血管介入模擬器workshop 聯合案例教學法在神經介入教學實踐中的效果評價

韓冰莎，馮 光，李 嬌，栗艷茹，張 磊，趙敬河，賀迎坤，李天曉

隨著腦血管病診療理念和技術材料的日益進展，對神經介入專業知識和手術操作提出了更多的挑戰和更高的要求。 介入教學培訓的完善和進步不斷深化專業內涵，推動著神經介入應用的發展。 以案例為基礎的學習（case-based learning，CBL）屬于啟發式教學，是一種“以臨床病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導，優化組合教學內容”的教學方法［1］，是現代臨床醫學教學領域改革的新方向。 教師通過神經介入臨床典型病例，引導進修學員積極地發現、探索和解決問題，提高將理論與實踐相結合的能力。 workshop 教學是以老師啟發學生、輔助學生、共同討論問題為核心的一種全新的教學模式［2］。 血管介入模擬器是一款高仿真手術模擬訓練系統，能夠幫助臨床醫師進行動手能力培訓及實踐操作演練［3］。 本文擬通過分析血管介入模擬器workshop 聯合CBL 教學法在神經介入進修學員教學培訓中的效果評價和應用價值，為神經介入培訓提供新思路，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 選取2018 年至2019 年在河南省人民醫院腦血管病區進修的59 名醫師為研究對象，既往均無神經介入手術經驗。其中男54 名，女5名，年齡28～42 歲，平均（33.3±6.5）歲；所有研究對象對本研究知情同意。

1.1.2 分組方式 按照入科時間，將2018 年1月—2018 年12 月26 名進修醫師納入對照組，給予“傳統模式”（理論授課，操作示范，教師評價）進行培訓。將2019 年1 月—2019 年12 月期間的33名進修醫師納入實驗組，采用CBL-血管介入模擬器-workshop 三位一體教學模式。 兩組進修學員的總學時數、教學內容、輔導教材完全相同，進修培訓時間均為6 個月。 帶教老師具有本專業主治醫師以上職稱及5 年以上神經介入手術經驗。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗組教學實施

1.2.1.1 CBL 教學法的實施： 帶教老師設計具備病例典型性和知識點明確性的CBL 教學案例，同時提出問題，包括腦血管病例的臨床診斷和依據、治療原則、 神經介入手術方式以及術后監護策略等，組織進修學員展開分組討論，鼓勵學員查閱有關資料和文獻。 再次課上，激發學員運用自己的診療思路和手術理念對布置問題展開討論。 帶教老師再次提出問題，并指出還需要補充查閱的資料。 第3 次課上，進修醫師各抒己見發表觀點，也可以相互提問。帶教教師對此次CBL 教學案例進行匯總，帶領進修學員去病房查房，運用血管介入模擬器進行神經介入操作演練，檢驗進修學員的觀點與臨床實際是否一致。

1.2.1.2 血管介入模擬器的應用： 進修學員進入河南省人民醫院的醫學模擬培訓中心進行訓練，使用Mentice 血管介入模擬器進行神經介入技能培訓，型號：VIST（廣州碩士醫療科技有限公司）。 開設腦血管造影、頸動脈支架植入、顱內動脈支架植入、急性腦卒中介入治療、顱內動脈瘤栓塞、腦動靜脈畸形栓塞等多種手術操作學習模塊。 在全物理模擬的支撐下，提供多種解剖結構、臨床情景和典型病例。 有助于進修學員在無風險和無輻射的環境中，培訓操作技術和手術流程，并且可以重復練習神經介入手術的每個步驟，提高學習者的技術技能、臨床決策能力和手術熟練程度。

1.2.1.3 workshop 教學法的實施： 血管介入模擬器帶教時實施workshop 教學法，學員根據學習情況、疑難問題進行分組討論，商討診療方案和手術計劃。 帶教老師在血管介入模擬器上設計病例和臨床情景，加以引導分析，帶領學員熟練操作步驟，根據薄弱環節進行針對性的訓練，并對進修學員的操作進行點評和指導。

1.2.2 對照組教學實施 對照組以帶教老師為中心采用傳統方法進行教學，每名帶教老師負責1～3名進修學員的神經介入培訓。 根據教學計劃，利用多媒體課件和普通模型展示手術操作步驟，按照理論授課、操作示范、教師評價的流程來實施培訓。

1.2.3 評價指標 神經介入理論和技能測評參照相關指南、共識、書籍制定考核標準，總分均為100分，進修結束前1 周，由同一指導老師進行現場評分。 其中，理論考核每個單項成績滿分25 分，技能考核每個單項成績滿分10 分。 培訓效果與滿意度調查問卷參照相關文獻設計并經專家評定認可后進行調查，測評結果分為較差、一般、良好。

1.3 統計學方法

采用IBM SPSS Statistics 23.0 進行統計分析。選擇t 檢驗進行組間計量資料的比較，采用卡方檢驗（Pearson Chi-Square）進行組間計數資料的比較。以P＜0.05 為差異有統計學意義，檢驗水準取雙側α=0.05。

2 結果

2.1 兩組進修學員神經介入理論考核成績比較

實驗組進修學員的神經介入知識、腦動靜脈解剖、病例采集分析、造影圖像判讀方面的單項成績以及理論考核總分成績均高于對照組，差異有統計學意義（P 均＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較 ±s，分

表1 兩組一般資料比較 ±s，分

項目 實驗組(n=33) 對照組(n=26) t 值 P 值神經介入知識 23.24±1.98 22.19±1.52 2.23 0.030腦動靜脈解剖 22.52±2.11 21.15±1.85 2.60 0.012病例采集分析 22.39±2.33 21.00±2.14 2.37 0.021造影圖像判讀 21.12±2.45 19.77±2.08 2.25 0.029理論考核總分 89.27±6.28 84.12±5.09 3.40 0.001

2.2 兩組進修學員神經介入技能測評結果比較

實驗組進修學員的控制導絲導管、腦血管超選擇、病變數據測量、交換器械技術、球囊釋放技術、放置支架技術、攝取圖像質量、儀器設備操作、流程熟練程度方面的單項考核成績以及技能考核總分成績均高于對照組，差異有統計學意義（P 均＜0.05）。兩組進修學員手術入路穿刺的單項操作成績差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組進修學員培訓效果調查結果比較

兩組學員共發放調查問卷59 份，回收有效問卷59 份，有效問卷回收率為100% 。 實驗組進修學員的手術決策能力、病例評估能力、臨床實踐能力、知識掌握能力、手術熟練程度、教學法滿意度方面均優于對照組，差異有統計學意義（P 均＜0.05）。 兩組進修學員在提高學習興趣和鍛煉臨床思維方面比較差異無統計學意義（P 均＞0.05），見表3。

表2 兩組學員神經介入技能測評結果比較 ±s，分

表2 兩組學員神經介入技能測評結果比較 ±s，分

項目 實驗組(n=33) 對照組(n=26) t 值 P 值手術入路穿刺 8.48±1.25 8.46±1.39 0.068 0.946控制導絲導管 9.03±1.29 8.27±1.40 2.17 0.034腦血管超選擇 8.97±0.98 8.35±1.26 2.07 0.044病變數據測量 9.67±0.99 9.00±0.89 2.68 0.010交換器械技術 8.18±1.16 7.35±1.26 2.64 0.011球囊釋放技術 8.64±1.22 7.88±1.40 2.21 0.031放置支架技術 9.00±1.25 8.19±1.36 2.37 0.021攝取圖像質量 8.58±1.09 7.88±1.10 2.40 0.020儀器設備操作 9.67±1.05 9.00±1.06 2.41 0.019流程熟練程度 8.52±1.03 7.65±1.44 2.67 0.010技能考核總分 88.73±5.06 82.04±4.30 5.38 ＜0.001

表3 兩組學員培訓效果調查結果比較 n

3 討論

進修學員培養是醫師繼續教育的重點和難點［4］，是培養具有獨立臨床診療能力醫學人才的重要手段和主要途徑。 神經介入手術操作精細且風險高，單靠傳統模式的言傳身教，或在實踐中積累經驗的培訓方法，已不能完全滿足臨床教學的需要［5］。 因此，亟待尋找進修學員培訓的新方法，以適應當前神經介入臨床教學需要。

本中心在神經介入教學時，采用CBL 教學法選取和準備典型病例［6］，設計針對性的問題，引發進修學員思考。 按照亞專業方向將學員分組，每組3～6名集中討論并查閱相關文獻進一步拓展診療思路。最后帶教教師應用多媒體幻燈片對所選病例進行系統梳理和講解。 以顱內動脈瘤栓塞為例，圍繞顱內動脈瘤的影像和發病特點，設計的問題由易到難，包括診斷及鑒別診斷、病因機制、手術預案、圍術期診療策略、并發癥預警措施、預后評價等。 帶教老師歸納顱內動脈瘤的知識要點，提煉臨床診療思路，以培養進修學員的臨床思維能力。

與傳統的“學習一項技術，做好一臺手術，教會一名醫師”教學模式相比，臨床教學模擬器培訓具有無可爭辯的優勢［7］。 本研究使用的Mentice 血管介入模擬器系統，由仿真人體模型、顯示屏和控制臺組成。 進修學員在無風險的環境中，規劃手術方案，討論手術流程，優化診療手段，并且便于帶教老師向學員集體介紹新器械特點或手術方式步驟。 血管介入模擬器涵蓋各亞專業的多種腦血管疾病手術培訓模塊，能夠建立廣泛的病例情景和定制的臨床方案，旨在幫助進修學員深化和加強學習體驗，將知識認知和技能獲取的過程相結合，全面學習神經介入手術必備的操作技能［8］。 例如在急診缺血性腦卒中治療模塊中，進修學員根據病例情況制定手術計劃、選擇手術器材、確定手術步驟，反復練習支架取栓等關鍵步驟，也可以暫停培訓與帶教老師或同組學員進行討論，從而使受訓進修學員提升專業技能和操作信心。 同時該系統還有射線防護訓練功能，包括實時放射劑量檢測，多種護具的選擇和使用等，讓培訓更靈活，提供逼真的培訓體驗。

本中心將血管介入模擬器的操作結合workshop教學方法，通過鼓勵進修學員多動手、多實踐，培養其獨立思考、創新思維和解決問題的能力［9］。以癥狀性顱內動脈狹窄病例為例，應用workshop 教學方法，以小組為單位，帶教老師首先帶領進修學員復習腦血管解剖知識，然后在血管介入模擬器上逐步帶教血管入路穿刺技術、指引導管技術、微導管技術、球囊擴張技術、支架釋放技術等操作要點。 進修學員依次進行操作，帶教老師嚴格把關，并及時糾正不正確的操作，從而提高學習效率，達到事半功倍的目的。

本研究中實驗組進修學員神經介入理論和技能考核的多個單項成績和總分成績均高于對照組。調查問卷顯示實驗組進修學員的手術決策能力、病例評估能力、臨床實踐能力、知識掌握能力、手術熟練程度、教學法滿意度方面均優于對照組，差異有統計學意義（P 均＜0.05）。 經驗表明，在教學過程中把多種教學模式有機地融合在一起，實施CBL-血管介入模擬器-workshop 三位一體教學模式，能夠把握重點，突出特色，分級、持續深入地培訓，有效避免“填鴨式”教育的弊端，提高學員神經介入操作熟練程度和完成質量。 帶教老師提前設計和提出CBL教學案例，貫穿以老師啟迪示范、全體學員共同討論和血管介入模擬器實踐操作為核心的workshop 實施環節，有助于發揮進修學員的主觀能動性，提高神經介入臨床實踐的教學質量。

兩組進修學員在手術入路穿刺的單項成績比較無統計學意義（P＞0.05），考慮與該血管介入模擬器目前尚缺少血管通路建立的三維重建模型虛擬環境，未設置動脈血管穿刺培訓模塊相關。 受訓學員的參與度對于知識獲取方式和途徑關系密切，兩組進修學員在提高學習興趣和鍛煉臨床思維測評方面比較無統計學意義（P＞0.05）。考慮傳統的帶教方式同樣注重強化綜合診治能力的培養，通過多層次、多方位指導，提高學習興趣，促進理論知識與臨床實踐技能的提高。 當然，本研究納入受訓的進修學員數量相對較少，有一定的局限性。 今后還需要開展大樣本量、中遠期的效果評價。

綜上所述，血管介入模擬器workshop 聯合CBL教學法的教學形式為神經介入臨床教學實踐提供了新的思路，對探索神經介入進修生培養模式做出了有益嘗試。