二分法在三級醫院新冠肺炎疫情防控中的應用實踐

■ 劉 雙 陶 澄 柴湘平 劉藝平 吳斯杰 趙 紅 王文龍

在新冠肺炎疫情防控期間，中南大學湘雅二醫院（以下簡稱“我院”）作為湖南省長沙市新冠肺炎發熱門診定點醫院之一，探索形成了基于“二分法”院內防控體系，實現了不同類型患者分區、分級、分類精準施治，保障了醫院診療工作的正常運行。本文從基于“二分法”在醫院新冠肺炎疫情防控中的應用、成效等方面進行闡述和分析，并提出相關建議，以期為醫療機構疫情防控提供借鑒。

1 二分法分類原理

根據國家《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第八版)》中對于疑似病例的定義，是指結合相關流行病學史和臨床表現綜合分析，有流行病學史中的任何1條，且符合臨床表現中任意2條。無明確流行病學史的，符合臨床表現中任意2條，同時新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽性；或符合臨床表現中的3條。確診病例是指疑似病例且同時具備病原學或血清學證據之一者[1]。新冠肺炎的診斷標準是收治流程中對患者進行分類的主要依據。

基于以上新冠肺炎診斷標準，將“二分法”即一分為二的方法應用于醫院患者收治流程中，按照患者新冠肺炎的流行病學史、病情的輕重緩急及感染新冠肺炎風險的高低，在疫情防控期間對患者進行分區、分級、分類管理與處置，達到快速篩查、防止院內交叉感染的目的。

2 具體應用

2.1 門診預檢分診管理

預檢分診是新冠肺炎防控期間患者收治流程中最重要的一環，目的是鑒別新型冠狀病毒感染疑似病例，及時發現急危重癥病例，合理分流患者，避免院內交叉感染[2]。我院門診實行線上預約分時段就診，進入門診樓棟需出示身份證、居民健康碼綠碼。預檢分診階段主要按照流行病學史、發熱和(或)呼吸道等癥狀，由高年資的分診員對門急診患者實行三級預檢分診，無異常的患者按正常流程進行診療，存在異常的患者由專人護送到發熱門診進行排查。

2.2 發熱門診分區布局

新冠肺炎疫情防控期間，醫院將相對獨立的感染病科發熱門診進行改造，用于疫情期間發熱患者的排查，實現發熱患者的閉環管理。我院發熱門診布局集中，配備齊全醫療設備、消毒設備、防護設備、獨立設置通風、排風及空調設施等。并按照分區布局的要求建立了“三區兩通道”，即清潔區、半污染區和污染區以及患者通道和醫務人員通道。

2.3 發熱患者分級管理、分類處置

發熱門診按發熱患者病情輕重緩急將篩查新冠肺炎的患者進行分級管理，其中“普通型”患者在發熱門診進行排查，“危重型”患者直接進入急危重癥發熱排查病房，進行緊急處置的同時完成篩查工作。

在發熱門診，根據國家衛生健康委辦公廳文件要求，在嚴格執行發熱門診設置管理規范和要求的基礎上[3]，結合醫院實際情況，按照就診患者感染新冠病毒的可能性高低進行分區就診。發熱門診分為高危診室、普通診室。高危診室專門用于接診有流行病史等患新型冠狀病毒感染的肺炎可能性較大的患者，代號A診室；其他診室為普通診區，代號B診區，用于接診無流行病史等患新型冠狀病毒感染的肺炎可能性較小的患者。發熱門診醫師根據患者相關檢查情況綜合考慮，有流行病學史的患者或無流行病學史，體溫升高/正常，檢查有肺部滲出性病變，需做核酸檢測的，由專人直接送至發熱患者留觀隔離病房進一步排查。根據排查結果建議居家隔離、門急診進一步治療或轉至定點救治醫院等。

“普通型”排查患者在留觀隔離病房進行新型冠狀病毒核酸檢測，若結果為“陽性”，結合臨床下確診診斷，完善相關上報信息，待病情穩定后聯系轉至定點救治醫院；若結果為“可疑陽性”，間隔24小時再次采樣，新型冠狀病毒核酸檢測2次陰性，方可解除隔離；若結果為“陰性”，如果患者無明確流行病學史且肺部病變不支持病毒性肺炎，可解除隔離。通知患者“嚴密居家隔離14天，不適隨訪”；如患者有流行病學史且高度疑似，隔日采樣新型冠狀病毒核酸2次以上陰性，才能解除隔離，必要時全院會診決定。

“危重型”待排查患者進入急危重癥發熱篩查病房，進行緊急處理的同時完成篩查工作。若患者排除了新冠病毒感染，則按照正常途徑轉入住院部；若經篩查是陽性，則在生命體征穩定后轉定點收治醫院治療；需緊急手術患者，在醫院指定負壓手術室手術后，進入重癥監護室負壓病房，待病情穩定后轉院治療。

2.4 住院患者分類管理

住院患者及陪護人員（僅1人）應進行核酸檢測，來自低風險地區的患者及陪護人可持7天內的外院核酸檢測結果入院，或經排查后入院完成核酸檢測，每個病區均預留至少1間病房作為隔離篩查病房。對于定期復診長期治療來自低風險地區的患者，首次核酸檢測陰性，再次排查后，復診無需反復核酸檢測。

2.5 效果

截至長沙市確診新冠肺炎患者清零為止，本院發熱門診共確診31例新冠肺炎患者，無醫務人員和其他患者感染。同時，自2020年1月疫情暴發以來，我院門急診量/住院量出現驟降。隨著長沙市新冠肺炎確診患者清零及全面復工復產的推進，我院基于二分法思想的防控體系有力地促進了診療量的提升。其中，住院診療量從2020年6月起基本恢復到2019年同期水平。

3 討論

3.1 加強預檢分診能力建設，確保二分法分診的準確性

現階段，門急診預檢分診時重點要對新冠肺炎進行篩查，避免因預檢不準確等原因造成院內感染。由于新冠病毒感染正處于流行期，人們對該疾病的認識尚處于逐漸發現和了解的階段。我院是一所綜合醫院，以往預檢分診人員在傳染病預檢分診知識方面存在一定的欠缺，需組織專業的理論知識和防護操作培訓。除崗前培訓外，還要預檢分診人員達到以下要求：具備豐富的臨床護理工作經驗，經過崗前培訓，掌握新冠肺炎相關知識及防護技能，熟悉醫院患者收治流程等，經考核合格后上崗。預檢分診過程中對患者進行分區、分級安排就診，在醫院新冠肺炎防控、危急重癥患者救治工作中至關重要。

3.2 流程銜接的有效性是醫院新冠肺炎疫情防控的關鍵

在新冠肺炎疫情防控期間，既要有效防控疫情，又要滿足群眾醫療需求是公立醫院亟待解決的問題。目前已知，新冠肺炎主要經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感，新冠病毒感染的患者是主要傳染源。為防止院內交叉感染，當有疑似新冠肺炎患者在進入醫療機構后，或在門急診、普通病房等區域發現疑似感染新冠病毒的患者時，除按照收治流程進行處理外，還應確保包括預檢分診鑒別臺、發熱門診、留觀篩查病房、門急診及普通病房等各個關鍵環節節點的有效銜接。因此，醫院臨床工作按照收治流程運行，要確保關鍵崗位人員熟悉工作流程，同時運用PDCA管理工具，不斷發現問題解決問題。其次，疑似新冠病毒感染的患者在院內的轉移應責任到人，專人引導護送，設置專用通道，護送人員與醫務人員做好交接等。

3.3 發熱門診發揮篩查的功能定位有助于暢通院內收治流程

在新冠肺炎疫情防控期間，醫院發熱門診的主要作用對發熱門診就診患者及門急診預檢分診時初篩的疑似感染新冠肺炎的患者進行排查。實際工作中，由于此次新冠肺炎疫情中出現了醫務人員感染的情況[4]、目前尚無特效治療等因素，導致門急診、普通病房醫務人員接診患者時過度緊張，可能出現明顯不符合篩查標準、要求同一患者反復排查等情況。經發熱門診排查后，患者憑發熱門診處理意見進入下一階段流程，可避免門急診、普通病房推諉患者等情況發生。

4 總結及建議

目前，新冠肺炎疫情仍在防控階段，國家要求醫療機構在嚴控疫情的基礎上，有序提供正常醫療服務。在面臨此類大型突發公共衛生事件時，醫療機構建立一套適用的患者收治流程是有序開展診療服務的重要保障。我院提出的基于二分法思想的疫情防控體系，包括門診預檢分診管理、發熱門診分區布局、發熱患者分級管理、分類處置及住院患者分類管理，實現了患者在院內的全過程防控管理。從我院收治流程實施的情況來看，在診療流程的設計與運行過程中，應結合醫療機構實際情況及傳染病傳播特點，同時重點疏通關鍵環節、節點，隨著診療流程的實施、疫情形勢的變化，不斷完善改進，達到精準施治的目的。