HSM理論下中醫(yī)臨床博士后臨床能力培養(yǎng)路徑探索研究

■ 李美坤 丘惠燕 郭文海 吳海琪

臨床醫(yī)學(xué)博士后研究人員的培養(yǎng)事關(guān)人民群眾生命健康。在新冠肺炎疫情防控背景下，為積極響應(yīng)國家有關(guān)加大醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的科研和技術(shù)創(chuàng)新的重要指示，全國博士后管委會辦公室于2020年3月出臺了《關(guān)于做好臨床醫(yī)學(xué)博士后研究人員培養(yǎng)工作的通知》，對臨床醫(yī)學(xué)博士后的培養(yǎng)目標(biāo)、招收數(shù)量、單位主體作用及支持工作等作出了明確要求[1]，打開了拔尖創(chuàng)新人才培養(yǎng)的科學(xué)定位局面。突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，著力解決臨床關(guān)鍵問題是高水平中醫(yī)人才的核心理念。因此，臨床能力的培養(yǎng)成為提高中醫(yī)臨床博士后培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵，這就需要通過分析中醫(yī)臨床博士后的特質(zhì)及對其臨床能力所需具備的要素展開研究，為此構(gòu)建科學(xué)可行的培養(yǎng)路徑，加速拔尖創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)的進程。

1 中醫(yī)臨床博士后特質(zhì)分析

中醫(yī)臨床博士后制度是利用博士后科研流動站平臺，將中醫(yī)藥傳承與博士后工作有機結(jié)合，是高水平中醫(yī)院培養(yǎng)復(fù)合型中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)拔尖人才的重要模式。因此，中醫(yī)臨床博士后必須具備以下特質(zhì)：（1）熟練掌握中醫(yī)藥學(xué)專業(yè)知識；（2）精通中醫(yī)臨床醫(yī)療技能；（3）具備創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力，有突出的臨床研究能力；（4）有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和道德品質(zhì)。目前，博士后研究人員主要為新近獲得博士學(xué)位的青年學(xué)者，一般具有良好的科研思維，在學(xué)術(shù)研究上有一定的經(jīng)驗積累[2]，但大多偏向基礎(chǔ)研究，而臨床博士后應(yīng)側(cè)重于培養(yǎng)其臨床研究能力，通過臨床實踐，在繼承傳統(tǒng)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上不斷進行科學(xué)研究和創(chuàng)新。除此以外，博士后在接受高等醫(yī)學(xué)教育期間，普遍存在“重科研、輕臨床”的現(xiàn)象，缺少臨床技能實踐經(jīng)驗，臨床能力較為薄弱。然而，臨床能力作為中醫(yī)人才的立身之本，在中醫(yī)臨床博士后的培養(yǎng)上更應(yīng)注重提高中醫(yī)臨床思辨能力及臨床診治水平。因此，中醫(yī)臨床博士后培養(yǎng)工作是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不僅包含培養(yǎng)模式、管理體系、師資平臺，而且必須遵循中醫(yī)人才發(fā)展規(guī)律，將這些培養(yǎng)要素進行系統(tǒng)性的整合，從而構(gòu)建一個具有結(jié)構(gòu)和功能的培養(yǎng)路徑模式。本研究通過借鑒霍爾三維結(jié)構(gòu)（hard system methodology，HSM）理論，研究中醫(yī)臨床博士后臨床能力培養(yǎng)的三維模式，以提高博士后臨床實踐能力和臨床研究能力為核心，尋求提升培養(yǎng)質(zhì)量的系統(tǒng)化路徑。

2 HSM理論概述

HSM分析方法是將系統(tǒng)工程整個活動過程分為時間維、要素維和知識維所組成的三維空間結(jié)構(gòu)。三維結(jié)構(gòu)體系形象地描述了系統(tǒng)工程研究的框架，對其中任一階段和每一個步驟又可進一步展開，形成了分層次的樹狀體系，為研究復(fù)雜系統(tǒng)問題提供指導(dǎo)[3]。

3 基于HSM理論的中醫(yī)臨床博士后臨床能力培養(yǎng)路徑

本研究運用HSM方法論構(gòu)建中醫(yī)臨床博士后臨床能力培養(yǎng)路徑，并對其進行系統(tǒng)分析，構(gòu)建框架如圖1所示。

圖1 中醫(yī)臨床博士后臨床能力培養(yǎng)路徑框架

3.1 知識維

知識維是指對中醫(yī)臨床博士后進行培養(yǎng)過程中所需要的知識和能力[4]。課題組運用德爾菲法邀請了廣東省具有代表性的4所三甲中醫(yī)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)域的20位專家進行了調(diào)研，在調(diào)研的基礎(chǔ)上初步界定了臨床能力應(yīng)包括以下幾方面：（1）專業(yè)知識掌握能力：精通中西醫(yī)專業(yè)相關(guān)的基本理論知識和系統(tǒng)的專業(yè)知識。（2）專業(yè)知識更新能力：了解本學(xué)科方向國內(nèi)外現(xiàn)狀和最新發(fā)展動態(tài)，不斷吸取新理論、新知識。（3）中醫(yī)知識傳承能力：具有閱讀中醫(yī)藥古籍的能力，能掌握中醫(yī)經(jīng)典理論；跟師臨證，傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想與觀點。（4）臨床操作能力：熟練掌握臨床診斷思維的方法和本專業(yè)相應(yīng)級別的醫(yī)療技術(shù)操作。（5）病歷書寫能力：高質(zhì)量完成病歷的書寫符合基本規(guī)則和要求，診斷正確，用藥合理。（6）醫(yī)療安全與醫(yī)患溝通能力：與患者交談過程時采用恰當(dāng)?shù)姆绞饺ピ儐柣颊撸够颊吣軌蚍e極配合通過言語與患者進行信息交流的能力[5]；能調(diào)動患者客觀、全面表述病史、癥狀或治療感受的積極性，以保障醫(yī)療安全。（7）中醫(yī)辨證論治能力：能運用中醫(yī)理論和技能，全面系統(tǒng)地對病情進行診察、正確運用中醫(yī)理法方藥等方法治療疾病的能力。（8）專科疾病診治能力：掌握專科常見病、多發(fā)病的診治原則，能夠獨立處理專科疾病的能力。（9）中醫(yī)藥創(chuàng)新能力：在進一步繼承和發(fā)揚中醫(yī)藥優(yōu)勢和特色的基礎(chǔ)上，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的方法和手段，具備開展重大、疑難疾病的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合防治研究，中醫(yī)臨床研究重大項目的設(shè)計，中醫(yī)臨床診療技術(shù)和方法的研究推廣、中藥新藥的研究與開發(fā)，中醫(yī)藥新技術(shù)、新療法挖掘和改良，促進中醫(yī)臨床科研成果的轉(zhuǎn)化與推廣的臨床研究能力。

3.2 時間維

時間維主要從時間階段劃分的角度，根據(jù)中醫(yī)臨床博士后成長規(guī)律、學(xué)歷教育和實踐經(jīng)歷，實行“2+X”彈性培養(yǎng)模式，將中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與中醫(yī)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進行有機銜接，切實提高中醫(yī)臨床博士后的臨床能力。主要分為以下3個階段。

3.2.1 基礎(chǔ)階段。主要通過臨床通科及專科相關(guān)交叉學(xué)科的培養(yǎng)，以接觸大量臨床病例迅速提高博士后的臨床能力。該階段，培養(yǎng)博士后具備扎實的臨床專業(yè)知識，掌握基本的臨床操作技能、辨證施治方法和病歷書寫規(guī)范；跟師學(xué)習(xí)，收集整理反映師承老師的臨床經(jīng)驗和專長；掌握臨床研究倫理知識、中醫(yī)臨床路徑和臨床實踐指南制定的方法、中醫(yī)臨床研究中量表研制的原理[6]，能夠從臨床工作實際出發(fā)，具有臨床轉(zhuǎn)化潛力的研究問題并轉(zhuǎn)化為研究課題的能力。

3.2.2 成長階段。主要通過臨床專科培養(yǎng)，對臨床能力進行鞏固和提高。該階段，培養(yǎng)博士后具備運用中醫(yī)藥診療技術(shù)處理專科常見病及診斷、鑒別專科疑難危重病癥的能力；臨床研究方向明確，通過中醫(yī)臨床實踐，開展真實世界的臨床研究[7]，總結(jié)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗，篩選有效方藥、中醫(yī)診治規(guī)律等相關(guān)內(nèi)容推進中醫(yī)藥轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。

3.2.3 提升階段。在前兩階段的培養(yǎng)上，博士后的臨床能力得到了升華，能夠形成個人的診療特色優(yōu)勢，并在臨床研究上取得一定的科研成果。該階段，博士后能夠獨立處理較為復(fù)雜的病例，能運用中醫(yī)診療技術(shù)開展疑難病危重癥的救治；臨床研究上能夠把名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗進行提升，為中醫(yī)藥臨床療效提供可靠的依據(jù)，產(chǎn)出高水平的臨床研究成果。

不同培養(yǎng)階段的中醫(yī)臨床博士后臨床能力特征分析如表1所示。

表1 中醫(yī)臨床博士后臨床能力培養(yǎng)階段特征分析

3.3 要素維

要素維是在時間維的基礎(chǔ)上，按照中醫(yī)臨床博士后知識維所涉及的能力，體現(xiàn)醫(yī)院在臨床能力培養(yǎng)中的諸多要素[8]，主要包括制度建設(shè)、日常管理、平臺建設(shè)、導(dǎo)師隊伍、評價機制等方面。

3.3.1 創(chuàng)新復(fù)合型人才培養(yǎng)模式，構(gòu)建科學(xué)管理制度。開啟“一院、兩基地”的復(fù)合型人才培養(yǎng)新模式，即依托中醫(yī)臨床研究院、中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、中醫(yī)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地為中醫(yī)臨床博士后定制個性化培養(yǎng)方案，如表2所示。構(gòu)建以“重經(jīng)典、強臨床、促應(yīng)用”為指導(dǎo)思想的臨床能力培養(yǎng)體系，通過臨床專科輪訓(xùn)、跟師臨證[9]、名醫(yī)工作室學(xué)術(shù)經(jīng)驗研討會、專題講座、國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流、系統(tǒng)的臨床研究知識體系培訓(xùn)等方式，全方位提升博士后臨床能力。制定《博士后管理辦法》《博士后考核辦法（試行）》《中醫(yī)住院醫(yī)師/中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)工作施方案》《中醫(yī)住院醫(yī)師/中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)基地考核與管理辦法》及《師承學(xué)習(xí)管理辦法》等系列管理文件[10]，對博士后招收條件、進出站程序、薪酬待遇、評估考核、科研經(jīng)費使用、職稱評審、選拔留用等工作全部納入科學(xué)規(guī)范的管理軌道，為中醫(yī)臨床博士后工作健康發(fā)展提供完善的制度保障。

表2 中醫(yī)臨床博士后培養(yǎng)對象、年限及資格認(rèn)證

3.3.2 重視日常管理工作，健全投入保障機制。重視中醫(yī)臨床博士后管理工作，由人事處具體負(fù)責(zé)日常管理及協(xié)調(diào)工作，繼續(xù)教育處負(fù)責(zé)臨床實踐培訓(xùn)工作，科研處負(fù)責(zé)臨床研究知識培訓(xùn)及科研項目管理工作。建立博士后信息管理平臺，對日常培訓(xùn)工作進行實時監(jiān)控。同時組建工作微信群，及時與博士后進行微溝通、微分享、微培訓(xùn)，以信息化手段提升管理工作專業(yè)化水平。健全投入保障機制，加強配套經(jīng)費支持，在臨床培訓(xùn)條件、臨床研究條件、住宿條件、生活補助等方面予以經(jīng)費投入和政策支撐。將中醫(yī)臨床博士后納入醫(yī)院“創(chuàng)新強院”工程、“中青年人才出國留學(xué)計劃”和“青年科研人才培養(yǎng)項目”資助，特設(shè)博士后研究人員科研獎勵，鼓勵博士后在站期間多出成果，對取得高水平臨床研究成果予以配套獎勵或一次性獎勵。多項舉措保證博士后研究人員專注臨床、精于學(xué)術(shù)、出好成績。

3.3.3 搭建臨床研究平臺，開展高水平研究項目。發(fā)揮科研平臺優(yōu)勢，依托重點學(xué)科/專科群，搭建了臨床研究方向的國家藥物臨床試驗機構(gòu)、國家干細(xì)胞臨床研究機構(gòu)、省級中醫(yī)臨床研究院、省級中醫(yī)臨床研究基地和省級中醫(yī)藥科技創(chuàng)新平臺，配合醫(yī)學(xué)研究中心及多個重點科學(xué)實驗室，利用臨床科研一體化系統(tǒng)為博士后的臨床研究工作提供了基礎(chǔ)物質(zhì)保障和相關(guān)資源配套。鼓勵和引導(dǎo)博士后承擔(dān)重大、疑難疾病的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合防治研究，中醫(yī)臨床研究重大項目的設(shè)計、組織、實施和質(zhì)量控制，中醫(yī)臨床診療技術(shù)和方法的篩選、評價、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)研究推廣，中藥新藥開發(fā)等高水平研究項目。

3.3.4 加強導(dǎo)師隊伍建設(shè)，激發(fā)導(dǎo)師隊伍活力。高水平的導(dǎo)師隊伍為中醫(yī)臨床博士后的快速成長提供了有力的支撐。醫(yī)院擁有一支國際視野和中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根基、專業(yè)結(jié)構(gòu)匹配、多學(xué)科交叉的博士后導(dǎo)師隊伍，打造由合作導(dǎo)師、師承導(dǎo)師、臨床導(dǎo)師構(gòu)成的“三位一體”育人團隊，共同構(gòu)筑起中醫(yī)臨床博士后人才培養(yǎng)的關(guān)鍵保障。合作導(dǎo)師、師承導(dǎo)師由國醫(yī)大師、全國名中醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師、省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才、省名中醫(yī)等名醫(yī)擔(dān)任，合作導(dǎo)師主要對博士后開展學(xué)術(shù)幫扶，重點培養(yǎng)博士后的臨床研究能力，對研究方向、研究思路和研究內(nèi)容進行全過程指導(dǎo)；師承導(dǎo)師主要向博士后傳授自身學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗和技術(shù)專長，提升博士后的中醫(yī)藥服務(wù)能力；臨床導(dǎo)師由專科帶頭人和臨床大家擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)博士后在臨床業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、臨床技能、職業(yè)道德等方面的培養(yǎng)，提高博士后的臨床診療水平。為激發(fā)導(dǎo)師隊伍活力，不斷完善導(dǎo)師績效考核方法，在資金和營造榮譽感等方面上激勵指導(dǎo)老師，保證指導(dǎo)老師的培養(yǎng)時間和培養(yǎng)質(zhì)量，形成一支水平到位的導(dǎo)師隊伍。

3.3.5 關(guān)注過程管理，完善考核評價機制。為提升中醫(yī)臨床博士后培養(yǎng)質(zhì)量，醫(yī)院制定了嚴(yán)格的考核評價機制，強化對博士后入站申請、進站考察、中期考評、出站評估等方面的考評考核。各階段考核均由“學(xué)科專科+培訓(xùn)基地+科研平臺+合作導(dǎo)師+同行專家+行政主管部門”組成的評價考核小組開展評價工作。設(shè)置日常考核、年度考核、師承考核、出站考核，通過多角度、多維度的評價體系開展博士后工作評價。同時設(shè)立獎懲機制，實施階段性績效考核獎勵，按照不同的考核等級發(fā)放獎勵津貼，并額外對臨床博士后發(fā)放住培/專培優(yōu)秀考核獎勵。淘汰機制方面，對于臨床實踐考核不通過的，及時轉(zhuǎn)為科研博士后培養(yǎng)；對學(xué)術(shù)上弄虛作假、不按期參加考核或出現(xiàn)違規(guī)違紀(jì)行為的，提出限期整改或退站處理。

4 結(jié)語

本研究在H S M理論模型的基礎(chǔ)上，構(gòu)建出中醫(yī)臨床博士后臨床能力培養(yǎng)路徑，為培養(yǎng)出能夠掌握 中醫(yī)規(guī)律、精通臨床醫(yī)療技能，具有突出臨床研究能力的高水平創(chuàng)新型、復(fù)合型中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)拔尖人才提供了可行性的實踐參考，對于促進中醫(yī)藥事業(yè)蓬勃發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義。