昆士蘭臨床指南:新生兒低血糖(2019版)解讀

邵天偉，唐仕芳，陳 龍，楊煒博，張婭琴，史 源，馬 娟△

(1.重慶北部寬仁醫院兒科 401121;2.重慶醫科大學附屬兒童醫院新生兒診療中心/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室 400014)

新生兒低血糖癥(neonatal hypoglycemia，NH)是新生兒期常見的代謝問題,可直接影響神經系統發育,甚至引起永久性腦損傷。2019版昆士蘭臨床指南更新了高危NH的預防、治療，強調早期識別低血糖高危因素及癥狀，準確評估低血糖發生的風險，對高危新生兒進行分級管理，盡早發現低血糖相關代謝性疾病并進行持續進行血糖管理，以提高對 NH 的認識,及時發現并積極干預治療,避免和減少并發癥。

1 低血糖的定義

1.1 生理性低血糖

新生兒出生后的前6 h內血糖水平(blood glucose level，BGL)較低，通常無癥狀，持續時間短暫，低血糖程度輕。國際上對健康嬰兒喂前血糖的正常范圍還缺乏共識。血糖最低值通常出現在出生后的2～4 h，4～6 h穩定在2.5～4.4 mmol/L(可達6.2 mmol/L)[1]。出生后第1次喂養延遲3～6 h導致約10%的嬰兒血糖水平不能維持在1.7 mmol/L以上，甚至低至1.6 mmol/L[2]。這種正常的生理過渡反應不同于導致持續或復發性低血糖的疾病，如果不進行任何治療血糖可恢復到3.6 mmol/L以上，一般是不需要處理的。

1.2 臨床低血糖

臨床低血糖(clinical hypoglycaemia)是指BGL<2.6 mmol/L，分為有癥狀低血糖和無癥狀低血糖。如果BGL<1.5 mmol/L為嚴重低血糖，嚴重低血糖的定義由2013版指南提出。低血糖癥狀無特異性，根據其低血糖程度不同，其臨床表現有所不同，臨床上可表現為震顫或持續性震顫、呼吸不規則和氣促、多汗及易激惹、面色蒼白等。隨著低血糖程度逐漸加重，嚴重低血糖患兒可出現神經癥狀，如喂養困難、肌張力減退及哭聲異常(微弱或尖叫)、癲癇發作、意識水平變化(昏迷、嗜睡、冷漠)等，其他表現還包括呼吸暫停、心動過緩、發紺及低體溫等。

2 對高危(低血糖)新生兒的預防性護理

2019版指南強調要預防高危新生兒的低血糖，早期識別低血糖癥狀，準確評估低血糖發生的風險，盡早發現高胰島素血癥、半乳糖血癥等代謝疾病并進行持續管理，預防低血糖導致的腦損傷。

低血糖腦損傷的發生不是單一因素決定的[3]，其取決于低血糖的程度和持續時間，以及嬰兒生成替代燃料(由脂肪降解而來的酮體)的能力。每個人大腦對低血糖的反應閾值不同，其影響因素包括：冷應激、充血性心力衰竭、宮內生長受限、早產、圍生期應激、缺氧、膿毒癥、感染等。對于一些低血糖高危新生兒需要采取預防性護理，避免發生低血糖腦損傷[4-6]。

2019版指南中NH的危險因素如下：體溫低于36.5 ℃或不穩定；大于胎齡兒(LGA)>90th百分位；疑似低血糖的癥狀；母親患有糖尿病；出生時有復蘇史；37周內的早產；超過42周的過期產；小于胎齡兒(SGA)< 10th 百分位；巨大兒；低出生體重兒(LBW)< 2 500 g；胎糞吸入綜合征；喂養困難或不足；紅細胞增多癥；孕產婦應用β受體阻滯劑、地塞米松、降血糖藥；有代謝性疾病或內分泌疾病家族史等。2019版指南增加了新生兒胎糞吸入綜合征作為NH的危險因素，增加了產婦應用特布他林作為NH的危險因素，增加了母親狀況-母親子癇前期、子癇或高血壓或其他導致胎盤功能不全等作為NH的危險因素。2019版指南增加了“在生命的前48小時”一詞，強調了NH處理的最關鍵時期[7]。

在對新生兒進行規劃管理時，需要考慮風險因素的數量和類型，對于有多種危險因素的新生兒，需要格外警惕。這些新生兒需要預防、診斷和管理低血糖，以減少危害的發生。

3 新生兒低血糖的管理

2013版指南將新生兒低血糖改為新生兒低血糖癥，提出了BGL監測的建議，并增加了低血糖管理的流程圖。2019版指南在此基礎上更新了關于40%葡萄糖凝膠的使用和藥物的應用、用于靜脈輸注的葡萄糖濃度的計算和制備、胰高血糖素在治療早期的應用、有關藥物劑量、出生超過24 h新生兒的BGL監測及何時停止BGL監測，提倡增加醫護人員來管理低血糖新生兒，增加了關于6小時快速血糖測試的相關資料。

3.1 一般管理

出生時積極評估低血糖的危險因素，注意新生兒保暖和喂養問題；保暖：及時擦干身體、早期進行皮膚接觸、保持體溫36.5～37.5 ℃。喂養：在出生后30～60 min內盡早開奶，每小時喂養頻次大于或等于3次，對于35周內的早產兒給予胃管內喂養。

3.2 低血糖的分級管理

2019版指南建議對NH進行分級管理，分為BGL 1.5～2.5 mmol/L和BGL<1.5 mmol/L。

3.2.1BGL 1.5～2.5 mmol/L的新生兒管理

2019版指南指出，對于胎齡大于或等于35周的健康新生兒，BGL波動在1.5～2.5 mmol/L時，首先應給予40%的葡萄糖凝膠，并保證新生兒得到有效喂養，每小時喂養1次。

經過上述處理后，如果BGL仍低于1.5 mmol/L，則收入新生兒病房，靜脈輸注10%葡萄糖；如果BGL為1.5～2 mmol/L，也要立即收入新生兒病房，開始靜脈注射葡萄糖治療，此時如果條件允許可繼續母乳喂養；如果BGL >2～≤2.6 mmol/L，可繼續使用40%葡萄糖凝膠，且立即開奶，首選母乳喂養，可口服或腸內喂養初乳或擠出的母乳[8]，其次選擇混合喂養或配方奶喂養，喂養量為60～90 mL·kg-1·d-1(6～9 mL/kg)。在血糖監測過程中如果BGL≥2 mmol/L并繼續升高，則繼續喂養新生兒并監測BGL，如果BGL<2 mmol/L，按BGL<1.5 mmol/L管理。

每支葡萄糖凝膠(37.5 g)含葡萄15 g，相當于40%的葡萄糖。0.5 mL/kg 40%葡萄糖凝膠可降低低血糖的發生率，減少低血糖新生兒重癥監護病房的入住率，并且使用葡萄糖凝膠治療不影響兩歲時的神經感覺。使用凝膠前用紗布擦干嬰兒的頰黏膜，在頰黏膜上揉擦，給藥后立即母乳或配方奶喂養，可提高后續喂養質量，母乳或配方奶喂養也同時減少了葡萄糖凝膠重復應用的劑量[9]。

3.2.2BGL<1.5 mmol/L新生兒的管理

如果BGL<1.5 mmol/L或血糖水平低至測不出時，應立即收入新生兒病房，復測血糖，并立即給予葡萄糖溶液靜脈輸注治療。如果靜脈通道建立失敗，穿刺困難或延遲超過10 min，可肌肉或皮下注射胰高血糖素，并盡快建立靜脈通道。在10%的葡萄糖輸注開始時或胰高血糖素給藥30 min后復測血糖水平。如果低血糖新生兒對胰高血糖素無反應可能是糖原儲存異常等糖代謝性疾病引起，可進行內分泌專科會診。如果沒有禁忌證建議繼續母乳喂養或配方奶喂養。

如果BGL<1.5 mmol/L或血糖水平低至測不出，10%的葡萄糖輸注方式建議采用彈丸式靜脈注射，劑量為1～2 mL/kg，30 min后復測BGL，必要時再次進行彈丸式靜脈注射，劑量為1 mL/kg，并監測有無反復低血糖。血糖穩定后開始靜脈輸注葡萄糖維持血糖水平，輸注的液體量是60 mL·kg-1·d-1，糖速為4.2 mg·kg-1·min-1。根據需要，葡萄糖輸注量可每日增加20 mL·kg-1·d-1，但如果出生第1天給予100 mL·kg-1·d-1的量，有液體超載的風險，要注意監測血清鈉的水平，此時可將靜脈注射葡萄糖濃度提高到12%或逐步提高到更高的濃度。如果葡萄糖濃度超過12%，要應用臍靜脈置管(umbilical venous catheter,UVC)/中心靜脈置管(central venous line，CVL)輸注[10]。如果出生后第1個24 h糖速超過8 mg·kg-1·min-1或嬰兒患有低鈉血癥，考慮輸注胰高血糖素或氫化可的松，以盡量減少對母乳喂養的干擾，避免液體超載，并減少高糖對胰腺的刺激[11]。 關于彈丸式注射葡萄糖的相關指征，2019版指南介紹如下：只是短暫的低血糖(出生48 h內BGL>1.5 mmol/L)，只有危險因素或僅有輕微的危險因素，且正在喂養的嬰兒不需要應用大劑量的葡萄糖彈丸式注入。除嚴重低血糖或出現癥狀的低血糖外，謹慎使用葡萄糖彈丸式注射。緊急情況下，原來緩慢注射10%葡萄糖1～2 mL/kg(100～200 mg/kg)的劑量不能維持血糖時可考慮應用，但要臨床判斷低血糖的嚴重程度，并考慮低血糖反復出現的風險。如果反復使用彈丸式注射，重復劑量為1 mL/kg，并在應用后30 min復測BGL。

4 血糖的監測

每小時監測1次血糖直至BGL≥2.6 mmol/L，然后每4～6小時監測1次。在靜脈注射葡萄糖的濃度或量發生任何變化的30 min后需要監測血糖，以確認輸注效果[12]。

以下情況可停止血糖監測：嬰兒有效喂養，BGL在出生第1天始終大于3 mmol/L，BGL在出生1 d以后始終大于4 mmol/L；出生48 h內的新生兒能有效喂養，無需葡萄糖靜脈注射，BGL≥2.6 mmol/L持續12 h；出生48 h內接受葡萄糖注射的低血糖患兒能夠連續3次正常喂養且BGL≥2.6 mmol/L[13]。

綜上所述，2019版指南較2013版有所更新，對NH進行更加精細的分級管理和指導。對于有癥狀及無癥狀的NH，臨床醫生需要綜合評估，任何處理方法都需要考慮新生兒的整個代謝和生理狀態。因為最新證據顯示有癥狀和無癥狀的低血糖都可能導致不良的神經系統結局[14]。臨床對于NH的處理要積極尋找高危因素，積極預防并處理低血糖，預防低血糖腦損傷的發生。新生兒期腦損傷主要表現為低血糖腦病，遠期主要影響其認知功能，其次是運動功能，導致學習困難，行為障礙。那些存在高危因素(包括小于胎齡兒、大于胎齡兒、糖尿病母親所生新生兒、早產兒或出現與血糖降低一致的臨床體征)的新生兒，則應盡早測定血糖水平。而完全正常受孕和分娩的健康足月兒，則不需要常規篩查和監測血糖水平[15]。2019版指南更強調母嬰聯系和母乳喂養，母乳喂養的足月兒雖然血糖水平比配方奶喂養兒低，但酮體水平比其高。可能是酮體水平增高的緣故[16]，母乳喂養兒更能耐受低血糖，而沒有 NH的臨床表現和后遺癥[17]。同時對于任何等級的低血糖都強調40%葡萄糖凝膠的應用，可有效預防NH的發生。為減少低血糖新生兒采血的頻率，提高血糖穩定性，建議使用經皮連續葡萄糖監測，但目前新生兒中使用皮下持續血糖監測傳感器的安全性和可行性證據不足[18]。