不同體位經橈動脈途徑行TACE 術的透視時間對比

江海林，孟小茜，廖華強，劉洪超，顧亞峰，董偉華，劉士遠

原發性肝癌是目前我國第4 位的常見惡性腫瘤及第3 位的腫瘤致死病因［1］。 TACE 是最常用的肝癌非手術治療方法之一［2］。 傳統的TACE 術經股動脈途徑插管，近年來，越來越多的國內外學者認為經橈動脈途徑行外周血管介入是安全、 可行的，且患者的接受度較高［3-6］。 在一項TACE 術研究中，經橈動脈途徑在并發癥發生率、透視時間、住院總時間及住院費用方面均少于經股動脈途徑［3］。 然而目前各個單位在經橈動脈手術時左右橈動脈和患者體位的選擇均不同［3，7-10］，其透視時間也可能存在差異。 本研究主要目的是對兩種不同體位的經左側橈動脈途徑、經右側橈動脈途徑及經股動脈途徑行TACE 術的透視時間進行比較。

1 材料與方法

1.1 一般資料

對2019 年1 月至10 月間我院120 例擬行首次TACE 術的肝癌患者，使用隨機數表法分成4組，各組患者體位及入路途徑不同，各30 例。 其中A 組為與常規股動脈體位相反（足先進），左上臂外展呈70°～90°置于架手板上，術者站于患者左側，經左側橈動脈途徑穿刺；B 組為與常規股動脈體位相同，左手置于左側腹股溝處，經左側橈動脈途徑穿刺；C 組與常規股動脈體位相同，經右側橈動脈途徑穿刺；D 組為經右側股動脈途徑。 橈動脈組入組標準為橈動脈搏動明顯可及且Allen 試驗陽性。 所有手術均由1 名有9 年介入手術經驗、且有3 年經橈動脈途徑行TACE 術經驗的醫師進行。 所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 操作過程 經橈動脈（A、B、C3 組）：術前行Allen 試驗，檢查橈動脈、尺動脈血流情況。 常規消毒左或右手及前臂皮膚，鋪無菌巾，選腕橫紋上1～2 cm橈動脈搏動最強處為穿刺點，用少量配制的混合液（2%利多卡因5 mL+含500 μg 的硝酸甘油5 mL）行局部麻醉，用橈動脈穿刺系統（Radifocus IntroducerⅡ，日本Terumo 公司）行Seldinger 法穿刺，置入5 F 橈動脈鞘，經鞘管向橈動脈內緩慢注射肝素3 000 U及上述混合液5 mL。 若嘗試多次穿刺失敗，且橈動脈搏動減弱或消失，則改從同側尺動脈或右股動脈穿刺。 將150 cm 黑泥鰍導絲（日本Terumo 公司）和120 cm 5 F Cobra 導管（日本Terumo 公司）插入橈動脈鞘，然后導絲出導管5～10 cm，采用“管絲同行”的方法推送導管約50 cm 后開始透視，此時導絲應在鎖骨下動脈起始部。 如遇阻力或進導管過程中導絲未前進則考慮導絲進入小血管，需調整導絲方向直至順暢為止，如重復多次仍無法進入，則局部透視操作，部分患者需造影明確血管情況。 透視下用導絲幫助將導管經主動脈弓部插至T12 至L1椎體水平，尋找腹腔干，行腹腔干和腸系膜上動脈造影明確腫瘤供血血管（圖1）。 135 cm 或150 cm長的微導管（Renegade，美國Boston Scientific 醫療系統公司）超選至腫瘤供血血管，將化療藥與超液化碘化油（Lipiodol，法國加柏公司）進行乳化后行栓塞化療術，酌情使用適量明膠海綿顆粒。 栓塞完成后拔除導管，經橈動脈鞘推注2 mL 上述利多卡因和硝酸甘油混合液，拔除動脈鞘，用橈動脈壓迫止血器（沃克，杭州山友醫療器械有限公司）輕壓止血1.5 h，對凝血功能障礙和血小板減少的患者延長至2 h。

圖1 經橈動脈途徑行超選擇肝動脈造影示明顯腫瘤染色

經股動脈：選擇右側股動脈，予腹股溝區消毒，取恥骨聯合與髂前上棘連線中點下2～3 cm 股動脈搏動最明顯點，予2%利多卡因局部麻醉，用股動脈穿刺系統（Radifocus Introducer Ⅱ，日本Terumo 公司）行Seldinger 法穿刺，置入5 F 股動脈鞘。 透視下插入5 F 肝管（日本Terumo 公司）至主動脈弓成襻，尋找腹腔干，行腹腔干和腸系膜上動脈造影明確腫瘤供血血管，135 cm 長的微導管超選至腫瘤供血血管，行栓塞化療術，方法同上述。 栓塞完成后，拔除導管和動脈鞘，股動脈壓迫止血器（沃克，杭州山友醫療器械有限公司）壓迫24 h。

1.2.2 技術評價指標 由技術員在術中、術后記錄每例患者術中插管至腹腔干的透視時間及整個手術過程所需的總透視時間，并觀察術中及術后30天內相關并發癥。

1.3 統計學方法

使用單因素方差分析各組間插管至腹腔干時所需透視時間及總透視時間差異有無統計學意義，P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利行TACE 術。 患者的一般情況如表1 所示。 插管至腹腔干的平均透視時間分別為A 組（47.47±36.12） s，B 組（53.57±21.32） s，C 組（76.03±45.22） s，D 組（40.30±28.30） s（表2），差異具有統計學意義（P=0.003）； 采用LSD 進行進一步的組間兩兩分析，結果顯示C 組平均插管至腹腔干的透視時間顯著高于A 組（A 組VS C 組，P=0.001）、B組（B 組VS C 組，P=0.012）、D 組（C 組VS D 組，P=0.000 1）。 四組平均總透視時間分別為A 組740.20（±486.04） s、B 組732.67（±409.35） s、C 組784.60（±271.54） s、D 組759.94（±425.82） s，無統計學差異，（P=0.948）。A 組1 例患者術中穿刺成功后導管導絲進入阻力較大，造影后示橈動脈成環，透視下導絲配合導管后進入肱動脈。 B 組1 例患者術中橈動脈痙攣，改行同側尺動脈后穿刺成功。 A 組1 例患者術后第2 天橈動脈搏動消失，行超聲檢查示橈動脈閉塞，無不適癥狀，未行進一步處理，30 d 后復查B 超示橈動脈通暢；C 組1 例患者術后出現穿刺點血腫，對癥治療后血腫吸收；D 組1 例術后出現穿刺點血腫，對癥治療后血腫吸收。 均無重大并發癥發生。

表1 患者一般情況

表2 各組透視時間

3 討論

經橈動脈途徑行TACE 術日趨增多，但不同的術者對于穿刺左右手及患者體位的選擇有不同偏好，尚未有相關研究予以比較。 本研究就文獻報道較為常用的幾種手術入路及體位進行透視時間的對比，結果顯示不同體位經橈動脈途徑及經股動脈途徑在總透視時間方面差異均無統計學意義。

本研究中，兩種不同體位的經左側橈動脈途徑較右側橈動脈途徑操作更易將造影導管插入腹腔干，明顯減少插管所需的透視時間，與常規股動脈途徑插管至腹腔干透視時間無明顯差異。 原因可能為左側鎖骨下動脈靠近降主動脈，無需經過較多主動脈弓大彎，其變異、迂曲成角相對較少，導絲、導管更易進入降主動脈，且導管相對平直，可控性更好。 此外雖然經橈動脈途徑插管至腹腔干路徑較長，本研究采用管絲同行的方法，導絲導管通過手臂段動脈時多無需透視，透視時導絲大多已插入至鎖骨下動脈，節省了透視時間，而經股動脈途徑時，常需透視下使用肝管插入至主動脈弓成襻，故兩種不同體位經左側橈動脈途徑與經股動脈途徑插管至腹腔干所需透視時間無差異。

多數研究表明經橈動脈途徑與經股動脈途徑行外周血管介入手術所需總透視時間無明顯差異［8-9，11-15］，與本研究的結果相似。但也有部分學者認為經橈動脈途徑行介入手術所需透視時間高于經股動脈途徑，其中Kis 等［7］采用A 和C 組的體位行TACE 術，Hung 等［10］采用B 組的體位行外周介入，兩組研究均為較早期的研究，可能存在學習曲線的問題，且病例數相對較少。Fischman 等［9］更傾向于采用B 組體位，該體位與常規股動脈途徑體位相同，更符合常規的操作習慣。 值得一提的是，本研究中，經右側橈動脈途徑行TACE 術在插管至腹腔干所需透視時間上長于其他3 組，則理論上總的透視時間也應增加，但實際結果卻無差異。 原因可能是該部分透視時間占總的透視時間比例小，且本研究樣本量較少。 事實上，雖然總的透視時間各組無差異，但經右橈動脈組有增加的趨勢，隨著樣本量增加或許會有不同的結果。

一些作者認為，相對于經右側橈動脈途徑，經左側橈動脈途徑進入主動脈時僅經過左側椎動脈，無需經過頭臂干及左頸總動脈，理論上可減少腦卒中的風險［14］。 本研究中4 組均未發生腦卒中，但樣本量小，不足以說明左右橈動脈途徑的安全性差異。 本研究采用橈動脈穿刺系統、預防性“雞尾酒”及術后輕壓止血1～1.5 h 等手段預防橈動脈閉塞［16］。僅A 組患者中有1 例發生術后暫時性橈動脈閉塞。C 組與D 組各有1 例穿刺點出血的患者，予局部加壓后癥狀均緩解，可能與凝血功能較差有關。

本研究不足之處是樣本量較小且未對患者及術者輻射劑量進行對比研究。 根據電離輻射防護的時間、距離、屏蔽三大原則，減少輻射時間，增加與輻射源之間的距離，加強有效的屏蔽均可以減少手術者與患者所受輻射，不同體位及途徑的輻射量有無差異尚待進一步研究。

不同體位經橈動脈途徑行TACE 術在總的透視時間上無差異，但經右側橈動脈途徑插管至腹腔干所需透視時間更長。