老年急性腎盂腎炎患者感染危險因素及病原菌耐藥情況分析*

曹 雯，廖祖春，宋 斌，李海燕

德陽市人民醫院腎內科,四川德陽 618000

急性腎盂腎炎(APN)是一種常見的泌尿系統化膿性炎癥，主要累及腎盂、腎盞和腎實質，發病率較高，可發生于任何年齡，多見于女性，在幼兒和>65歲的老人中更常見，發病率1.5‰～3.5‰[1]。APN可出現腎乳頭壞死、腎周圍膿腫、膿毒血癥、感染性休克等嚴重并發癥，病程反復遷延可導致腎間質病變及腎瘢痕形成，造成腎功能不可逆損傷。據統計，全球每年大約有4 000例患者死于腎盂腎炎引起的敗血癥[2]，加上老年APN患者可能起病隱匿、臨床癥狀不典型，易被漏診、誤診，因此需引起臨床醫生高度重視。在我國廣大基層醫療機構，由于廣譜抗菌藥物的廣泛應用甚至濫用，導致病原菌的耐藥率逐年上升，使得對老年APN患者的治療難度大大增加。本研究收集了2014年1月至2018年12月在德陽市人民醫院確診的老年APN患者98例，分析其發病的危險因素及病原菌耐藥情況，旨在對老年APN患者做到早期識別、早期治療，減少危及生命的嚴重并發癥的發生，同時為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2018年12月在德陽市人民醫院腎內科住院治療的≥65歲的APN患者98例作為APN組，其中男27例，女71例；年齡65～93歲，平均(74.58±7.16)歲。選取同期住院的64例≥65歲的急性下尿路感染患者作為對照組，其中男10例，女54例；年齡65～91歲，平均(75.94±6.63)歲。納入標準：(1)診斷符合《內科學》(第9版)[3]APN及急性下尿路感染的診斷標準；(2)年齡≥65歲；(3)在本院進行診治前未使用任何抗菌藥物；(4)對本研究知情同意。排除標準：(1)惡性腫瘤；(2)存在精神行為異常；(3)合并心、肺、腎等重要臟器功能嚴重不全；(4)合并急性或慢性感染性疾病。所有患者均知情同意，且本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2儀器與試劑 PhoenixTX-100自動鑒定分析儀；所用質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853與肺炎克雷伯菌ATCC700603，均購自原國家衛生部臨床檢驗中心。

1.3病原菌分離及藥敏試驗 采集患者清潔中段尿，將其放置于無菌培養瓶中，立即送檢，再將采集的標本接種于血平皿和麥康凱平皿，于5%CO2、37 ℃培養箱中培養18～24 h，分離培養細菌，采用PhoenixTX-100自動鑒定分析儀和配套藥敏板條進行自動鑒定和藥敏分析。

1.4臨床資料收集 收集兩組患者的年齡、體質量指數(BMI)、糖尿病病史、長期臥床情況、尿路復雜情況[前列腺增生(男性)、尿路結石、膀胱殘余尿、腎盂積水、留置尿管]、隨機血糖升高(≥11.1 mmol/L)、貧血(血紅蛋白<110 g/L)、低蛋白血癥(清蛋白<35 g/L)。

2 結 果

2.1兩組患者臨床資料單因素分析 兩組患者的年齡、BMI、糖尿病病史、前列腺增生(男性)、膀胱殘余尿、腎盂積水、長期臥床、留置尿管情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)；APN組的貧血、隨機血糖升高、低蛋白血癥、尿路結石患者多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料單因素分析

續表1 老年APN相關因素的單因素分析

2.2老年APN患者危險因素Logistic回歸分析 經Logistic回歸分析顯示，隨機血糖升高(≥11.1 mmol/L)、低蛋白血癥(清蛋白<35 g/L)、尿路結石為老年APN的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年APN患者危險因素的Logistic回歸分析

2.3老年APN患者病原菌分布 98份標本中分離出52株病原菌(菌落數≥105/mL)，檢出率為53.06%；其中革蘭陰性菌48株，占92.31%；革蘭陽性菌3株，占5.77%；真菌1株，占1.92%。病原菌分布見表3。

2.4老年APN患者大腸埃希菌耐藥性分析 由于本研究中病原菌培養結果以大腸埃希菌為主(占86.54%)，其他各病原菌分離株數較少，因此主要對大腸埃希菌進行耐藥性分析。

45株大腸埃希菌中檢出產ESBLs菌株15株，檢出率為33.33%。大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、四環素、復方磺胺甲噁唑、頭孢唑林的耐藥率較高(>48.00%)，而對頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星的耐藥率較低(<5.00%)。將產ESBLs菌株與非產ESBLs菌株的藥敏試驗進行比較，結果顯示，產ESBLs大腸埃希菌對哌拉西林、四環素、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南、頭孢吡肟及頭孢他啶的耐藥率較非產ESBLs大腸埃希菌明顯升高(P<0.05)。見表4。

續表4 老年APN患者大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

APN是臨床常見的泌尿系統感染性疾病。老年人尿路感染發病率明顯高于其他年齡段人群[4]，老年男性發病率約為老年女性的一半，而在80歲以上的高齡人群中，男性和女性的發病率較為接近[5]。APN的臨床表現和疾病嚴重程度差異很大，部分患者無發燒表現或僅表現為輕度腰痛，而重癥患者可能出現感染性休克[6]，故需要臨床醫生準確識別。老年患者為APN易感人群，其免疫力低下，存在多種合并癥，從而影響臨床治療進程或預后。

流行病學調查顯示，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者APN發生率增加10倍，可能與糖尿病患者免疫功能低下、腎臟組織受糖尿病累及而發生結構功能異常等因素相關[7-9]。同時，糖尿病神經病變可能導致感覺神經功能減退，尿路感染早期尿路刺激癥狀不典型，延誤就醫時機，導致患者感染上行誘發APN。PERTEL等[10]曾納入522例APN患者進行研究，發現糖尿病是APN治療失敗的獨立預測因子。本研究結果顯示，隨機血糖升高是老年患者APN的獨立危險因素。隨機血糖能部分反映糖尿病患者的血糖控制情況，血糖控制不佳者APN發病率升高，表明血糖管理在糖尿病患者APN防治中起重要作用。

血清清蛋白是評估營養狀況的主要指標，也是參與機體免疫所必需的物質。本研究結果顯示，低蛋白血癥是老年患者APN的獨立危險因素。老年患者易出現蛋白質攝入量減少的情況，從而導致營養不良、低蛋白血癥，使自身免疫力下降，易致細菌感染。在APN患者中，多伴有全身中毒癥狀，少部分合并膿毒血癥，造成清蛋白合成減少、分解增加、分布異常，這使老年APN患者低蛋白血癥更加突出。尿路結石使老年患者易出現尿液潴留的情況，為細菌在尿路中的生存和繁殖提供了條件[11]。同時，尿路感染可損傷尿道黏膜，加速尿路結石的形成[12]。因此，尿路結石與感染互為因果，損害患者健康。PERTEL等[10]的研究結果表明，腎結石是APN治療失敗的獨立預測因子。國內亦有研究發現，尿路結石增加了APN的患病風險[13]。本研究結果與以上結果類似，提示在老年患者中，尿路結石仍是APN的獨立危險因素。

既往研究顯示，大腸埃希菌為尿路感染最常見的病原菌[14-15]，針對老年人尿路感染的病原學研究也得出了相同的結論[16-17]。本研究結果顯示，老年APN患者分離最多的病原菌為大腸埃希菌，與上述研究結果相一致。近年來，多重耐藥細菌的檢出率呈快速上升趨勢，為老年APN患者的治療帶來了巨大挑戰，因此，掌握其耐藥情況對于指導治療至關重要。ZILBERBERG等[14]運用大數據方法分析了美國2000-2009年因尿路感染住院的患者的病原學特征，結果顯示大腸埃希菌仍為導致尿路感染最常見的病原菌，各種病原菌(包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等)對抗菌藥物的耐藥性總體呈上升趨勢。國外研究結果顯示，在老年尿路感染患者中，大腸埃希菌耐藥率最高的兩種藥物分別為氨芐西林(63.64%)、復方磺胺甲噁唑(59.09%)[15]。一項來自全國范圍的細菌耐藥性監測結果顯示，大腸埃希菌對頭孢噻肟、頭孢曲松、環丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林和甲氧芐啶-磺胺甲噁唑的耐藥率均高于50%[16]。曹霞等[17]分析了1 676例尿路感染的病原菌分布與耐藥情況，提示大腸埃希菌對氨芐西林、四環素、頭孢唑林、哌拉西林、復方磺胺甲噁唑等抗菌藥物耐藥率較高(>60.0%)，對碳青霉烯類、磷霉素、阿米卡星具有很高的敏感率(>95.0%)。本研究結果顯示，氨芐西林、哌拉西林及復方磺胺甲噁唑的耐藥率分別高達84.44%、64.44%、48.89%，與上述文獻報道結果相近，表明以上藥物已不宜作為尿路感染的常規用藥。本研究同時發現，大腸埃希菌對第1代、第2代頭孢菌素和某些第3代頭孢菌素已有較高的耐藥率，尤其是在產ESBLs的菌株中，其耐藥率明顯高于非產ESBLs的菌株。提示一旦確定為產ESBLs菌，則不適使用頭孢菌素類抗菌藥物。在老年APN患者中，頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星的耐藥率較低(<5.00%)。因此，對于老年APN的輕癥患者，可選用頭霉素類、β-內酰胺酶抑制劑類抗菌藥物；對于老年APN的重癥患者，宜選用碳青霉烯類抗菌藥物。盡管部分氨基糖苷類抗菌藥物耐藥率較低，但由于其具有耳毒性及腎毒性，限制了其在老年患者中的應用。

綜上所述，隨機血糖升高(≥11.1 mmol/L)、低蛋白血癥(血清清蛋白<35 g/L)、尿路結石是老年患者APN的危險因素。當發現健康老年人存在以上危險因素時，應積極采取相應措施糾正以上異常情況，減少APN發生的可能。當老年患者診斷為尿路感染，同時合并隨機血糖升高、低蛋白血癥、尿路結石時，需高度警惕APN乃至敗血癥、感染性休克的可能，做到及早識別、診斷及治療，改善總體預后。同時，老年患者APN病原菌耐藥情況不容樂觀。臨床醫生應牢固樹立抗菌藥物合理使用的觀念，在起病初期完善病原菌的細菌培養，根據藥敏試驗合理選用抗菌藥物，減少耐藥菌的產生及傳播。