ICU后綜合征心理功能障礙的研究進展

邵勤文 孫向紅 趙海平

(中國醫科大學護理學院，遼寧 沈陽 110000)

隨著人口老齡化，全世界每年因為危重疾病、損傷或者慢性疾病的惡化需要在重癥監護室接受治療的人數越來越多，患者在ICU住院期間可能會經歷生理和心理應激源，包括危重疾病、鎮靜、疼痛、睡眠剝奪、噪音、譫妄、缺乏隱私、恐懼等，這些經歷會影響患者的康復，甚至可能會在患者轉出ICU后出現心理障礙如焦慮、抑郁和創傷后應激障礙(Post-traumatic stress disorder，PTSD)[1]。創傷后應激障礙(PTSD)是由異乎尋常的威脅性或災難性心理創傷導致的延遲出現、長期持續的精神障礙，主要表現為反復出現闖入性的創傷性體驗，持續的高警覺和回避[2]。研究顯示，從ICU出院的患者中，有大約一半的人出現了心理功能障礙[3]，為改善ICU轉出患者的長期結局，美國危重癥協會(Society of critical care medicine,SCCM )在2012年召開了全球危重癥會議，并在會議上將ICU轉出患者在心理方面出現的功能障礙與生理和認知方面的功能障礙統稱為“ICU后綜合征”(Post-intensive care syndrome，PICS)[4]。ICU轉出患者的焦慮、抑郁和PTSD嚴重影響了患者生活質量，且抑郁和PTSD會增加患者的死亡風險[3]，延緩患者康復進程[5-6]，甚至導致患者無法重返工作崗位[7]，給家庭和社會帶來沉重的負擔。國外對ICU轉出患者心理功能障礙的研究較多，國內尚處于起步階段，相關報道較少。本文就ICU轉出患者ICU后綜合征心理功能障礙的臨床特點、影響因素和護理干預措施進行綜述，以期為國內開展相關研究提供理論依據。

1 ICU后綜合征心理功能障礙的臨床特點

1.1臨床表現 ICU轉出患者ICU后綜合征心理功能障礙主要表現為焦慮、抑郁和PTSD，其中最常見的焦慮癥狀包括過度擔憂、易激惹性、躁動和疲勞；抑郁癥狀表現為疲勞、興趣喪失、食欲較差、絕望感和失眠；PTSD表現為反復出現闖入性的創傷性體驗，持續的高警覺和回避。ICU轉出患者的焦慮、抑郁和PTSD通常持續幾個月至數年不等。

1.2發病率 不同研究隨訪的時間、評估工具和疾病類型不同，報道的焦慮、抑郁和PTSD的發病率差異較大，焦慮的發病率在5%～73%[8]，抑郁的發病率在4%～64%[9]，PTSD的發病率在5%～40%[10]。英國一項觀察性研究，對4 943例綜合ICU轉出患者隨訪1年發現，ICU患者出院后3個月時焦慮的發病率為45.7%，抑郁的發病率為41%，PTSD的發病率為22%[3]。另一項觀察性研究報道了相似的發病率，Bienvenu等[11]人對內科和外科ICU的呼吸窘迫綜合征(ARDS)轉出患者隨訪5年發現，焦慮、抑郁和PTSD的癥狀在轉出患者中普遍存在，5年內的發病率分別為38%、32%和23%。

1.3發病特點 焦慮、抑郁和PTSD會在ICU轉出患者中長期持續存在。Toien等[12]對出院的ICU創傷患者隨訪12個月發現，焦慮、抑郁和PTSD并不會隨著時間的推移有明顯的降低，相反，焦慮的發病率在9個月的時間里從27.1%上升到31%。通常，焦慮、抑郁和PTSD在ICU轉出患者中不是單獨出現的，往往具有較高的共病性。焦慮、抑郁和PTSD共病在普通人群中的發生率為6%[13]，然而，在ICU轉出患者中達到了63%[14]。

2 ICU后綜合征心理功能障礙的影響因素

2.1人口統計學因素 研究顯示，性別、年齡、受教育水平及社會經濟地位均與ICU后心理功能障礙有關。經歷危重疾病后的女性比男性有更多的心理問題[15]，性別是PTSD的危險因素[10]。一項針對186例危重疾病轉出患者的回顧性研究顯示，年齡越大，危重疾病后抑郁評分越高[16]，而年齡較小的患者更有可能在出院后出現PTSD癥狀[17]，但也有研究顯示年齡與ICU后焦慮、抑郁和PTSD無關[18-19]。一般來說，社會經濟地位較高的患者可以接受更好的衛生保健服務，并且在疾病的康復過程中可能會獲得更多的社會支持，有利于疾病后身體和心理的恢復。Kowalczyk等[16]的研究證明了具有較高的收入、更好的物質和住房條件的患者，其出院后的焦慮和抑郁評分更低。而失業則與更多的心理問題有關，Myhren等[20]的一項納入255例ICU轉出患者的觀察性研究結果顯示，失業是ICU出院1個月時焦慮、抑郁和PTSD的獨立預測因素。失業患者感知的社會支持較少，這可能是失業患者在創傷后更易出現心理問題的原因。目前，影響ICU后綜合征心理功能障礙的人口統計學因素尚未統一，還需更多的研究來驗證。

2.2疾病因素 與ICU后綜合征心理功能障礙相關的疾病因素包括：慢性病史、疾病嚴重程度和膿毒癥。慢性病史包括慢性身體病史和精神疾病史。研究[16]表明治療前健康狀態更好的患者在ICU治療后焦慮和抑郁障礙的發生率更低。患者既往的精神疾病史(如焦慮、抑郁和物質濫用)是ICU治療后焦慮、抑郁和PTSD癥狀的獨立危險因素[19,21]。臨床一般使用APACHE II(Acute physiology and chronic health evaluation II)量表來評估疾病的嚴重程度、預測患者疾病結局，APACHE II評分越高，提示疾病越嚴重，預后越差[22]，APACHE II評分與PTSD是否相關尚存在爭議[23-24]。另外有研究[25]表明,ICU入院時診斷為膿毒癥是ICU出院3個月后抑郁的危險因素，可能的原因是膿毒癥引起的炎癥導致血腦屏障的破壞，從而改變ICU常用藥物(如阿片類藥物和鎮靜劑)對大腦的影響。但患者疾病因素對ICU后心理功能障礙的影響尚不明確，還需更多的研究來驗證。

2.3ICU治療相關因素 患者在ICU因為疾病嚴重通常會使用多種藥物，尤其是鎮靜劑、鎮痛劑和糖皮質激素。研究[26]結果顯示，早期接受小劑量氫化可的松治療的患者在創傷后3個月內報告的PTSD和抑郁癥狀更少，其健康相關生活質量比接受安慰劑治療的患者有更大的改善,可見,糖皮質激素可能是PTSD和抑郁的保護性因素。急性疼痛是重癥患者最常見的應激源，所觸發的軀體和心理應激反應可產生許多急性期和遠期的嚴重不利后果[27]，鎮痛治療已成為ICU中的一項重要治療手段[28]。Richard等[29]對155例創傷患者隨訪3個月后發現符合PTSD診斷的患者比沒有PTSD的患者接受了更少的嗎啡，但是在抑郁和焦慮障礙的患者中嗎啡的水平沒有區別，可見對重癥患者合理鎮痛不僅能緩解患者的痛苦，而且可能有利于患者的長期結局。鎮靜劑在ICU常用于接受機械通氣和意識障礙的患者。研究表明，ICU期間使用苯二氮卓類鎮靜藥與ICU轉出患者出院3個月后的抑郁有關，有學者推測，可能的原因是苯二氮卓類藥物降低中心單胺活性而觸發抑郁[18]。另一類鎮靜劑異丙酚被證明與創傷后6個月的PTSD癥狀的發展有關[30]。患者在ICU期間使用的藥物是通過何種機制影響患者心理功能尚不清楚，還需要進一步研究探索。

2.4記憶因素 ICU記憶包括事實性記憶(如查房、吸痰、氣管插管、燈光、報警器、黑暗、時鐘、鼻腔的管道、面孔、聲音和家人)、情感性記憶(如疼痛、恐慌、恐懼、情緒低落、困惑或不舒服)和妄想性記憶(如幻覺、噩夢、夢境或感覺到人們試圖傷害他們)[31]。創傷、手術、丙泊酚和阿片類藥物、體溫過高、ICU住院時間延長、機械通氣等都可以導致妄想性記憶[32]，而妄想性記憶被證明與ICU后的焦慮、抑郁和PTSD癥狀相關[33-34]，可能的原因是這些記憶與真實事件的記憶相比，具有較強的生動性，并且持續時間長，情感含量高[35]。

3 ICU后綜合征心理功能障礙的護理干預措施

焦慮、抑郁和PTSD的有效治療方法包括藥物治療和心理治療，為了獲得滿意的治療效果，通常需要改變治療方式或采用聯合治療，但藥物治療和心理治療的療程一般較長，早期實施預防干預措施，可以減少ICU治療后焦慮、抑郁和PTSD的發生，然而目前全球范圍內預防和減少ICU后焦慮、抑郁和PTSD的干預措施有限[36]，研究報道的護理干預措施包括ICU期間心理干預、使用ICU日記和ICU隨訪門診。

3.1ICU期間心理干預 ICU患者病情危重，隨時面臨死亡的威脅，ICU特殊的環境、侵入性治療措施，溝通障礙，與家屬分離等給患者造成了極大的身體痛苦和心理壓力。心理干預可以為患者提供情感支持和應對策略，幫助患者緩解心理壓力，目前臨床上對于心理干預沒有統一的標準和模式。Peris等[37]在意大利一家醫院ICU開展了一項心理干預研究項目，目的是預防和治療創傷性損傷和危重疾病對患者、患者家庭照顧者和醫護人員的心理影響。項目實施團隊由3名心理學家、1名危重病學專家和病房護士組成，干預組提供每天24 h的心理干預，包括教育干預、咨詢和壓力管理，結果顯示干預組出院12個月時PTSD的發病率明顯低于對照組，差異有統計學意義，干預組焦慮和抑郁的發病率低于對照組，但差異無統計學意義。

3.2ICU日記 ICU日記是由護士或家屬寫的日記，內容上簡單記錄患者ICU期間發生的一些事情，包括診斷、病情、治療、每日活動總結、情緒等，形式上可以只有簡單的日常用語，亦可配合照片[38]。ICU日記可以解釋患者在ICU中的遭遇，幫助他們填補記憶中的重大空白，并將妄想性記憶置于情境中，從而有利于心理康復[39]。英國國家健康與臨床優化研究所治療PTSD的指南[40]推薦認知行為療法(CBT)，改變患者對創傷經歷的認知是CBT的目標之一，而ICU日記可能改變他們對ICU經歷的認知，減少痛苦的感受，為了驗證ICU日記是否可以降低PTSD的發生率，Jones等[39]招募了352例在ICU住院時間超過72h的轉出患者，隨機分為兩組，干預組在試驗期間按時閱讀日記，對照組在試驗結束后閱讀日記，結果顯示，干預組PTSD的發生率為5%，對照組為13%，表明ICU日記可以明顯降低PTSD的發生率。

3.3ICU隨訪門診 2015年重癥監護醫學和重癥監護學會發表的《重癥監護服務提供指南》建議將ICU轉出患者隨訪作為一種標準[41]。ICU隨訪門診是專門為ICU轉出患者提供專業幫助的單位，旨在幫助患者得到更好的康復[42]，一般從患者入院持續到出院后3個月,患者定期回門診接受相應的評估。目前，英國、美國、澳大利亞等發達國家都建立了ICU隨訪門診，但沒有統一的形式，從單次咨詢到門診和綜合康復項目不等[43]。ICU隨訪門診對于預防和減少ICU后心理功能障礙的效果尚未得到充分認可。Cuthbertsons在英國醫院實施了ICU隨訪門診的隨機對照試驗，結果表明ICU隨訪門診并不能降低患者出院后6個月和12個月時焦慮、抑郁和創傷后應激障礙的發生率[44]。Jones等[45]在隨機對照試驗中，以常規隨訪門診為對照組，實驗組在常規隨訪門診的基礎上增加了6周的自主康復手冊，康復手冊提供了ICU出院后的預期信息以及自我指導的鍛煉計劃，結果表明自主康復手冊可以有效減少抑郁和幫助身體恢復，但是不能減少焦慮癥狀和PTSD癥狀。最近的一項研究也表明，以護士為主導的隨訪并不能改善患者的心理結局[46]，然而多學科的隨訪可以降低女性創傷后應激障礙和抑郁的發生率[15]。國內ICU后隨訪護理起步較晚，主要針對從ICU轉到普通病房階段的患者，以病房探視為主，模式較為單一，有待進一步完善。

4 小結

ICU經歷對患者來說可能是一種創傷事件，患者轉出ICU后不僅面臨著生理和認知功能的下降，心理健康也受到威脅。ICU轉出患者焦慮、抑郁和PTSD已經得到國外學者的普遍關注和重視，而國內目前對ICU后心理障礙關注比較少，建議今后從以下幾個方面開展工作：(1)提高醫護人員、社區工作人員、家屬、患者及社會工作者對ICU后心理障礙的認知。(2)開展多中心的、大樣本的原始研究，調查國內ICU轉出患者心理健康狀況并分析其影響因素。(3)根據ICU后心理障礙的危險因素篩查高危人群，對高危人群實施早期預防和干預。(4)開發ICU后心理障礙的標準評估工具。(5)結合國外研究成果，探索適合我國國情的護理干預措施，如開展多學科的隨訪，切實改善ICU轉出患者心理健康，提高患者的生活質量。