不同速度泵注生理鹽水對PICC心電定位波形穩定性與準確性的對比研究

陳婉青 錢利 錢蘭芳 種婷婷

(貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550000)

經外周置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是指經外周靜脈穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。根據傳統體表標記預測PICC留置長度的方式，導管異位發生率高達6.00%～10.00%[1-2]。目前國內將X線定位法作為PICC尖端定位診斷的“金標準”，但X線定位法存在無法實時定位，且存在耗時長、耗費高、輻射暴露增加等缺點[3-4]。近年來，腔內心電定位法作為新型PICC尖端定位技術，能通過腔內心電圖的P波變化來反映導管頭端位置，引導PICC尖端至最佳位置[5-6]。在PICC導管中，三向瓣膜式PICC導管因具有堵塞率低、維護費用低等優點，在臨床應用廣泛[7]。研究[8-9]發現,自動泵入生理鹽水法更適用于三向瓣膜式PICC導管頭端的定位，可使PICC前端的三向瓣膜持續開放，引導出連續、穩定的腔內心電波形從而實現腔內心電圖將瓣膜式PICC尖端放置在理想位置，且生理鹽水用量少，操作可控性好，導管尖端到位準確性高。但生理鹽水泵注速度的變化對心電波形穩定性、準確性的影響還有待進一步研究。為了進一步探討不同泵注速度對三向瓣膜式PICC心電定位波形穩定性與準確性的影響，筆者進行了臨床驗證，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3-7月在貴州中醫藥大學附屬醫院PICC門診行三向瓣膜式 PICC置管的腫瘤患者作為研究對象。 PICC普遍應用于需要長期通過靜脈治療的腫瘤患者，首選貴要靜脈,優選右側靜脈[10-11]。納入標準：(1)18～60歲。(2)評估后可行PICC 置管的患者。(3)置管前心電圖檢查顯示竇性心律。(4)身高可測量。(5)自愿參與并簽署PICC置管及本研究知情同意書。排除標準:(1)凝血機制障礙患者。(2)心臟疾患，可能影響 P波改變的患者。(3)右側上肢無法置管者，如右側上肢皮膚感染、破潰、瘢痕等患者。

1.2方法

1.2.1物品準備 所有儀器及用物統一。巴德三向瓣膜式PICC導管1套，改良賽丁格穿刺包1套，巴德 PICC專用超聲儀，床旁心電監護儀，電極片3個，輸液泵1臺，20 mL空針2～3支，100 mL生理鹽水注射液2袋等。

1.2.2分組方法 將納入標準的120例患者以就診時間編號排序后運用隨機數字表分為A、B、C 3組，每組40例。3組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2.3操作方法 本研究所有置管操作均由2名經過腔內心電圖知識培訓并取得置管資格證的PICC專科護士完成，其中1名熟悉置管操作內容、流程的護士做助手。置管前：(1)向患者詳細介紹置管的方法、目的、意義及可能出現的并發癥，簽署本研究同意書及置管同意書。(2)評估患者年齡、血管情況、凝血功能、心理反應等，教會患者如何做配合動作。置管中：(1)打印體表心電圖:將LA電極片貼于左鎖骨中線第一肋間，RA電極片貼于右鎖骨中線第一肋間，LL電極片貼于左側鎖骨中線肋弓下緣。床旁心電監護儀調至Ⅱ導聯，監護模式調至手術模式，心電圖波形基線穩定后打印體表心電圖。(2)穿刺PICC導管:采用超聲引導下改良塞丁格技術于肘上靜脈置管，緩慢送管至30 cm時，停止送管。(3)建立腔內心電圖導聯:取下RA導聯，置于無菌保護套中。將20 mL空針1/3的針頭插入PICC末端肝素帽，2 /3外露的針梗部分連接RA導聯線鱷魚夾。(4)建立鹽水電極:當輸液泵泵注速度為50 mL/h，液體壓力>80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，瓣膜式PICC頭端瓣膜開放[12]。 (5)將連接生理鹽水輸液袋的無菌輸液器排氣后與20 mL空針針尖的尾部連接，利用輸液泵勻速泵入生理鹽水形成鹽水電極，從而經瓣膜式PICC引導腔內心電圖。(6)根據P波變化進行PICC尖端定位:緩慢送管，密切觀察并打印實時心電圖。當心電圖顯示 P波達到最高振幅時(即特征性P波)，后退導管至P波振幅為QRS波群的50%，該位置即為導管頭端最佳位置[13]，停止送管，常規固定導管。置管后：3組均行 X 線胸部攝片，由同一名影像科醫師進行PICC導管尖端定位診斷，并同一位PICC專科護士再次觀察和記錄導管走行和尖端位置過程中兩位診斷者均采取盲法。

1.2.4評價指標 (1)心電圖穩定性指標。置管過程中打印實時心電圖，若實時心電圖基線穩定，P波、QRS波群波形清晰可辨且振幅可讀，則為穩定心電圖。心電圖打印后由同一名心內科醫師對心電圖的穩定性進行判定。(2)導管尖端到位準確性指標。SVC的放射學標記為右側支氣管角至心影右側緣的距離段[14]，CAJ的放射學標記為氣管隆突下3 cm處，SVC下1/3 段的放射學標記為氣管隆突下至第一個3 cm處的距離段[15]。導管頭端位于SVC內及CAJ時判定為正常位置，其中頭端位于SVC下1 /3段判定為最佳位置，以上位置均為導管頭端到位。當導管頭端位于腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、頸內靜脈、心房內時均判定為導管頭端異位。(3)生理鹽水用量。從注射生理鹽水開始計算到最終確定導管頭端位置為止，計算定位過程中生理鹽水用量，以mL為單位，取整數。(4)操作耗時。從穿刺目標血管至妥善固定導管所花費的時間。

2 結果

2.13組經瓣膜式PICC引導腔內心電圖穩定性的比較 見表2。

表2 3組經瓣膜式PICC引導腔內心電圖穩定性的比較 例/%

2.23組導管尖端到位準確性的比較 見表3。

表3 3組導管尖端到位準確性的比較 例/%

2.33組定位過程中生理鹽水用量、操作耗時的比較 見表4。

表4 3組定位過程中生理鹽水用量、操作耗時的比較

3 討論

3.1泵注速度70 mL/h時經瓣膜式PICC引導腔內心電圖的穩定性更高 本研究中泵注速度為70 mL/h引導出的穩定腔內心電圖為95.00%，高于泵注速度為50 mL/h(75.00%)、60 mL/h(85.00%)，這表明70 mL/h泵注生理鹽水能提高經瓣膜式PICC引導腔內心電圖的穩定性。這可能是由于生理鹽水泵注速度越快，電阻越少，越便于導電，從而引導出更為穩定的腔內心電圖。腔內心電圖導管頭端定位技術的原理是將PICC導絲通過心電導聯線與心電監護儀聯接，利用導絲和血液的導電性，觀察置管過程中腔內心電圖P波的特征性改變來判斷PICC導管頭端位置。國內外學者大多只對比了不同方式經瓣膜式PICC引導腔內心電圖的穩定性，但未對引導過程中生理鹽水泵注速度的變化進行統計學分析。本研究中70 mL/h泵入生理鹽水組中引導出的穩定腔內心電圖為95.00%，明顯高于50 mL/h、60 mL/h泵入生理鹽水組。這表明使用70 mL/h泵注生理鹽水能引導出更為穩定的腔內心電圖。

3.2泵注速度為70 mL/h時能提高導管頭端到位準確率 國內外文獻[16-17]報道，當PICC導管頭端異位入非SVC時，可以增加導管相關性血流感染、血栓形成和管腔堵塞的發生率，因此在PICC置管過程中降低導管頭端異位率至關重要。本研究中泵注速度為70 mL/h導管頭端到位準確率為95.00%，明顯高于泵注速度為50 mL/h(75.00%)和60 mL/h(80.00%)。這表明70 mL/h泵注生理鹽水更易獲得特征性P波。泵注速度為70 mL/h導管頭端位于最佳位置率為90.00%,明顯高于泵注速度為50 mL/h(70.00%)、60 mL/h(75.00%)。這表明使用70 mL/h泵注生理鹽水能夠更加精確地對導管頭端進行定位，使其到達最佳位置。這可能是因為使用70 mL/h泵注生理鹽水能夠提高腔內心電圖的穩定性，獲得更為清晰可辨的P波，操作者更容易通過其特征性變化來判斷導管頭端位置。

3.3泵注速度為70 mL/h時定位過程中的操作耗時更短且生理鹽水用量更少 經瓣膜式PICC引導腔內心電圖必須在引導過程中持續泵入生理鹽水,形成鹽水電極，從而讀取心電信號差異。本研究發現泵注速度為70 mL/h時，其生理鹽水用量、操作耗時低于泵注速度分別為50 mL/h及60 mL/h的組別。70 mL/h泵注生理鹽水時鹽水的最大用量為11.67 mL，低于泵注速度為50 mL/h(13.33 mL)、60 mL/h(12.00 mL)的組別。70 mL/h泵注生理鹽水時操作耗時最長為10 min，低于泵注速度為50 mL/h(16 min)、60 mL/h(12 min)的組別。因此本研究認為使用70 mL/h泵注生理鹽水能夠利用相對較少的鹽水引導出腔內心電圖，針對需嚴格控制出入量的患者，如腎衰竭、心力衰竭、肝硬化腹水等,70 mL/h泵注生理鹽水更為安全。

綜上所述，生理鹽水泵注速度的變化對心電波形穩定性、中斷率有影響。泵注速度為70 mL/h時經瓣膜式PICC引導出的腔內心電圖具有更好的穩定性和準確性,更易獲取特征性P波，并且引導過程中鹽水用量更少。在經瓣膜式PICC引導腔內心電圖穩定性及準確性影響因素的探究過程中，仍存在著較多問題:心電連接的重要裝置是否影響心電定位波形穩定性，兩者之間是否存在差異；不同速度泵注生理鹽水的應用效果還有待開展多中心、大樣本的臨床研究來進一步驗證；采用其他種類電解質溶液作為探測電極，其腔內心電圖穩定性及準確性是否優于生理鹽水有待進一步研究；生理鹽水微量泵與輸液泵滴注生理鹽水的應用效果比較也值得進一步研究。因此，期待更多PICC心電定位穩定性影響因素的研究，以利于心電定位技術的開展，提高 PICC置管一次性到位成功率，減少反復穿刺及輻射暴露給患者造成的傷害。