基層醫院“互聯網+護理服務”模式的構建與實踐

任海燕 諶永毅 侯小花 牛淑芹 牛雷

(1.河南省濟源市第二人民醫院護理部，河南 濟源 459000；2.湖南省腫瘤醫院，湖南 長沙 410006)

據統計[1]，截至2018年底，我國60周歲及以上人口為2.49億人，占總人口的17.9%，預計到2050年，老齡化水平將保持在3.8～4.8億，從目前平均每6個人中1個老年人快速轉變為每3個人中就有1個老年人，老齡化形式嚴峻。失能、高齡及空巢老人的增多，使得很多帶病生存的老年人對上門護理服務需求激增[2]，但目前我國社區衛生服務機構的基層護理服務模式與群眾日益增多的護理需求之間仍存在較大差距。我市總人口73萬，社區衛生服務站僅63所，且大部分只有鄉村醫生，護理人員極少，不能夠為有居家護理需求的患者提供專業、滿意的護理服務。伴隨著互聯網技術的發展和政府對其發展的高度關注，國務院相繼下發了《“健康中國2030”規劃綱要》《關于促進健康服務業發展的若干意見》和《關于加快發展養老服務業的若干意見》等文件，明確提出了積極發展護理服務業，加快推動健康老齡化[3]。2017年和2018年政府有關部門又連續下發了《進一步改善醫療服務行動計劃(2018-2020年)》《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》等3個文件，明確了有條件的基層醫療衛生機構，可以探索為患者提供上門護理、居家護理指導等服務[4]。要充分利用信息技術，創新護理服務模式，為患者提供全流程、無縫隙、專業便利的智慧護理服務[5]。雖然“互聯網+護理服務”“網約護士”應運而生，但仍不夠完善，出現了制度障礙、安全隱患等問題[6-7]。為此，我院在服務模式、服務價格、安全保障等方面進行探索和實踐，以期解決有居家護理要求患者的問題，為“互聯網+護理服務”的發展提供參考。

1 資料與方法

1.1項目構建

1.1.1服務模式 確定醫院為信息平臺管理主體，以醫院微信公眾號為依托，采取“線上申請、線下服務”的“O2O”電子商務模式[8]。患者通過微信平臺購買護理服務項目，平臺管理人員審核后，聯系專科護士長(鄉鎮衛生院護士長)選派護士，平臺推送派單信息后，進行護士上門服務，“護士到家”服務模式圖，見圖1。

圖1 “護士到家”服務模式圖

1.1.2組建團隊 搭建以護理副院長為首，護理部、軟件公司、財務科為主體的構架。護理部負責建立工作模式、確定服務項目、制定工作制度、組建服務團隊、修訂操作流程、準備服務工具等。軟件公司負責信息平臺建設、平臺日常維護、數據安全保障。財務科負責制定服務價格、理順有關手續、核算平臺收入。“護士到家”團隊構件圖，見圖2。

圖2 “護士到家”團隊構件圖

1.1.3建立服務平臺 在我院微信公眾號中“交流互動”菜單下增設“護士到家”菜單，植入服務信息平臺，平臺由“護士端、患者端、平臺管理端”三個部分組成，功能模塊設定，見圖3。“護士端”的功能：護士上傳執業證書和資格證書，待審核通過，培訓考核合格后方可上門服務。護士通過賬戶可以查詢服務項目的信息、服務所需耗材的信息、服務對象的相關病情資料、患者評價、管理制度、上門服務知情同意書、相關工作制度、應急預案等內容。“患者端”的功能：患者上傳個人信息及住院資料進行注冊，待審核通過后，建立患者賬戶。患者通過帳戶查詢服務項目的相關信息、購買的護理服務和耗材、查詢服務護士的相關資質和聯系方式以及對服務進行評價等。“平臺管理端”的功能：進行護士資格審核、患者身份認證、訂單管理、醫療用品維護、醫療服務維護、患者評價查詢管理、退費管理、財務對賬、護士工作量報表、材料使用報表、權限管理、其他報表等。同時申請了“護士到家服務”服務號，管理人員通過該平臺接受患者訂單信息，進行審核、派單，從而實現審核人員隨時進行訂單的審核、分派，使患者的請求能及時得到回應。

圖3 “護士到家”功能模塊

1.1.4確定護士資質 2018年9月上線時，要求上門服務護士資質為具備3年以上臨床工作經驗的執業護士，服務要求是專科專護，上門服務前須經院內培訓合格。2019年2月，國家衛健委辦公廳下發《“互聯網+護理服務”試點工作方案》的通知[9]，按照文件要求，我院將上門服務護士資質限定為具有5年以上臨床護理工作經驗和護師以上技術職稱的注冊護士。

1.1.5服務對象篩選 (1)長期留置胃管、尿管、造瘺管、PICC及造口的患者。(2)長期臥床且免疫力低下伴有壓瘡、便秘、糖尿病等需要專科護理的患者。(3)黃疸高于正常值需定時檢測的新生兒以及需要母嬰護理的產婦和新生兒。

1.1.6服務項目確定 護理項目應具備需求量大、醫療風險小且易于操作的特點。組織全體護士長進行兩輪的討論、篩選，最終形成“護士到家”服務清單[10]。該服務清單包括基礎護理、母嬰護理、專科護理、檢驗服務四大類別，由22個護理服務項目(第一批開展20個護理服務項目，第二批、第三批分別增加一個服務項目)，共23個檢驗項目組成。“護士到家”服務清單，見表1。

表1 “護士到家”服務清單

1.1.7制定安全措施 為保障“護士到家”服務安全有效運行，我院制定一系列規范化流程。(1)“護士到家”的服務時間為每天7∶00-20∶00，其余時間患者確需護士上門服務的，由平臺審核人員與患者溝通，確保安全后安排服務。(2)患者必須采取實名制注冊。注冊時實時上傳個人照片、身份證正面、反面、手持身份證在胸前、診斷證明或出院證等照片，相關病情資料必須顯示醫療機構的印章，保證注冊用戶的真實性。(3)審核人員電話評估患者病情、訂單風險，確認服務可行后與專科護士長聯系并派單，確保專科專護。(4)護士到達患者家門口，點擊“護士到家”平臺上的“我已到達”按鈕，GPS定位護士位置，如果護士發生任何意外，平臺能夠確認護士所在位置，盡快處置。(5)護士在進行護理操作前須再次評估患者，了解操作風險，須讓患者書面簽訂《上門護理服務知情同意書》，從而規避護理糾紛。風險太大的操作，護士可以拒絕服務，并建議患者到醫院進行治療。除新生兒經皮膽紅素測定、靜脈采血以外，其他護理服務項目首次上門均安排兩名護士前往。(6)為上門服務護士購買人身意外及醫療意外保險，提供風險保障。

1.2項目實施

1.2.1崗前培訓 為做好上門服務，在運行前我院對具備上門服務資質的護士進行了培訓。培訓內容包括：護士上門前的準備相關要求與工作制度，如《護士上門服務十大步驟》《 訂單的審核規定》《服務項目說明書》《溝通技巧》《患者應急處理》和《護理技術操作流程》等，考核合格方可上門服務。強調專科專護，以保證上門服務的質量。

1.2.2建立協作機制 護士長分片包干到鄉鎮衛生院進行宣講，使得這項新的服務舉措讓更多醫務人員知曉。與鄉鎮衛生院簽訂合作服務協議，我院無償提供信息平臺，鄉鎮衛生院護士上門護理患者，共同為偏遠鄉村患者服務。使這項服務延伸到鄉村，使更多的患者受益。

1.2.3服務質量持續改進 優化患者購買服務流程，根據需要調整護理服務項目，定期召開“護士到家”質量討論會，針對問題提出整改措施。

2 實施效果評價

2.1服務數據 我院對2018年9月-2019年9月的服務數據進行統計，共接單1 197單，其中本院1 141單，占比95.3%，外院56單，占比4.7%。這些服務項目需求量大，醫療風險低且容易操作，完全符合“互聯網+護理服務”試點工作方案的要求，2018年9月-2019年9月服務項目分類統計，見表2。

表2 2018年9月-2019年9月服務項目分類統計

2.2患者滿意度 平臺設定了服務評價功能，評價采用星級評定表，從服務態度、技術水平、規范程度3個維度對上門服務護士進行評價。2018年9月-2019年9月，評價共計1 197條，護理部對1 197條進行電話隨訪，抽查率為35%，滿意度100%。

2.3護士滿意度 護理部對185名注冊護士發放“護士到家”滿意度調查問卷，從安全保障、服務費和交通費收入、交通工具、服務項目、服務對象、服務時間、平臺管理、患者注冊及申請流程、護士注冊及上門服務9個條目進行調查。滿意度為94.7%，護士到家滿意度調查問卷，見表3。

表3 護士到家滿意度調查問卷

2.4醫療成本 從表2統計的服務項目人次中選取5項服務項目與“護士到家”實施前在醫療成本方面進行對比，見表4和表5。

表4 “護士到家”開展前服務所需費用 元

表5 “護士到家”開展后服務所需費用 元

3 討論

3.1互聯網+護理服務——“護士到家”護理模式順應衛生事業的發展 “護理網+護理服務”促進醫療服務理念和護理管理模式創新，是當今醫療衛生行業乃至社會各界耳熟能詳的高頻詞。“護士到家”的護理模式是醫療護理服務模式新嘗試。無論從服務的提供主體、服務對象、服務項目、服務行為、服務管理、風險防控和支撐機制等，都與國家衛健委下發的《“互聯網+護理服務”試點工作方案》要求高度契合。精準對接了群眾多樣化健康需求，釋放醫療資源，提高病床周轉率。對我市社區護理能力不足是一個有效補充，促進了優質護理資源下沉到了基層，為有居家護理要求的患者提供專業、規范的、便捷的護理服務。我院與鄉鎮衛生院合作，無償為鄉鎮衛生院護士提供信息平臺，為偏遠地區有居家護理要求的患者帶來便利。

3.2“護士到家”有效提高了患者對醫療服務的滿意度 醫院切實從患者利益出發，醫療成本與“護士到家”實施前相比較，明顯減輕了患者及家屬的經濟負擔。護士上門減輕了患者的舟車勞頓和家屬的身心壓力，解放了子女的時間。我院根據患者線上訂購需求，按照專科類別，進行派單，專科專護可以提高護理服務的質量，服務護士與患者/家屬建立一對一的微信/電話溝通模式，可以及時對患者進行健康指導，及時提醒治療，提高患者治療護理的依從性，提高老年患者的生活質量，明顯提高患者服務滿意度。2018年9月-2019年9月期間，評價共計1 197條，護理部對1197單進行電話隨訪，抽查率為35%，滿意度100%。

3.2“護士到家”可提高護士職業價值和職業成就感 目前國內護士普遍收入較低，職業優越感不足，供求不匹配。從服務量前6位的項目可以看出，除居家養老外，母嬰市場、病后康復等多類人群均有護士上門護理需求，護士除了在醫院可以完成如慢病管理、健康管理等工作，護士還可以上門完成這些工作。研究[11]顯示某平臺對提供上門服務的護士進行調查，結果顯示：護士在提高獨立護理操作水平,增強服務意識，為患者提供更加專業、規范化服務等方面給予積極、正向反饋。“護士到家”模式可以充分利用護士的專業護理資源和技能,增加護士的收入,幫助護士實現自我價值的提升[12],對于發展護理新業態起到很大作用。隨著“互聯網+護理服務”的推廣，“護士到家”后期訂單會增多，促進護士多點執業，為護士拓展知識和技能性服務變現通道，讓護士更有職業尊嚴。

3.4醫療保險是“護士到家”實踐的有利保障 我院提供的“護士到家”服務均為自費，容易操作且醫療風險低的服務項目需求量大。相對于政府制定的醫療服務價格，“護士到家”服務價格偏高，難免會增加患者負擔，建議將來在政策層面給予一定的支持，將“護士到家”服務費用納入醫保報銷范圍，給予困難患者一定的經濟補助或在其個人稅收方面給予適當減免，減輕患者的就醫負擔，促進“護士到家”實施工作。

3.5在確保護理安全和醫療安全的基礎上實施“護士到家” “護士到家”執行的是電話口頭醫囑，沒有為護士配備一鍵報警裝置。為了防控風險，“互聯網+護理服務”試點工作方案要求配置護理工作記錄儀，使服務行為全程留痕可追溯，切實保障護理執業安全。我院在探索實踐中發現，患者拒絕使用電子設備將服務過程全程記錄，患者認為該行為侵犯個人隱私。同時，由于設備較重，攜帶不方便，護士在攜帶護理工作記錄儀服務時影響操作，護士接受意愿差。醫院若能夠配備統一的電動汽車，做上“護士到家”標識，既方便了護士，又擴大了宣傳。我院現行的做法是將服務過程中的關鍵步驟用手機拍照并實時上傳至平臺永久保存，實現了部分服務資料可追溯、可查詢。

為確保護理服務操作安全，我院配備了“護士到家”服務箱，規范箱內基本物品、搶救藥品、搶救器材。同時我們制定了應急預案，以預防服務過程中患者發生意外。預案包括審核人員要認真查看患者上傳的病情資料并評估患者病情，以及護士操作前再次評估。如若發生意外，要立即撥打我院24 h急救電話，告知值班醫生患者情況，醫生口述醫囑，護士復述，雙方確認無誤后執行口頭醫囑，為救護車到患者家中贏得時間。執行電話口頭醫囑存在一定的缺陷，需要衛生行政部門給予明確的規定。

綜上所述，“護士到家”以社會對健康多元化需求為背景下產生，為有需要的患者提供延續護理服務，屬于創新護理服務模式。“護士到家”在保障護士安全、醫療安全、患者安全的前提下，醫院根據專科護理需求派出護士上門服務，不僅滿足有居家護理需求的患者，同時提高了患者護理依從性。護士在服務的過程中，提高了服務能力，增強了服務意識 ，提升了職業自信感。不足之處，目前，我國“互聯網+護理服務”尚處于試點階段，護士多點執業相關政策有待完善、護士執業存在風險和“護士到家”的服務費用未能納入醫保報銷范圍，還需政府部門出臺相關政策，加大“護士到家”實踐力度。護士安全和醫療安全還存在一定隱患，需進一步完善。未來“護士到家”將會呈現“雙贏”模式，增加社會效益。