現醫療服務體系結構和實施過程中的薄弱環節[29]。

3.3 部分指標缺乏科學性、客觀性、直接性和規范性

我國傳統醫療質量評價指標多基于經驗主義，其科學性、客觀性、直接性及規范性尚待商榷。一項系統綜述提出，大多數醫療質量評價指標來自政府機構、科技報告、衛生專業協會等灰色文獻，而發表在科學期刊上的文獻則以構建特定的指標體系為主，很少有研究對指標本身的合理性和信效度進行評價[30]。其次，部分評價指標需要醫師通過主觀判斷填寫，如甲級病案率、門診處方合格率、基礎護理合格率等，由于理解、動機、激勵等因素，這些指標缺乏客觀性，難以準確反映被評價醫院的醫療服務質量[31]。治愈率、好轉率等指標缺乏客觀的評定標準，不同醫院對治愈、好轉的界定不同，由此算得的結果缺乏可比性。再次，我國用于評價醫療質量的指標多為間接指標，如平均住院日、病床使用率等，這些指標同時受醫療質量、醫療服務效率、財務狀況等多方面因素影響，甚至可以人為操縱，難以準確、客觀地反映醫療質量[32]。如研究表明住院時間更多取決于患者的基線特征，而并非醫療質量水平的高低[33]；部分醫院規定住院不能超過30天，超過30天則需要辦理出院手續后再辦理入院，從而控制平均住院日[34]，因此單純以住院時間為評價指標難以反映患者住院時間的真實情況。此外，還存在同一指標多個名稱的情況，難以進行醫院間橫向比較。然而，現有研究多基于文獻的二次分析或政策解讀，難以反映臨床的實際情況，有些指標已經被淘汰，文獻中卻顯示為高頻使用指標，因此如何真實準確地反映臨床使用的實際評價指標至關重要。

4 對我國醫療質量評價指標建議

4.1 建立一套針對不同醫療機構的醫療質量評價指標體系

參考WHO發布的醫院質量改進績效評估工具（PATH）[35]、經濟合作與發展組織（OECD）發布的醫療質量指標項目（HCQI）[36]，以及美國、澳大利亞等國家發布的國際醫療質量指標體系（IQIP）[37]、臨床服務質量指標項目（CIP）[38]等，以上評價指標體系適用于多種類型的醫療機構。如HCQI涵蓋初級衛生保健機構、急診醫療機構、精神健康治療機構等[36]；IQIP針對急癥性醫療機構（如綜合醫院）,長期性醫療機構（如療養院、護理中心）,精神性醫療機構（如精神病院）和社區醫療保健機構（如社區醫療中心） 等不同性質的醫療機構采用了不同的質量評價指標體系[37]。在未來研究中，我國可依托權威學術團體或政府機構，建立一套能夠全面評估各級各類醫療機構醫療質量的指標體系。

4.2 建立基于SPO三層級理論模型的多維度評價指標體系

醫療質量的三級結構密切聯系、相互制約并相互影響。與結果指標相比，結構指標更容易測量，如醫院規模、床位數、配置人員數等；過程指標更具操作性且適用于所有機構[39]，照護者可以通過更好地管理過程指標從而提高治療質量，因此過程測量可能需要優先于結果測量[40]。然而有學者認為過程到結果并非是從一步到另一步的單一線性關系[41]，患者自身特點、選擇和決策等因素與結果指標密切相關[39]，在選擇過程指標時，應注重其與患者結局的相關性。建議未來研究在構建醫療質量評價指標體系時，綜合考慮結構、過程、結果三個維度，以結果為導向，注重過程指標，構建更加全面的評價指標體系[39,42]。

4.3 注重評價指標的科學性、客觀性、直接性和規范性

針對我國傳統評價指標的局限性，首先應剔除不敏感的質量指標，篩選出能直接反映醫療服務結果和患者利益的重要指標。其次應該充分考慮指標的客觀性，規范各指標的名稱，細化某些評價指標，使不同醫院之間有可比性。國家衛生健康委近期發布的《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2020版）》對各指標的計算方法及標準做出了明確規定，去除了住院時間等間接指標及主觀性強的指標，能夠更加客觀、準確地反映三級公立醫院的醫療質量水平，也有利于各醫院間的橫向比較[14]。另外，我國研究者大多采用文獻回顧、經驗總結及專家咨詢法進行某醫療單位醫療質量指標的構建，信效度檢驗不足，實證研究相對較少，因此在構建評價指標的過程中，應注重指標的信效度及使用性和可及性，完善和使用配套的、口徑一致的、互相銜接的統計指標體系，真正落實到醫療質量管理中，達到不斷提高和改進醫療質量的目的。