下腔靜脈濾器斷裂后腔內技術取出1 例

林曉東，楊紅偉，王祖輝，李 濤，郭娟娟，余文水，張 巖，朱國獻

作者單位： 518035 廣東 深圳大學第一附屬醫院（深圳市第二人民醫院）血管外科

臨床資料

患者，男36 歲。因車禍致骨盆及右下肢骨折合并右下肢中央型深靜脈血栓形成，需行多次骨科手術，術前為預防肺栓塞行下腔靜脈濾器（IVCF）置入術（Option，美國Argon 公司），術后予抗凝等治療。術后86 d 患者要求取出濾器，行靜脈彩超排除靜脈血栓進展、 濾器內血栓形成及濾器移位等后，行下腔靜脈造影，發現下腔靜脈濾器已斷裂，其中一支撐桿（“Y”字形）與濾器主體離斷，經反復查看影像，結合濾器置入時位置，考慮離斷的支撐桿目前位置穩定，經與患者知情同意后使用鵝頸抓捕器成功將濾器主體取出，離斷的支撐桿待完善CT 后進一步評估。 （圖1①）。

發現支撐桿斷裂后34 d，完善下腔靜脈CTV 聯合三維重建檢查（圖1②、圖1③）示：下腔靜脈管徑稍增寬，余腹部及盆腔靜脈未見明顯異常。斷裂支撐桿位于下腔靜脈壁內，位置對比造影檢查并無明顯移位。抽血檢驗D-二聚體0.37 mg/L。

經討論評估后決定予行腔內取出術，術中備聯合左股靜脈切開取出術，備中轉開腹或開胸手術，同時備大球囊導管術中快速止血。 手術日期距離發現支撐桿斷裂51 d。 手術經過：局麻并分別穿刺左股靜脈及右頸內靜脈，并分別置入10 F短鞘和COOK 腔靜脈濾器取出套裝鞘管，并經左股靜脈鞘管行造影；導絲配合下，經頸內靜脈的COOK 鞘管送至支撐桿上方，導入抓捕器，并成功圈套殘支撐桿“Y”字形上方一側，輕柔嘗試后未能順利回收鞘內；經股靜脈10 F 短鞘內置入10 F Guilding 導管，導管內導入豬尾導管，送至支撐桿下方，扭轉導管頭端使其繞過支撐桿下方倒鉤與管壁嵌頓處，并將泥鰍導絲送出頭端，從Guilding 導管內再導入另一鵝頸抓捕器，順利抓住導絲，緩慢退出豬尾導管及抓捕器，使導絲成袢形成回環并套住支撐桿下方倒鉤（loop 技術）； 上、下牽張配合下，順利將嵌頓支撐桿回收入下方Guilding 導管內，檢查支撐桿并與之間取出濾器主體比較完整性；復查造影，腔靜脈完整，無對比劑外溢，患者無不適，術畢加壓包扎。

圖1 IVCF 取出過程

術后3 d，患者無不適順利出院。 出院后規律服用抗凝藥物，門診隨診無不適主訴。 出院后2 個月復查彩超示下腔靜脈未見明顯異常。 右側髂外靜脈管腔閉塞，右側股總靜脈通過側枝與右側髂內靜脈相通。 左下肢靜脈未見明顯異常。

討論

IVCF 的置入對于減少急性下肢深靜脈血栓形成后血栓脫落引起致死性肺栓塞的發生有重要作用。 隨著IVCF 置入的增多，引起的相關并發癥也逐步得到重視。 這些并發癥包括下腔靜脈血栓形成、濾器移位、濾器穿破下腔靜脈壁、濾器斷裂、腎靜脈栓塞導致腎功能不全等［1］。 其中，濾器斷裂是較為嚴重的并發癥之一，有指南指出IVCF 置入后斷裂發生率為2%～10%［2］，不同類型的IVCF 斷裂發生率不同，留置時間越長發生率也會越高［3-4］。 趙伯翔等［5］通過隨訪研究63 例患者，發現IVCF 長期留置的斷裂發生率可達9.52%（6/63）。

IVCF 斷裂的原因是多方面的，包括濾器本身材質、濾器受脊柱椎體壓迫、主動脈搏動影響、其他外物或外力擠壓。本例病例，下腔靜脈毗鄰主動脈，術前造影可見IVCF 隨主動脈傳導反復跳動，有出現金屬疲勞斷裂可能；其次鄰近椎體，受擠壓出現斷裂可能；再次，反復多次下肢骨折手術，搬運及術中過程導致斷裂可能。

IVCF 斷裂可引起短期并發癥，包括：①脫落移位。 脫落可移位至心臟、肺動脈等，引起相應器官或血管損傷［6-7］。 有研究報道3 例因支撐桿斷裂導致嚴重的心律失常和心包填塞病例，其中1 例死亡［8］。 ②穿透血管壁。 大部分IVCF 倒鉤可進入靜脈壁約3 mm，多數為無癥狀性［4，9］。 但是，斷裂的支撐桿（struts）可穿透血管壁致破裂出血，同時可穿透至鄰近器官組織，出現包括主動脈、十二指腸、椎體等的損傷，并且時間越長，出現損傷的可能性越大［10］。Nashikawa 等［11］曾報道過置入2 枚下腔靜脈濾器治療中出現支撐桿穿透血管壁導致腹膜后血腫形成的病例。 本例術前討論結合影像學，考慮支撐桿一端毗鄰并朝向主動脈，長期隨動脈傳導性搏動，有出現穿透損傷主動脈可能，因此具備手術取出指征。 遠期并發癥包括周圍血栓形成、下腔靜脈閉塞等。

IVCF 斷裂的治療，首先需評估其穩定性，對于穩定性好、出現并發癥風險不高，可以采取隨訪觀察，待其斷裂部件與血管壁內膜化。日本學者報道1 例濾器支撐桿斷裂遺留下腔靜脈壁的患者，隨訪1 年余，未發現特殊并發癥［11］。

對于IVCF 斷裂部件穩定性不好，存在并發癥風險大，可以采取腔內技術、開放手術、腹腔鏡技術等單一或聯合方式取出［12-13］。 本例采取純腔內方式，術中運用loop 技術成功取出斷裂支撐桿。

IVCF 放置時間越長，濾器斷裂風險越大，因此避免濾器長期放置，可降低濾器斷裂發生率。 美國食品藥品監管局（FDA）鄭重建議：下腔靜脈濾器一旦無需使用，應及時回收。超過90%可回收IVCF 在技術上可以被回收，但不同醫院實際上只有0.5%～60%的IVCF 被回收，絕大部分并不是因為取出失敗，而是沒有進行手術。

因此，嚴格把握IVCF 放置指征，認真管理與維護，一旦肺栓塞風險或抗凝禁忌解除，應當及時評估并嘗試取出可回收IVCF。 如果發現濾器斷裂，必須評估其穩定性及風險性，必要時及時行手術取出斷裂濾器及殘留部件，避免出現嚴重并發癥。