削痂植皮術對深度燒傷患者瘢痕外觀和愈合時間的影響及相關因素分析

劉丁井 黃書潤 歐陽容蘭

[關鍵詞]深度燒傷;削痂植皮術;創面修復;療效;并發癥;影響因素

燒傷是臨床最常見創傷性疾病之一，可致患者病理生理發生極大改變，其致殘率和死亡率較高，已成為全球主要公共衛生問題之一[1]。研究表明，燒傷程度是導致患者致殘和死亡的主要原因，以深度燒傷為主[2]。深度燒傷是指創面自行愈合需要21d以上的燒傷，包括深Ⅱ度燒傷、Ⅲ度燒傷和Ⅳ度燒傷，植皮術是其主要治療方式，手術方式不同，臨床療效差異明顯，與創傷壞死組織相關[3]。因此認為，清除創面壞死組織是深度燒傷患者治療的關鍵步驟之一。傳統植皮術多主張以早期保守治療為主，待患者燒傷創面新鮮肉芽組織形成后再給予中厚皮移植術[4]。研究發現，燒傷后48h內創面損傷和炎癥反應呈進行性加深，可影響后期植皮效果[5]。目前臨床多在早期行削痂植皮術，盡早清除燒傷創面壞死組織，以減輕其應激性損害，促進創面愈合[6]。但目前關于兩者臨床療效及并發癥的對比分析較少，鑒于此，本研究選取176例深度燒傷患者作為研究對象，探討削痂植皮術對深度燒傷患者瘢痕外觀及愈合時間的影響，并分析相關影響因素，為深度燒傷患者治療提供更多的理論依據。現將結果報道如下：

1 資料和方法

1.1 研究對象：選取2016年1月-2019年1月筆者醫院收治的176例深度燒傷患者作為研究對象，納入標準：①符合《燒傷康復治療指南（2013版）》[7]中深度燒傷診斷標準，且在深Ⅱ～Ⅳ度燒傷者;②年齡>18歲者;③燒傷總面積不超過體表總面積50%者;④燒傷后24h內入院者;⑤患者知情且簽署同意書者。排除標準：①顏面、頭頸部燒傷者;②合并嚴重吸入性損傷者;③合并嚴重肝、腎、心、腦、肺等重要臟器疾病者;④合并血液性疾病者;⑤合并糖尿病者;⑥中途中斷治療者。

根據手術方式不同分為對照組和觀察組，分別為70例和106例。其中對照組：男40例，女30例;平均年齡（49.15±17.04）歲;燒傷原因：液化氣燒傷12例，火焰燒傷18例，熱液燙傷20例，電弧燒傷10例，化學燒傷10例;燒傷部位：四肢45例，軀干25例;燒傷面積（30.94±13.06）%;燒傷程度：深Ⅱ度35例，Ⅲ度24例，Ⅳ度11例。觀察組：男60例，女46例;平均年齡（48.74±17.36）歲;燒傷原因：液化氣燒傷18例，火焰燒傷31例，熱液燙傷22例，電弧燒傷20例，化學燒傷15例;燒傷部位：四肢64例，軀干42例;燒傷面積（31.36±13.55）%;燒傷程度：深Ⅱ度56例，Ⅲ度34例，Ⅳ度16例。兩組性別、年齡、燒傷原因、燒傷部位、燒傷面積及燒傷程度等臨床資料比較差異無統計學意義（P >0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：入院后盡快使用生理鹽水沖洗燒傷創面，碘伏消毒，清除創面壞死組織，并予常規抗感染、糾正水電解質紊亂等對癥處理。

在此基礎上，觀察組在燒傷后第2～7天給予切削痂植皮術：其中小面積燒傷患者在入院后第2天即行削痂植皮術，而大面積燒傷患者則須等生命體征平穩后才可行削痂植皮術，但需在入院后7d內執行，多為3～5d。具體步驟如下：①削痂或切痂：對于深Ⅱ度及小面積Ⅲ度燒傷患者采用削痂，而對于大面積深度燒傷患者則選用切痂;體位及麻醉方式由手術部位決定，若手術部位為軀干前后側，還需在手術期間使用翻身床，手術過程密切監測患者生命體征變化，用止血帶止血，用滾軸刀削痂或手術刀切痂形成新鮮創面，合理控制切削深度，深Ⅱ度以創面基底為瓷白色最佳，避免損壞周圍健康脂肪組織和尚未栓塞淺靜脈，Ⅲ～Ⅳ度在盡可能保留健康組織的前提下徹底清創，放松止血帶，電凝止血，過氧化氫和生理鹽水沖洗創面，溫鹽水紗布濕敷創面;②植皮：根據患者實際創面大小和形狀，用滾軸刀或電、氣動取皮機切取正常皮膚組織（以大腿前外側皮膚為主）大張中厚皮片（厚度約為0.30～0.45mm，要求切取面積>削切痂創面面積），將皮片與創緣縫合，后用生物敷料對供皮區和植皮區均實施加壓包扎，術后每隔2～3d更換1次敷料，直至創面愈合。

對照組行保痂肉芽創面植皮術，即對患者燒傷創面進行常規清創后，定期換藥，待創面肉芽組織形成后一般為21～35d行植皮術，術中反復用生理鹽水和過氧化氫沖洗創面，并適當刮除肉芽組織以保證肉芽基底部纖維板層平整，后用生物敷料濕敷創面10min后行植皮術，其他方法同觀察組。

術后所有患者均給予常規抗感染和對癥支持等綜合治療，并于術后7～10d取敷料，觀察植皮成活情況，創面愈合后用彈力套和抑制瘢痕藥物連續治療半年以上。

1.3 觀察指標：收集并對比兩組手術情況（手術時間和術中出血量）、植皮情況（創面愈合時間和植皮成活率）、并發癥發生情況（感染、創面愈合不良、皮片下積血、創面膿毒癥和休克等）和臨床療效。

1.4 療效評判標準[8]：植皮成活是指植皮部分膚色紅潤、無腫脹及積液、觸摸有感覺。臨床療效可分為4個等級：①優：創緣和皮片膚色正常，瘢痕寬度<0.5cm，功能活動良好，日常生活可自理;②良：創緣和皮片膚色接近正常，瘢痕寬度0.5～1cm，日常生活較難自理;③可：創緣和皮片膚色異常，瘢痕寬度1.0～2.0cm，日常生活無法自理;④差：創面明顯瘢痕增生，瘢痕寬度>2.0cm。治療總有效率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析：采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。計量資料用（x?±s）描述，用獨立樣本t 檢驗進行比較;計數資料用%描述，用秩和檢驗或χ2檢驗比較;采用Logistic回歸模型探討影響深度燒傷創面患者臨床療效的關鍵因素（將單因素分析P <0.1納入多因素分析中）;以P <0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較：兩組手術時間和術中出血量比較，差異無統計學意義（P >0.05），見表1。

2.2 兩組植皮情況比較：與對照組比較，觀察組創面愈合時間縮短，一次性植皮成活率升高，差異均有統計學意義（P <0.05），見表2。

2.3 兩組并發癥發生情況比較：與對照組比較，觀察組并發癥總發生率明顯下降，差異有統計學意義（P <0.05），見表3。

2.4 兩組療效比較：與對照組比較，觀察組臨床療效更佳，其總有效率明顯升高，差異有統計學意義（P <0.05），見表4。兩組典型病例見圖1～2。

2.5 深度燒傷患者臨床療效影響因素的Logistic回歸分析：經Logistic回歸分析得知，燒傷程度、治療方式和并發癥發生情況是影響深度燒傷患者臨床療效的關鍵因素（P <0.05），見表5。

3 討論

燒傷是目前臨床重要治療難點之一，易并發感染、膿毒血癥和休克等，不利于治療開展，嚴重時可直接導致患者死亡[9]。因此，準確判斷燒傷程度，評估燒傷面積，并給予準確有效處理方式對燒傷部位皮膚及功能恢復十分重要，但目前無深度燒傷最佳手術時機的參考標準[10]。有學者主張[11]待肉芽組織形成后再行創面植皮術;也有學者主張[12]深度燒傷后盡早給予削痂植皮術。為此，本研究選取深度燒傷患者作為研究對象進行探究：對照組行保痂肉芽創面植皮術，觀察組行削痂植皮術，兩組手術時間和術中出血量比較差異不明顯，提示兩組手術方式均相對安全，可供患者選擇。但在植皮情況上比較，觀察組創面愈合時間較對照組短，植皮成活率則相對較高，并發癥總發生率明顯下降，提示削痂植皮術在創面愈合和植皮成功率上明顯優于保痂肉芽創面植皮術，這是因為保痂肉芽創面植皮術使壞死組織長時間停留在燒傷創面，易導致感染、膿毒血癥等并發癥發生，且患者在燒傷后處于超高代謝狀態，營養物質流失嚴重，從而影響植皮成活和創面的愈合[13]，而削痂植皮術則在早期對燒傷創面進行削痂或切痂，最大程度降低了細菌定植機會和內毒素吸收可能，炎性滲出減少，并發癥發生概率大大降低，最終可促進創面愈合，提高植皮存活率[14]。

研究還發現，大部分燒傷部位，皮膚較薄，皮下組織相對較少，無論是焦痂脫落后自行愈合還是肉芽創面上植皮后愈合，均有可能出現不同程度瘢痕增生，皮下組織粘連，影響皮膚外觀和功能恢復[15]。近年，隨經濟水平和生活水平不斷提高，燒傷患者對治療有了新的要求，在保證治療效果的基礎上，外觀恢復是其選擇手術方式的重要準則。在本研究中，與對照組比較，觀察組臨床療效更佳，其總有效率明顯升高，提示削痂植皮術無論在功能恢復還是皮膚外觀均優于保痂肉芽創面植皮術，這是因為前者主張在早期肉芽組織尚未形成前及早進行切削痂，最大程度地保留皮膚深層尚有活力組織，減少瘢痕增生，并促進功能康復[16-17]。此外，本研究通過Logistic回歸分析模型探討了深度燒傷創面患者臨床療效的影響因素，發現Ⅲ～Ⅳ度燒傷、保痂肉芽創面植皮術和并發癥發生是影響深度燒傷創面患者臨床療效的獨立因素，提醒臨床工作者應重點關注Ⅲ～Ⅳ度燒傷患者，盡早行削痂植皮術，減少并發癥發生，提高臨床療效。

綜上認為，與傳統保痂肉芽創面植皮術比較，削痂植皮術治療深度燒傷患者創面愈合時間縮短，植皮率升高，并發癥發生率降低，臨床總有效率顯著提高，值得推廣。此外，本研究因納入樣本量少，觀察時間短，存在一定局限性，后續可進一步擴大樣本量、延長觀察時間以進行更深層次分析。