《百癥賦》中針灸治療糖尿病并發皮膚瘙癢癥的思路探析及臨床應用舉隅

張立志，劉霄瀟，許能貴，易 瑋，孫 健

(1. 廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院華南針灸研究中心，廣州 510006； 2. 廣東省中醫院針灸科，廣州 510006)

《百癥賦》首載于明·高武編著的《針灸聚英》，賦中有關皮膚病的針灸治療僅提及四穴曰：“至陰、屋翳，療癢疾之疼多；肩髃、陽溪，消癮風之熱極。”此句運用互文修辭手法，其文義之間是互相交錯、互相補充的。至陰、屋翳、肩髃以及陽溪四穴的組合是針灸治療皮膚病的經典配穴。筆者認為雖然僅有4穴且取穴精簡，但是卻蘊含了深邃的配穴思想。筆者在臨床運用火針點刺至陰、屋翳、肩髃以及陽溪四穴，用于治療糖尿病并發皮膚瘙癢癥療效顯著。為進一步挖掘其取穴之深層思路，使之推陳出新，茲略加鉤輯簡述如次。

1 六經辨證指導下的處方

在《素問·熱論篇》里首提六經分證，其通篇采用以經絡為中心，用三陰三陽理論來闡發熱病的發病機理[1]。雖然每一經中都有其不同的經脈證候,但是并沒有完整的理法方藥或理法方針體系[2]。直至東漢·張仲景在《素問·熱論篇》基礎上，創造性地提出了六經辨證論治的理論體系，直接指導著中藥方劑的運用，但是并未直接運用于針灸治療的選穴與配穴[3]。而《百癥賦》中的配穴組合則是取法于《黃帝內經》與《傷寒論》的理論思想，從臟腑、經絡、氣化三者間的相通之處入手，是在六經辨證指導下的針灸處穴配方。

糖尿病并發皮膚瘙癢癥是指糖尿病患者無皮膚原發性損害，而以全身或局部皮膚瘙癢為主要臨床表現的皮膚病，嚴重者可出現皮膚肥厚和苔蘚樣變[4]。中醫將其歸類為“癢風”“風騷癢”等類別，若皮膚出現皮損稱之為“血風瘡”[5]。《靈樞·刺節真邪》云:搏于皮膚之間，其氣外發，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢。”《諸病源候論》曰:“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與氣血相搏，而俱往來皮膚之間，邪風微，不能沖擊為痛,故但瘙癢也。”據目前所知，糖尿病皮膚瘙癢癥的病因病機較復雜，現代醫學研究認為其發病機制主要與血糖增高及血糖長期不能得到合理控制，導致機體代謝紊亂、免疫系統抑制、皮膚微血管病變、神經病變、繼發感染等因素相關[6]。從六經辨證來看，其病位主要在太陽與陽明二經,從六經的開合樞理論來看，“太陽主開”，乃一身之藩籬，是抵御外界邪氣的第一防線，具有開宣陽氣、總司一身之氣化的作用。《傷寒論》中關于太陽病的論述甚多，其提綱癥為惡寒、惡風、骨節疼痛等。而糖尿病并發皮膚瘙癢癥狀常伴有惡寒惡風、肢節煩疼、頭項強痛、局部皮損腫脹等不適證候。《靈樞·終始》曰：“癢者陽也。”糖尿病并發皮膚瘙癢癥的關鍵病機在于陽氣被郁，故針刺太陽經經穴可疏通經絡、通陽散邪。至于為什么取足太陽經至陰穴，而非該經上其他經穴，筆者認為一方面至陰穴乃自太陽膀胱經之井穴，井穴多用于急性病癥的治療，另一方面當從經脈之根結理論來闡發。《靈樞·根結》記載了足六經根結內在關系和出現的病候曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。故開折則肉節瀆而暴病起矣。故暴病者，取之太陽，視有余不足。”所謂暴病即是現代醫學所致急性發作的病癥，如急性皮膚瘙癢癥，針刺至陰穴有助于祛除太陽經之邪氣，恢復“太陽主開”的功能。相對于太陽經主開，陽明經則是主闔，可使陽氣收斂潛降以行秋令。若陽明經“闔”的功能失調,陽氣的收斂肅降受阻,則可致陽熱過盛、肺氣失肅、腑氣不通諸證的發生。《傷寒論》陽明病篇中包括表現為典型口干欲飲癥狀的陽明經證，表現為便秘的陽明腑證。許多慢性皮膚病，如痤瘡、脂溢性皮炎等均伴有口渴喜飲、大便秘結、小便短赤等癥狀[7]。后世醫家關于陽明經病候，創立清下二法。就針刺取穴而言，同名經經氣相通，通過針刺手陽明大腸經與足陽明胃經經穴，即可屋翳穴、肩隅穴以及陽溪穴，可清泄陽經郁熱,恢復肺氣宣發肅降的功能。肺主皮毛，肺氣得宣，衛氣得行，則皮膚瘙癢癥隨之消失。因此筆者認為，通過取足太陽膀胱經至陰穴與足陽明胃經屋翳、肩髃、陽溪穴來治療皮膚病急性發作的不是證候，正是在六經辨證指導下的針刺處穴配方。

2 十二皮部理論指導下的配穴

關于《百癥賦》中皮膚病的針灸配穴，筆者認為不僅要從十二經脈循行規律來分析，更應該從十二皮部理論來探析其配穴思路。《素問·皮部論篇》曰:“凡十二經絡脈者,皮之部也”，說明人體皮膚按十二經脈循行部位可以劃分為十二個區域，即為十二皮部。大體上把人體分成六個區域，即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。其中手足陽明經皮部稱為“害蜚”，手足太陽經皮部稱為“關樞”，其中的“關、害、樞”是以門戶的各個部件來比擬陰陽氣機的變化[8]。十二皮部是十二經脈機能活動反映于體表部位，與經脈呈線狀分布。絡脈呈網狀分布不同的是,十二皮部則著重于“面”的劃分,其范圍大致屬于該經絡分布的部位,且比經絡更廣泛一些。太陽與陽明皮部的循行面積占據了人體腰背部與人體頭面軀干部的絕大部分。蔡一歌[9]等分別對頑固性尋常性銀屑病血熱證、血燥證、血瘀證患者皮損在十二皮部分布的頻率及百分率進行統計，發現頑固性尋常性銀屑病皮損在十二皮部的分布具有一定規律性，足太陽膀胱經、足陽明胃經經等皮部皮損分布較多。因此筆者認為，糖尿病并發皮膚瘙癢癥的針灸取穴主要選取太陽、陽明經的至陰、屋翳、肩髃、陽溪穴，蘊含了“善治者治皮毛”的臨床針刺診治思路。

3 經穴主治功用指導下的用穴

足太陽為少氣多血之經,足陽明為氣盛血多之經。《靈樞·九針論》曰：“刺陽明出血氣，刺太陽出血惡氣。”故針刺至陰穴、屋翳穴具有調和氣血的功效。而肩隅穴為手太陽陽明及陽蹺之會，具有祛風退熱的功效。陽溪穴為手陽明大腸經經穴,五行屬火，故該穴可清血中之熱,治療熱性疾病[10]。馮春燕[11]等運用肩髃穴為主刺絡拔罐治療頑固性蕁麻疹 30例療效顯著。《靈樞·終始》曰：“癢者，陽也，淺刺之”，指出“癢”病位淺而屬陽，宜淺刺治療。至陰、屋翳、肩髃、陽溪穴4穴從解剖位置上來看，均位于身體表淺的部位，當用火針淺刺治療。至陰、屋翳、肩髃、陽溪穴4穴從十二經脈歸經上來看，當屬于太陽經、陽明經。其中至陰為足太陽膀胱經之井穴，井穴是陰陽經經氣流注交接的重要部位，是各經經氣所出之源泉。《針灸聚英》[12]載:“至陰，足太陽脈所出為井,金,膀胱虛補之”“屋翳……皮膚痛不可近衣”。

4 典型病案

陳某，女，25歲，廣州中醫藥大學在校大學生。主訴患2型糖尿病6年，雙下肢小腿外側皮膚瘙癢，反復發作9個月。6年前在廣州中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科確診為2型糖尿病，一直口服降糖藥二甲雙胍，自訴血糖控制較差，空腹血糖波動在10.8～13.6 mmol/L之間。近9個月來出現雙下肢小腿外側皮膚瘙癢，曾至某院皮膚科門診就診，給予撲爾敏、氯雷他定等抗組胺藥和中藥湯劑治療，外用糖皮質激素軟膏，用藥期間雖然瘙癢癥狀緩解，但停藥后隨即復發，療效較差。故于 2017年5月10日來廣州中醫藥大學第二附屬醫院針灸科就診。刻下癥見雙下肢小腿外側皮膚干燥脫屑，有搔抓痕跡并散在血痂，夜間癢甚不得臥，伴頭暈目眩，煩躁，口干，舌質紅，苔黃，脈細數。西醫診斷2型糖尿病并發瘙癢癥，中醫診斷消渴并發瘙癢癥，證型風熱內蘊型；選穴至陰、屋翳、肩髃、陽溪穴，刺法：患者仰臥位，先給予4個經穴做指甲劃痕標記，局部常規消毒后，用0.5×25 mm規格的鎢錳合金火針，點燃酒精燈,將針尖于火焰燒至通紅并發白，疾進疾出,深度約0.5 cm, 每穴散刺3～5針。出針后用消毒干棉球重壓針眼片刻，隔日治療1次，10次為1個療程。在治療期間，患者未口服任何中西藥物，訴接受1次火針散刺治療后全身皮膚瘙癢癥狀逐漸減輕，且未出現任何不良反應。故繼續隔日給予火針散刺以上4穴，1個療程后全身皮膚已無瘙癢、無抓痕。此后改為1 周治療2 次，6周后患者痊愈。1個月隨訪1次，隨訪半年未復發。

按:皮膚瘙癢癥為糖尿病常見并發癥，發病率高達24.8%～29.5%。該病以瘙癢為主要癥狀，多無嚴重原發性損傷[13]，但通常伴有色素積沉、繼發性抓痕或苔蘚樣、濕疹樣病變。此病癥較為頑固，臨床治療難度較大，部分血糖即便得到有效控制，但瘙癢癥狀仍不能得到有效改善，可嚴重影響患者生活，亦不利于患者血糖控制。其中瘙癢是引起人們搔抓的一種感覺，是皮膚病最常見的癥狀之一，也是皮膚科患者就診最多的原因[14]。西醫學認為本病的發病機制尚未明確，瘙癢的發生一般直接或間接與神經精神因素密切相關。臨床上可分為局限性和全身性瘙癢，全身性瘙癢常與工作環境、氣候變化、飲食、藥物過敏等有關。單純西醫治療有其局限性，而針灸治療具有獨特的療效與優勢[15]。瘙癢病因不外內因與外因2種，在內多由臟腑氣血因虛致滯而失和，在外多由腠理不密而風邪襲擾。雖然目前治療方法多樣，如以抗過敏藥口服、局部外用激素及中藥內服、外用等，但不可避免地帶來機體耐藥、反復過敏等不良反應。中醫認為“治風先治血,血行風自滅”。陽明經多氣多血，太陽經少氣多血，治療當首選太陽經與陽明經經穴治療。火針又名“燔針”，火針的應用歷史可以追溯到先秦時期以前，《黃帝內經》中就有具體針具、適應證的記載，在《黃帝內經》中稱為“焠刺”“燔針”，是將特制的針具用火燒灼透紅之后，以一定的手法迅速刺入人體局部皮膚肌肉或腧穴內起到治療作用的治療方法[16]。《靈樞·九針十二原》曰：“九曰大針，長四寸……大針者，尖如梃，其鋒微員”，首次對火針針具的特點進行描述。火針的針刺方法可分為點刺法、密刺法、散刺法、圍刺法。《針灸聚英》云[17]：“火針亦行氣，火針惟借火力，無補虛瀉實之害。”火針散刺《百癥賦》所載4穴，其止癢速度迅速，能立即緩解病情，臨床運用屢試不爽。研究發現，火針可借火力開其腠理，以其溫熱之性引邪外出[18]。誠如《素問·六元正紀大論篇》所言：“火郁發之”。運用火針點刺以上4穴可以“開玄府而逐邪氣”，恢復氣機升降出入之樞紐，以達到“發腠理，致津液，調血氣”的目的[19]。

5 結束語

六經辨證理論不僅指導著理法方藥，更是可直接指導理法方穴的運用。《百癥賦》中記載的很多，針灸治病取穴都可從此角度探討其內在蘊含機理。在六經辨證大框架指導下，結合經絡辨證與經穴特性，可更精準地施行辨證論治。針刺治療在糖尿病皮膚瘙癢癥患者中具有重要作用，可以迅速緩解相關癥狀，促進病情恢復，避免并發癥產生[20]。近年來，糖尿病并發癥的報道逐漸增多[21-22]。

皮膚瘙癢癥是糖尿病常見皮膚并發癥之一，筆者發現對其采用火針針刺《百癥賦》所載4穴治療，其止癢效果迅速，常能立即緩解病情，對于臨床運用火針治療皮膚病具有重要指導意義，應當進一步深入臨床研究和推廣應用。