1.5T 封閉式超導磁共振引導經皮肝穿刺活檢的臨床應用

李 智，劉 楠，章海濱，鄒建偉，李雅谷，倪才方

MRI 以其軟組織分辨率高，無電離輻射，無骨骼、氣體偽影，可多參數、多序列、任意平面成像等優點，在經皮穿刺介入診療中具有廣闊的應用前景［1］。早在20 世紀80 年代，Mueller 等［2］就報道了MR 兼容穿刺針的設計和臨床應用。 然而，時至今日該技術仍未在臨床上廣泛開展。 設備和器械的限制是重要原因。 普通的開放式MR 場強較低，難以發揮MR優勢，而介入專用的高場強MR 價格昂貴［3］，磁兼容的介入器材也主要依靠進口。 因此，充分利用現有的診斷用MR 及國產的磁兼容器材，是普及MR引導介入診療的關鍵。 2018 年2 月起，課題組使用國產穿刺針，在診斷用1.5T 封閉式MR 引導下，進行肝穿刺活檢23 例。 現將初步結果和經驗體會報道如下。

1 材料與方法

1、1 材料

1.1.1 臨床資料 分析23 例MR 引導肝穿刺活檢患者的臨床資料。其中，男17 例，女6 例，年齡27～78 歲，平均（59±13）歲。臨床擬診原發性肝癌17 例、轉移性肝癌5 例、肝臟真菌感染1 例。 穿刺活檢的原因及目的包括： 原發性肝癌臨床診斷依據不足，轉移性肝癌基因檢測選用靶向藥物，轉移性肝癌失去外科切除機會擬行化療，真菌感染二代測序，患者及家屬強烈要求等。

1.1.2 設備與器材 使用1.5T 封閉式超導MR（蘇州朗潤，Supervan 1.5 T），孔徑60 cm，體線圈為8 通道柔性線圈。 采用的掃描序列及參數：①腹部T1 Dual echo 掃描：重復時間186 ms，回波時間4.3 ms，層厚5.0 mm，視野40 cm×28 cm，掃描時間15 s。 ②腹部FSE T2WI 掃描：重復時間4 250 ms，回波時間100.8 ms，層厚5.0 mm，視野40 cm×28 cm，掃描時間15 s。 磁兼容穿刺針由蘇州安邁醫療器械有限公司提供，臨床試驗批注號20170615，外徑20～16 G，長度60～150 mm。 活檢槍：①半自動切割式（美國BD，TEMNO EVOLUTIONTM）；②全自動彈射式（美國安捷泰，BioPinceTM）。

1.2 方法

1.2.1 手術操作 患者簽署知情同意書，術前行增強MR 或增強CT 檢查，確定病灶數目、位置、大小，行血常規、血凝常規、肝功能、心電圖等檢查，并糾正血凝等主要指標異常。 術前禁食4 h，予以呼吸屏氣訓練。

患者仰臥位或左側臥于MR 掃描床上，頭先進入磁鐵體，將呼吸門控裝置置于下腹部，根據術前影像所示的病灶位置，預設穿刺點，粘貼魚肝油膠囊。采用橫斷位T2 掃描（圖1①），如預設穿刺點位置不佳，則進行微調，直至滿意后，龍膽紫標記穿刺點。

上腹部消毒，無菌套包裹體線圈，用無菌繃帶將體線圈固定在上腹部，使體線圈空格對準穿刺點。刺破空格處無菌套，暴露穿刺點。1%利多卡因局麻，用20 G 定位針，經預設穿刺點刺入腹壁肌層并保留。再次T2 掃描20 G 定位針模擬穿刺角度（圖1②），如穿刺路徑滿意，則用16 G 套管針，沿定位針路徑刺向病灶。 調整掃描平面好后，分別采用T2 和T1 序列掃描（圖1③④），確定穿刺針尖緊鄰病灶，且延長線2.3 cm 內無血管、 膽管等重要結構后，將掃描出床退至原始位置，用18 G 活檢槍經套管針進行活檢。 取出2～4 條組織條，置于4%甲醛溶液固定，送病理科。 術畢拔針，常規上腹部T2 掃描，判斷有無出血等并發癥。

圖1 患者男，63 歲 胰腺癌肝轉移穿刺活檢過程

1.2.2 評價標準 將穿刺針在MR 圖像上的顯示直徑與其真實外徑的比值，定義為偽影倍數，用于評價穿刺針的顯影情況。 如所取樣本能滿足病理科要求，進行檢測，則為取材成功。 對于活檢結果與臨床擬診不相符的患者進行隨訪，如病變進展，仍診斷惡性腫瘤。 活檢病理結果與臨床擬診和隨訪結果相符，定義為病理符合。 以取材成功率和病理符合率評價有效性。 觀察并記錄并發癥，包括斷針、出血、疼痛、感染、膽漏等，以評價活檢安全性。

2 結果

2.1 穿刺針顯影情況

穿刺針在各序列中均顯示為條狀無信號影。20 G定位針的真實外徑為0.97 mm；在T2 上的顯影直徑為（2.16±0.48） mm，偽影倍數為（2.51±0.53）倍。16 G套管針的真實外徑為1.62 mm；在T2 上的顯影直徑為（3.93±1.02） mm，偽影倍數為（2.44±0.63）倍；在T1 上的顯影直徑為（6.90±1.58） mm，偽影倍數為（4.14±0.98）倍。

2.2 取材成功率與病理符合率

本組23 例均經1 次穿刺成功，同軸法取得組織條2～4 條。5 例僅行HE 染色，15 例行HE 染色+免疫組化，2 例行HE 染色+免疫組化+基因檢測，1例行HE 染色+二代測序。所取標本滿足上述檢測的要求，取材成功率100%。

病理報告：肝細胞癌10 例，膽管細胞癌6 例，乳腺癌肝轉移2 例，肺癌肝轉移1 例，胃腸道間質瘤肝轉移1 例，胰腺癌肝轉移1 例，炎細胞浸潤2例，其中，1 例為急性髓系白血病化療后，考慮肝臟真菌感染。 另1 例臨床擬診肝細胞癌，治療隨訪過程中，肝內病灶增多增大，甲胎蛋白逐漸升高，考慮為假陰性。 因此，本組病理符合率為95.7%（22/23）。

2.3 并發癥

本組23 例患者中，1 例出現包膜下出血，伴有疼痛，經對癥治療（未輸血）后好轉。 其余患者未出現斷針、出血、疼痛、感染、膽漏等穿刺活檢相關并發癥。

3 討論

MR 引導的介入診療是近年來研究熱點，在肝臟腫瘤穿刺活檢和消融等方面有廣闊的應用前景。然而，該技術對設備、環境、器材的要求比較苛刻，一定程度限制了其普及。本研究在診斷用1.5T 封閉式MR 引導下，使用國產磁兼容套管針，完成經皮肝穿刺活檢23 例。 其取材成功率100%，病理符合率95.7%，表明早已廣泛普及的診斷用的1.5T 封閉式MR 完全可以滿足經皮肝穿刺活檢的影像引導。

磁兼容穿刺針是MR 引導介入診療不可或缺的工具。 國產化的磁兼容穿刺針鮮見報道，本研究為我院參與的臨床試驗。 與CT 不同，穿刺針在MR上的顯影，實質上是其磁敏感偽影所形成的線性信號缺失［4］。偽影的大小與穿刺針材質工藝、掃描序列等因素有關［5］。 合適的偽影倍數（影像所示直徑與真實外徑的比值）是保障穿刺精準性和安全性的關鍵。 本研究中，20 G 定位針在T2 的偽影倍數為（2.51±0.53）倍，16 G 套管針在T2 的偽影倍數為（2.44±0.63）倍，在T1 為（4.14±0.98）倍，基本滿足肝穿刺活檢的要求。 T1 掃描為梯度回波序列，由于為小角度激發，對金屬穿刺針引起的磁場不均勻性很敏感，因此偽影較大。 而T2 掃描為快速自旋回波，由于有180 度反向位脈沖存在，對磁場不均勻性較不敏感，因此偽影較小。 臨床工作中，在實施活檢前，應分別行T1、T2 掃描，以確保不損傷重要結構。

出于安全考慮，MR 磁體間通常要求鐵磁性金屬物品不能進入5 高斯線內［6］。然而，這并不是不可逾越的紅線。 前期研究中，我們用金屬硬幣探測了發生位移的參考線。 將掃描床退至初始位后，患者上腹部距磁場中心尚有1.2 m 左右，不在參考線內。在此區域放置的非磁兼容的注射器、刀片、血管鉗、活檢槍等并未發生位移。 在隨后的23 例肝穿刺活檢中，也未發生器材飛移。 因此，合理利用診斷用的MR 掃描床，可以保障上腹部介入操作的順利進行。

雖然MR 無輻射，可多序列、任意平面成像，但成像時間長、操作復雜，不如CT 或超聲引導便捷。這也是其未在臨床上廣泛普及的原因之一。 但是，對于CT 或超聲難以顯示的等密度或等回聲病灶，MR 引導有明顯優勢［7］。 另外，MR 是評價肝癌消融效果的最佳影像手段［8］。 特別是在消融后的即刻評價，不受氣體干擾，可準確顯示消融范圍，且病灶本身的信號不發生變化（T1 掃描）［9-10］。 利用1.5T 及以上場強的MR 可將穿刺引導和療效評價結合起來，及時反饋，以達到最佳消融效果［10］。 本研究采用的套管針法，也可將非磁兼容的射頻針或微波天線引入病灶，進行肝癌消融。 這是我們今后研究的方向。

總之，在診斷用的1.5T 封閉式MR 引導下，使用國產磁兼容套管針，進行肝穿刺活檢是安全可行的。該方法有望為MR 下同軸法肝癌消融提供通道。