“醫(yī)養(yǎng)結合”服務模式在醫(yī)療機構中的認識與探討

■ 周 霖 李 莉 張 穎 曹 洪

在現(xiàn)階段及未來的很長一段時間內(nèi)，人口老齡化問題依然是我國亟待解決的重大經(jīng)濟和社會難題[1]。作為以保障基本日常照料為主要功能的現(xiàn)階段養(yǎng)老機構，已無法適應未來老年人群對醫(yī)療養(yǎng)老服務的需求，“醫(yī)養(yǎng)結合”服務模式被證實是處理現(xiàn)階段養(yǎng)老難題的有效途徑之一。“醫(yī)養(yǎng)結合”服務宗旨是在整合理念的引導下，以社會需求為導向，實現(xiàn)養(yǎng)老服務供給和醫(yī)療服務供給的完美融合，完成資源整合及功能重建，目的是為老齡化人群提供基本的日常生活養(yǎng)護、疾病預防保健、初步醫(yī)療診治、全面養(yǎng)護照護等多元化的服務[2]。本文依托于“醫(yī)養(yǎng)結合”服務現(xiàn)階段供給側結構現(xiàn)狀，分析導致其供應與需求關系失衡的部分內(nèi)在原因，為促進“醫(yī)養(yǎng)結合”服務的發(fā)展提出理論支持和實踐策略。

1“醫(yī)養(yǎng)結合”服務模式基本類型

1.1 功能內(nèi)嵌型

這種實踐類型主要運用于二級以上醫(yī)療機構。所謂的“功能內(nèi)嵌”[3]是指醫(yī)療機構在保障基本醫(yī)療服務的基礎上，接收并治療無法實現(xiàn)基本生活能力保障的功能受限的老年人群，除了提供基本的醫(yī)療服務外，還兼并養(yǎng)護服務的雙重作用，醫(yī)療服務遵循醫(yī)保政策結算，養(yǎng)護服務收取部分自費項目。簡而言之就是整合醫(yī)療與養(yǎng)老的雙重作用，擴大醫(yī)療機構的內(nèi)在功能，充分發(fā)揮大型醫(yī)療機構提供優(yōu)質的醫(yī)療服務項目和技術優(yōu)勢，以醫(yī)療為主、養(yǎng)老為輔、惠民惠醫(yī)、經(jīng)濟便捷，但正是其優(yōu)勢也滋生其本身帶來的劣勢，最主要的表現(xiàn)即是醫(yī)療費用較高，比較適合經(jīng)濟基礎較為雄厚的享受職工醫(yī)保的離退休老年人員。

1.2 合作聯(lián)動型

近年來，隨著“醫(yī)聯(lián)體”結構的誕生與發(fā)展，很多綜合型大型醫(yī)療單位將服務覆蓋范圍內(nèi)的優(yōu)質醫(yī)療資源進行整合，重新打造一個更加完整多元的醫(yī)療聯(lián)合體。目的是為了方便群眾就醫(yī)，在充分發(fā)揮各級醫(yī)療協(xié)作單位主觀能動性的基礎上，有效利用大型醫(yī)療機構的資源、技術與服務，為服務機構提供專業(yè)的技術指導，建立區(qū)域式“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)盟”[4]。利用轉診制度，實現(xiàn)醫(yī)、養(yǎng)分工、資源共享、互幫互助、整體發(fā)展，其輻射范圍較廣、醫(yī)療資源豐富、醫(yī)療水平有保障。這種實踐方式主要運用于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體發(fā)展較為完善的醫(yī)療服務體系。

1.3 契約輻射型

契約輻射型“醫(yī)養(yǎng)結合”實踐模式是指醫(yī)療機構通過利用其強大區(qū)域性優(yōu)勢，通過市場契約結構和合作協(xié)議，實現(xiàn)與養(yǎng)老機構互利共贏，合理利用大型醫(yī)療機構的自身優(yōu)勢和養(yǎng)老中心人力資源。通過內(nèi)在的優(yōu)惠政策，養(yǎng)老機構的老人可以享受更加便捷的預約掛號、專家一對一服務、優(yōu)先診療等醫(yī)療服務，結合養(yǎng)老機構自身的有利因素，提供針對老年群體的“一體化”醫(yī)療加養(yǎng)護服務。這種服務模式最大優(yōu)勢是大型綜合性醫(yī)療機構可以充分合理、精準有效地利用市場關系，采取契約的方式與多家養(yǎng)老機構實現(xiàn)互利互惠，充分發(fā)揮各自的優(yōu)缺點，實現(xiàn)醫(yī)療+養(yǎng)老的合作型服務。

2 “醫(yī)養(yǎng)結合”服務模式發(fā)展中面臨的困境

2.1 政策“兜底”不到位

在“醫(yī)養(yǎng)結合”服務發(fā)展進程中，其重要的影響因素在于醫(yī)療保險政策和經(jīng)濟負擔[5]。目前“醫(yī)養(yǎng)結合”服務機構中所涵蓋的關于診斷、治療、康復、護理等服務項目所產(chǎn)生大額未納入醫(yī)保政策規(guī)定報銷范圍內(nèi)的費用。此外，由于自身經(jīng)濟條件差異帶來的先天不足，部分老年人選擇長期住院治療，造成醫(yī)療資源無法得到合理的分配，繼而滋生醫(yī)療機構資源的浪費及養(yǎng)老機構資源的閑置。另外，由于養(yǎng)老機構人員的特殊性，存在周期長的弊端，使得其費用較高，且不能參與醫(yī)保政策，無疑加重了老年人的經(jīng)濟負擔。

2.2 養(yǎng)老供需矛盾突出

供給側結構的需求是制約養(yǎng)老機構發(fā)展的另一項瓶頸[6]。根據(jù)國家統(tǒng)計局2019年底公布的數(shù)據(jù)，60周歲及以上人口達到25388萬人，占總人口的18.1%，表明我國人口結構正逐步轉變?yōu)槔淆g化的趨勢。因此，理論上存在更多的養(yǎng)老需求。但由于我國在養(yǎng)老機構建設中存在短板，導致很多老年人無法享受到專業(yè)的養(yǎng)老服務，社會各層存在為數(shù)眾多的“孤寡老人”和“空巢老人”。由于這一矛盾的限制，制約了“醫(yī)養(yǎng)結合”模式的發(fā)展，更多專業(yè)型養(yǎng)老機構的建立迫在眉睫。

2.3 服務隊伍建設滯后

缺乏專業(yè)型人才隊伍是阻礙“醫(yī)養(yǎng)結合”服務機構發(fā)展的關鍵要素[7]。在我國已有的各級養(yǎng)老機構中，缺乏從事于醫(yī)療、護理、康復的專職人員，專業(yè)技術欠缺、專業(yè)技能不足，養(yǎng)老機構中缺乏專業(yè)的臨床醫(yī)師或技師、護師、康復理療師、心理咨詢師及營養(yǎng)師等高精尖專業(yè)型人才，其供應無法滿足當前老年人口不斷增長的需求，供需矛盾突出。而且社區(qū)衛(wèi)生服務機構或者養(yǎng)老機構常因人才的流失，加之基礎條件受限，缺乏引賢納才的途徑，是制約人才服務隊伍建設的重要因素。

2.4 養(yǎng)老費用普遍偏高

構建“醫(yī)養(yǎng)結合”的服務需求，財政投入很關鍵。之所以目前絕大多數(shù)老年人居家養(yǎng)老，很大一部分是因為無法承受養(yǎng)老機構的養(yǎng)老費用。養(yǎng)老服務的發(fā)展，不僅需要醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的密切協(xié)作，同樣也需要財政部門的資金支持。由于保險制度的短板，使得大多數(shù)老年人爭奪醫(yī)療機構的資源，限制了養(yǎng)老機構的發(fā)展。

2.5 服務內(nèi)容層次較低

目前，我國養(yǎng)老機構僅能保障基本的養(yǎng)護照護服務，無法提供全面多元的服務內(nèi)容，不具備專科醫(yī)院完善的醫(yī)療服務及醫(yī)療體系，無法為不同層次的老年人提供專業(yè)的醫(yī)護服務。此外，由于醫(yī)療機構繁忙的業(yè)務和快速流轉的病床需求，并不能為老年人群提供長效的醫(yī)療服務。因此，不能有效利用醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構各自的優(yōu)點，無法實現(xiàn)服務內(nèi)容的全面性及層次性。

3 完善“醫(yī)養(yǎng)結合”服務模式發(fā)展對策

3.1 完善“醫(yī)養(yǎng)結合”服務體系

國家層面應準確把握醫(yī)療衛(wèi)生改革總體趨勢，政府部門應該遵照“醫(yī)養(yǎng)結合”服務模式的既定目標，完善發(fā)展需求及實踐規(guī)劃。衛(wèi)生主管部門充分履行自身職責，結合行業(yè)標準，完善制度落實，保障運營規(guī)范，加緊制定構建符合理論基礎與實際需要的“醫(yī)養(yǎng)結合”機構的建設標準，建立健全納入人員的準入與退出等級評定制度[8]，規(guī)范“醫(yī)養(yǎng)結合”服務中政府與市場的關系。此外，民政部門及財政部門應加大對公益型養(yǎng)老機構的政策傾斜及資金投入，在解決養(yǎng)老人員醫(yī)療及養(yǎng)護難題的同時，也提高了養(yǎng)老行業(yè)整體服務水平。

3.2 探索“醫(yī)養(yǎng)結合”聯(lián)動機制

“醫(yī)養(yǎng)結合”服務機構既應具備醫(yī)療機構的基礎診治能力，又應該具備養(yǎng)老機構養(yǎng)護看護的雙重服務功能，囊括醫(yī)療與養(yǎng)老、康復與照護等服務功能[9]，協(xié)調自身資源及區(qū)域內(nèi)其它有利條件，實現(xiàn)醫(yī)療養(yǎng)護服務一體化功能。大型醫(yī)療機構應充分引入基層醫(yī)務人員，完善崗前培訓、崗中培養(yǎng)、繼續(xù)教育體系，加大對專業(yè)知識與實踐技能的培訓力度，加強大型綜合性醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及人員的幫教與考評，定時坐診、查房、宣傳等，提升服務人員理論知識與實踐技能，實現(xiàn)服務能力的多方聯(lián)動和管理水平的協(xié)調發(fā)展。

3.3 加強“醫(yī)養(yǎng)結合”隊伍建設

落實人才隊伍建設的政策支持，提高機構整體服務水平。完善激勵措施，增強對人才的吸引力，增加全科醫(yī)生、專業(yè)護理人員和社會志愿工作者的數(shù)量。強化人員培訓，鼓勵醫(yī)學院校和醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構聯(lián)合培養(yǎng)專業(yè)人才，加強老年醫(yī)學學科建設，引領行業(yè)技術型人才隊伍建設，完善從業(yè)人員專業(yè)技能，全方位、多層次地促進人才梯隊建設。健全養(yǎng)老專業(yè)人員從業(yè)資格的認證體系，定期評估和測評從業(yè)人員的技術能力與資質水平，保證其具有較高的服務質量。

3.4 健全“醫(yī)養(yǎng)結合”醫(yī)保制度

完善財政資金補助制度，加大對醫(yī)療養(yǎng)老建設項目的補貼力度，優(yōu)化完善由政府財政政策兜底的醫(yī)保制度。同時，民政部門應設立養(yǎng)老專項基金，籌集社會慈善投資，創(chuàng)辦更多的養(yǎng)老服務機構，制定獎勵機制以及吸納專業(yè)的養(yǎng)老從業(yè)人員。“醫(yī)養(yǎng)結合”服務模式的建設，必須充分調動各方面的有利因素，以政府醫(yī)療保險政策為主、各類其它保險制度為輔，結合政府機構、慈善部門和社會組織等多方主體，整合社會各級有利資金扶持，為廣大老年群眾減負，提高對“醫(yī)養(yǎng)結合”服務需求與供給的制度保障。

3.5 建立“醫(yī)養(yǎng)結合”評估機制

完善對老年人群“醫(yī)養(yǎng)結合”需求的評估，可以使其得到個體化的服務內(nèi)容，保證高效的服務質量，避免醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的浪費，使其得到充分、高效、精準、合理的分配。應針對不同老年個體的疾病層次、健康狀況、依賴程度和服務水平等進行綜合評估，制定詳盡的等級分層制度和基本生活能力評定標準，以期提供個性化服務。

3.6 推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結合”新機制

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結合”服務模式是借助于互聯(lián)網(wǎng)設備[10]，將醫(yī)療與養(yǎng)護融為一體。在該模式中，“互聯(lián)網(wǎng)+”技術是其核心組成，包括各機構之間大數(shù)據(jù)資源共享平臺以及移動醫(yī)療設備和遠程監(jiān)控終端等智能化手段組建的專用網(wǎng)絡體系（例如網(wǎng)絡攝像頭、智能穿戴設備、遠程血壓計、血糖儀及心電監(jiān)護等設備），實現(xiàn)監(jiān)護對象及檢測平臺數(shù)據(jù)實時共享與無縫銜接，增加醫(yī)療服務對象的個體化和檢測數(shù)據(jù)的實時性。根據(jù)這一機制，有效整合家庭網(wǎng)絡終端，依托互聯(lián)網(wǎng)技術積極構建“大數(shù)據(jù)”養(yǎng)老環(huán)境，運用“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺組建“智慧單元”，將家庭設備、養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構、大數(shù)據(jù)平臺互通互聯(lián)，大大增加了服務的便捷程度。

4 小結與展望

根據(jù)當前我國國情，未來的“醫(yī)養(yǎng)結合”服務模式應面向愈發(fā)完善、愈發(fā)普惠的方向發(fā)展。政府部門應針對養(yǎng)老難題予以充分有效的政策扶持，充分發(fā)揮政府調節(jié)和市場調節(jié)的各項優(yōu)勢，實現(xiàn)互利互惠、協(xié)作共贏；在政策保障下，醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構應聯(lián)合組建專業(yè)的養(yǎng)老隊伍、提供詳實的服務內(nèi)容；科研產(chǎn)業(yè)應充分發(fā)展智能化養(yǎng)老設備，建立經(jīng)濟實惠、高效實用的“大數(shù)據(jù)”網(wǎng)絡養(yǎng)護平臺；社會服務部門可以借助于媒體等宣傳途徑傳播新的“醫(yī)養(yǎng)結合”服務理念，促使廣大基層群眾用更加開放的理念接受符合新時代的養(yǎng)老模式。

受限于人口老齡化進程，我國“醫(yī)養(yǎng)結合”服務模式依然處于初步探索階段，需要社會各階層特別是政府部門、市場關系、醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構、社會團體及科學技術等多方參與、主動協(xié)作和完美配合，克服這一服務模式在形成、起步和發(fā)展進程中存在的制度、理念、資金和技術等多方障礙，充分有效地利用大數(shù)據(jù)平臺和新生技術服務等建設符合我國國情的全方位、多層次“醫(yī)養(yǎng)結合”服務模式，促進醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務供給側結構改革的進程。