經皮骨水泥椎間融合術與骨水泥椎間盤成形術治療老年腰椎間盤突出癥的療效比較

田慶華，王 濤，何 煜，宋紅梅，易 飛，吳春根，程永德

經皮腰椎間盤摘除術（percutaneous lumbar discectomy，PLD）在臨床上已經廣泛應用于腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者的治療，尤其對于保守治療和外科手術控制不佳的患者。 已有諸多研究報道過PLD 在合適選擇的LDH 患者中安全有效，甚至可作為一線治療方案［1-2］。 但有研究指出對于老年LDH 患者來說，PLD 雖然減輕椎間盤內壓力，但是也會導致腰椎間盤高度的進一步下降，加劇腰椎間盤退變、小關節紊亂、椎關節僵硬和腰椎失穩，從而進一步加重老年腰LDH 患者腰腿痛癥狀［3-4］。 為了克服這種不足，課題組采用經皮骨水泥椎間融合技術（percutaneous cement interbody fusion，PCIF）和經皮腰椎間盤骨水泥成形術（percutaneous cement discoplasty，PCD）來治療老年LDH，以更大程度減輕腰椎間盤壓力和維持或恢復椎間盤高度。 本研究回顧性分析和比較PCIF 和PCD 治療老年LDH 的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2013 年1 月至2019 年11 月，回顧性對比研究37 例老年LDH 患者采用PCIF 和PCD 治療的療效差異，29 例患者均采用PCIF（A 組），8 例患者均采用PCD 治療（B 組），其中男21 例、女16 例，平均年齡為（72.0 歲±5.6）歲（61～86 歲）。A 組包括L3-4 椎間盤節段4 例、L4-5 椎間盤節段20 例、L5-S1 椎間盤節段5 例；B 組包括L3-4 椎間盤節段1例、L4-5 椎間盤節段6 例、L5-S1 椎間盤節段1 例。入選標準：所有患者年齡均大于60 歲；有典型的腰痛和/或下肢放射痛癥狀，伴或不伴下肢麻木等感覺異常，且直腿抬高試驗陽性；術前磁共振和CT 檢查提示LDH，伴有椎間盤嚴重退變，包括出現真空征、相鄰終板增生硬化、椎間盤高度明顯降低；既往無腰椎手術病史；至少保守治療3 個月無效，不耐受或拒絕外科手術。 排除標準：嚴重心肺功能障礙；出凝血功能障礙；腰椎間盤感染；腰椎間盤脫垂；腰椎滑脫；骨水泥過敏；合并椎管或椎體腫瘤。

1.2 治療方法

所有的PCIF 和PCD 手術均由3 名有經驗的介入放射學醫師在DSA（GE 公司，Innova IGS 630，美國）引導下完成。 術前簽訂知情同意書，術中監護患者生命體征。

所有PCIF 和PCD 手術均在局麻下完成，穿刺入路為側后入路，穿刺點距離中線向患側旁開8～10 cm。PCD 具體手術方法為（圖1）：患者取俯臥位，將EV 針套入Brad 鞘，正側位透視下調整進針方向、角度，直至針尖穿刺入病變節段椎間盤髓核。 然后取出EV 針，插入長導針，緩慢取出Brad 鞘，在導針的導引下依次由細到粗逐級插入擴張套管，最后置入工作套管。 保留工作套管，取出導針和其他擴張套管，用環鋸開窗，并用髓核鉗反復鉗取摘除髓核組織。 髓核摘除后，接負壓吸引器，反復抽吸殘余髓核組織。 然后將推送桿置入工作套管并緩慢進至病變椎間盤前緣；調和骨水泥（Heraeus 公司，德國），待黏稠后緩慢注入病變椎間盤內，邊退工作套管邊注射，當骨水泥到達椎間盤后緣時停止注射。而PCIF 則是在PCD 的基礎上，聯合病變椎間盤上下椎體經皮椎體成形術（PVP）術來完成PCIF 治療（圖2）。術后均行腰椎正側位X 線片、腰椎CT 平掃或腰椎MRI 平掃檢查，以評估骨水泥分布情況及有無滲漏。

1.3 統計和評價

記錄手術成功率、并發癥發生情況；記錄手術時間、術中骨水泥用量、住院時間。 臨床評估觀察采用Macnab 標準［5］、視覺模擬評分（VAS）［6］、Oswestry功能障礙指數（ODI）［7］指標來評估術前術后患者疼痛改善情況和日常生活影響情況。 影像學評估指標為術前和術后24 h 骨水泥分布情況和椎間盤高度變化情況。 所有患者術前、術后24 h、術后1 周、術后1 個月、術后3 個月、術后6 個月、術后1 年及隨后每6 個月進行臨床評估隨訪； 所有患者術前、術后24 小時、術后3 個月進行影像學隨訪。 其中，骨水泥分布情況借鑒椎體骨水泥分布情況評價方法［8］，根據術后腰椎正側位X 線上觀察骨水泥分布情況，來評定骨水泥分布的優良率。 優：骨水泥在椎間盤內的填充占整個椎間盤的70%～100%；良：骨水泥在椎間盤內的填充占整個椎間盤的50%～70%； 差：當骨水泥在椎間盤內的填充不足整個椎間盤的50%。 而椎間盤高度（DH）的測量采用Tian［9］所描述的方法。

圖1 患者1 L4～5 LDH 治療過程

圖2 患者2 L4～5 LDH 治療過程

所有的數據分析都是用SPSS version 16.0（SPSS，Chicago，IL，USA）進行處理。 用平均值±標準差或中位數來表示描述性數據。 用數字或百分數來表示二分類及多分類數據。 采用Mann-Whitney U檢驗和卡方檢驗來進行統計分析。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術。 本組病例隨訪時間為1～72 個月，平均每例（28.4±25.3）個月。 根據Macnab 評定標準，A 組19 例患者為優、6 例為良、3 例為可、1 例為差等，總體優良率為86.2%。 B 組患者4 例患者為優等、1 例為良、1 例為可、2 例為差，總體優良率為62.5%。 A 組患者在術后1、3、6個月，1 年VAS 和ODI 均低于B 組（P＜0.05），但以上指標在術后1 周時兩組比較均無明顯區別（表1、圖3、圖4）。

表1 兩組患者隨訪期間VAS、ODI 評分情況

圖3 兩組患者VAS 術前和術后隨訪過程

圖4 兩組患者ODI 術前和術后隨訪過程變化圖

影像學評估方面，A 組患者術后骨水泥分布，等級為優者24 例，良者5 例，差者0 例，骨水泥分布優良率為100%；B 組患者術后骨水泥分布，優者6例，良者2 例，差者0 例，骨水泥分布優良率為100%；兩組患者術后椎間盤骨水泥分布情況無明顯統計學差異（P＞0.05）。A 組術前患者椎間盤高度平均為（10.58±3.06） mm，術后椎間盤高度平均為（14.12±3.56） mm，術后較術前椎間盤高度有一定程度恢復（P＜0.05）。 B 組術前患者椎間盤高度平均為（9.03±1.91）mm，術后椎間盤高度平均為（11.93±2.09） mm，術后較術前椎間盤高度有一定程度恢復（P＜0.05）。兩組患者術后椎間盤高度變化無明顯統計學差異（P＞0.05）。

A、B 兩組骨水泥注射量分別為（13.0±1.13） mL（11～16 mL）和（2.62±1.51） mL（1～6 mL）（P＜0.05）。A 組患者8 例發生骨水泥滲漏至椎旁軟組織或血管，但無明顯臨床癥狀；1 例患者術后發生吸入性肺炎，經抗感染等對癥治療后好轉。B 組患者3 例發生骨水泥滲漏至椎旁軟組織，因無明顯臨床癥狀未予特殊處理。 兩組患者骨水泥滲漏率無明顯統計學意義（P＞0.05）。B 組8 例患者中2 例患者分別在術后1 個月和5 個月發生鄰近椎體骨折，PVP 后疼痛癥狀好轉（圖1）；而A 組29 例患者術后均未發生鄰近椎體骨折，故鄰近椎體骨折發生率A 組明顯低于B組（P＜0.05，Fisher 精確試驗）。

3 討論

腰腿痛是現代社會影響人們生活健康的年齡相關問題之一；在西方國家，約80%人群一生中至少經歷過一次腰腿痛癥狀。 腰椎間盤因其特定的解剖結構和生理作用，為腰腿痛的主要來源之一；而LDH 作為腰椎間盤退變的最常見表現形式之一，在老年人最為常見，好發于L4～5 和L5～S1 椎間盤，可引起腰痛、下肢放射痛、馬尾神經損害等神經癥狀［10-11］。隨著預期壽命的增加，老年患者在晚年生活中仍較為積極活躍，但LDH 嚴重影響著老年患者的活動能力和生活質量。

老年LDH 治療主要要有牽引、針灸等保守治療和外科手術治療。 然而，保守治療雖然使得大部分患者腰腿痛癥狀得到緩解，但仍有至少20%左右的患者因保守治療無效而選擇手術治療，而老年患者行外科手術又面臨著并發癥和療效不確定性。 最近研究表明老年LDH 接受外科手術后會面臨著住院時間延長、術后主要并發癥風險增加、非常規出院的可能性更大的風險［12］。 這迫使醫務工作者尋求更好的替代方法。

經皮椎間盤髓核切除（PLD）被認為是一種有效的微創手術，可以迅速控制LDH 患者的疼痛并改善其活動能力，有報道指出PLD 既可以作為初始治療方案，也可以作為有吸引力的替代方案來治療腰椎間盤突出［13］。 PLD 的原理主要基于椎間盤摘除和抽吸帶來的機械減壓［14］。 然而，PLD 摘除部分髓核后，會導致本身已經降低的腰椎間盤高度進一步降低，必然帶來后方椎小關節壓力的增加，并加速椎小關節和椎間盤的退變［15-16］。 近年來，國外兩項縱向長時間的流行病學調查研究也證實了這一點。Akeda等［17］和Jarraya 等［18］分別對中老年人群進行長時間跨度的流行病學調查，發現椎間盤高度丟失的人群中絕大部分伴有椎小關節炎癥和下腰痛，且二者在60～69 歲和70～89 歲的老年患者中發病率分別增加了2 倍和4 倍。 國內也有學者對老年人腰椎間盤高度與慢性腰痛的相關性進行了分析［19］，指出60～69 歲老年人腰椎間盤高度與慢性腰痛導致的功能障礙極為相關。 此外，有研究表明，L4～5 椎間盤高度的顯著增加與軸性背部和根性腿部疼痛的顯著臨床改善有關［20］。 因此，除了摘除髓核以減輕對神經的壓力以外，尋求椎間盤內高度恢復或增高的新途徑來進一步提高老年LDH 患者的臨床療效是可行的。

本研究中PCIF 和PCD 均向椎間盤內注入骨水泥，通過骨水泥塑形來增加椎間盤高度，結果證明行之有效。 然而，老年PCD 后可能會帶來腰椎活動度的降低，但與之也帶來腰椎剛度和穩定性的提高，這是行骨水泥融合術的一個理論基礎。 PCIF 這種治療方式包括髓核摘除、骨水泥盤內成形和鄰近椎體成形3 個同等重要的手術步驟，而骨水泥的有效分布也有賴于PLD 扇形髓核摘除的程度。PLD 工作套管可從單側或雙側后外側入路通過安全三角區經逐級交換擴張進入病變椎間盤內，并用環鋸開窗，然后通過髓核鉗扇形范圍內盡量多地摘除髓核，最后調和骨水泥，待黏稠后通過推送桿經工作套管緩慢注入髓核摘除后形成的空腔完成盤內骨水泥成形。 PCIF 技術的基本原理為神經減壓、穩定加固和抗炎作用。 首先，PLD 可以直接摘除突出和未突出的髓核，減輕了髓核對神經的壓力； 其次，PCIF 增加了椎間盤高度，恢復了病變節段椎間孔的正常解剖形態、增大腰椎管的容積，以進一步減輕對神經根的壓迫；再次，骨水泥的發熱效應可減輕周圍炎癥、 滅活周圍神經末梢。 以上3 個原理相互協同，使得此類患者腰腿痛癥狀得到改善。 本研究中，所有患者的治療均符合這一原則，且大部分患者術后臨床疼痛癥狀得到改善、生活質量得到提高。

Varga 等［21］在2015 年命名并報道到了PCD 治療頑固性機械性下腰痛和椎間盤真空現象患者的有效性和安全性，并指出PCD 需要嚴格把握患者的適應證和禁忌證，對于合并有嚴重骨質疏松、嚴重畸形、肥胖、感染和腫瘤等患者需慎重考慮。 本研究B 組2 例經PCD 治療的患者發生了鄰近椎體骨折，不得不采取PVP 治療來緩解臨床疼痛癥狀。 同時，A 組患者在術后1、3、6 和12 月時的VAS 和ODI 明顯低于B 組，提示A 組患者效果更優，這說明PCD 治療老年腰椎間盤突出癥是有一定局限性的。 因為老年患者大多伴隨著骨質疏松，而PCD術椎間盤內的骨水泥對鄰近椎體上下終板的機械刺激必然帶來腰椎生物力學的改變，也增加了繼發終板炎和骨折的風險。而PCIF 則是一種更深度的骨水泥融合方式，它將PLD、PCD、PVP 聯合在一起，對整個病變腰椎節段提供了更強的穩定性，且減輕了神經根的壓力、 降低了鄰近椎體繼發骨折的風險。 課題組曾報道過PLD 聯合椎間盤骨水泥成形術治療伴或不伴終板炎的老年LDH 取得了顯著療效［22-23］，也報道過經皮骨水泥融合術治療脊柱轉移瘤和強直性脊柱炎應力骨折取得了可喜臨床效果［24-25］；本研究結果表明PCIF 較PCD 能顯著降低鄰近椎體骨折的發生率。因此，對于老年患者來說，PCIF 較PCD 的擁有更廣闊的臨床應用前景。

本研究存在以下不足之處，首先本研究的樣本量相對較少，其次本研究中PCIF 和PCD 均未與成熟的治療技術進行對照，再次本部分研究采取了骨水泥盤內成形術，骨水泥作為椎間盤成性材料的報道較少，雖然本部分研究中大部分患者取得了令人振奮的臨床療效，但這仍不可避免地會引發學術爭議；但這畢竟只是一個初步的探索嘗試，這也為后續相關研究提供了初步臨床經驗。

總之，本研究結果表明PCIF 和PCD 治療老年腰椎間盤突出都是安全、 有效的手術方式，但PCIF 較PCD 能顯著降低鄰近椎體骨折的發生率，且長期臨床效果更優；但是尚需大樣本、長時間隨訪研究。