基于“核心病機觀”從脾胃濁毒辨治干燥綜合征?

郝新宇，王彥剛，劉 宇，周平平，姜 茜

(1. 河北中醫學院，石家莊 050200； 2. 河北中醫學院附屬醫院，石家莊 050011)

干燥綜合征(sjogren’s syndrome，SS) 是一種主要累及外分泌腺功能的慢性炎癥性自身免疫病，以唾液腺和淚腺受損、功能下降而出現的口干、眼干為主要表現，同時可累及其他組織器官，表現出皮膚干燥、關節疼痛、乏力、低熱等全身癥狀。西醫學主要采用糖皮質激素和免疫調節劑治療[1]，但其不良反應較大且療效未得到普遍認可。中醫學根據證候將此病歸為“燥證”“虛勞”“渴證”等病證范疇，且在治療本病能顯著改善癥狀，控制延緩病情進展，提高患者的生活質量，存在一定優勢[2-3]。

王彥剛教授在治療疑難雜癥方面積累了豐富的臨床經驗。同時總結前人經驗，結合臨床實踐，在各種病機理論基礎上系統總結，提出“核心病機觀”理論，其認為干燥綜合征的核心病機為濁毒阻滯中焦，致機體失調諸癥由生，治療上從“濁毒”立論進行辨治，療效顯著。現筆者將王彥剛治療干燥綜合征經驗總結如下。

1 諸癥叢生，責之脾胃，濁毒致病，核心病機

王彥剛通過多年的臨床實踐，在各種病機理論基礎上，將哲學理論與中醫學理論相結合，提出“核心病機觀”理論，認為在疾病的發生、發展、演變過程中，必定存在一種貫穿疾病始末、起決定作用的“基本矛盾”，是疾病的本質所在，即“核心病機”。而在疾病發展各階段，常出現不同于核心病機的其他病機，是疾病某一階段的“主要矛盾”，即疾病當前所處階段的主要病機，因此核心病機是推動整個疾病發生發展的內在因素，主要病機則決定了疾病各階段的表現。故在治療上需抓住疾病某一階段的主要病機，同時不忘顧及疾病的本質原因，標本兼顧，辨證施治。王彥剛在濁毒理論[4]的基礎上進行發揮，認為“濁毒”為滯、濕、熱、瘀、毒[5]等諸邪膠結不解而成，故其認為SS核心病機為濁毒侵犯中焦脾胃，氣機升降失常，津液輸布失司，機體失養以致病，同時氣機不暢、氣血津液阻滯或運行無力，不能將代謝產物及時排出，蘊積體內以致濁毒內生，濁毒日久，灼傷陰液，從而出現SS典型癥狀，如眼干、口干、鼻干，以及全身癥狀如身癢、乏力、肢體麻木、肌肉疼痛等癥狀。

1.1 眼、口、鼻、唇干燥

脾在竅為口，其華在唇。《靈樞·五閱五使》曰：“口唇者，脾之官也”，同時脾在液為涎，“涎出于脾而溢于胃”，故若濁毒侵襲中焦，脾胃失健，津液乏源，化生不足，或濁毒日久，多從熱化，傷氣耗血，灼傷陰液，致陰液虧虛，則見口干、唇干、舌燥；脾主升清，輸布水谷精微與津液濡養全身，若脾主升清功能異常，津液不得上承，則目鼻失養，見眼干、鼻干。

1.2 周身乏力、肌膚干澀、身癢

脾胃為氣機升降之樞紐，脾主運化，胃主受納，二者密切合作，維持飲食物的消化及精微、津液的傳輸，機體得以滋養。若濁毒外襲或機體失調，濁毒內生，損傷脾胃，脾失健運，胃失和降，氣血津液生化乏源，輸布失常，機體營養不足則見周身乏力；氣血津液不足，一則不能濡養滋潤肌膚，二則津傷化燥，燥盛則干，故見肌膚干澀、身癢等。

1.3 肌肉疼痛、肢體麻木

脾在體合肉主四肢，全身肌肉的壯實豐滿，有賴于脾胃運化的水谷精微及津液的滋養濡潤。正如《素問·五臟生成篇》所云：“脾主運化水谷之精，以生養肌肉，故主肉。”若濁毒阻滯中焦氣機，脾胃升降失常，水谷精微的生成與輸布障礙，肌肉失于營養滋潤，不榮不通則痛，可見肌肉軟弱無力、疼痛。四肢同樣需要脾胃運化的水谷精微和津液滋養，以維持正常的生理功能。《素問·太陰陽明論篇》云：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。”故若脾失健運，不能為胃行其津液，四肢不得水谷之氣濡養，則脈道不利，肢體麻木。

2 濁毒立論，辨證施治

基于核心病機觀理論、SS的臨床表現及與脾胃的生理病理關系，王彥剛認為SS的治療應以化濁解毒為基本大法，遵循疾病發展之規律，抓住主要病機，不忘核心病機，以虛實為綱，著眼于脾胃，以解毒、行氣、祛濕、清熱、祛瘀、滋陰等法辨證施治。

2.1 化濁解毒以清胃腑

2.1.1 清熱祛濕以截濁毒之源 濁毒因水濕代謝失常凝而成濁，蘊結日久化熱而成[6]，故當以清熱祛濕治法，截斷濁毒生成之源泉。王彥剛常用黃芩、黃連以清熱燥濕、瀉火解毒，用于清中焦濕熱；當SS患者出現身癢時，常用苦參、白鮮皮、地膚子同用，既可清熱燥濕、除脾胃之濕熱，又可止癢以對癥治療；若濕濁較重，癥見肢體困重，常用藿香、佩蘭、蒼術以燥濕健脾，用于濕阻中焦之證；砂仁為“醒脾調胃之要藥”，既可化濕醒脾又可行氣，故王彥剛常用此藥治療脾胃氣滯及濕阻中焦證，癥見胃脘脹痛、大便黏膩不爽等，同時濕和痰常兼夾出現，若患者因胃氣上逆出現惡心嘔吐、頭目眩暈等，常用半夏、旋覆花燥濕化痰、降逆止嘔，若因胃熱嘔吐則當用竹茹清熱化痰止嘔。

2.1.2 行氣導滯以通濁毒之路 濁毒之邪易于阻滯氣機，亦可隨氣機升降遍布全身。而脾胃為氣機升降之樞紐，故當脾胃受邪、清陽不升、濁陰不降，以致氣機升降失調，邪無以出路，積聚體內而致病，故需用行氣導滯之藥通胃腑、暢氣機，給邪以出路。王彥剛常用陳皮、青皮以行氣導滯、健脾和中，用于偏中焦寒濕之氣滯；香櫞、佛手氣香醒脾，辛行苦泄，入脾胃以行氣寬中，常用于SS患者出現脘腹脹痛之癥狀；枳實、厚樸同用，二者皆入脾胃經，辛行苦降，既能燥濕消痰又可下氣除滿，常用于食積氣滯；SS患者除典型癥狀外，常表現出抑郁、脅痛、不思飲食等癥狀，故王彥剛常用甘松以芳香行氣、開郁醒脾。《本草綱目》記載：“甘松，芳香，能開脾郁，少加入脾胃藥中，甚醒脾氣。”

2.1.3 解毒消瘀以化濁毒之物 濁毒停滯體內，阻礙氣機運行，氣不行血則血液瘀滯致血瘀，故濁毒致病常形成瘀血之病理產物。《血證論》中曰: “有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升”，故當瘀血內停、氣機受阻，以致津液不能正常輸布，除出現SS典型癥狀眼干、口舌干燥、口渴等癥狀外，還常常伴有胃脘部疼痛不適及肌膚甲錯、面色晦暗、舌有瘀點瘀斑等癥狀，故王彥剛采用活血祛瘀之藥，如川芎、姜黃、郁金、延胡索等，既能活血祛瘀又能行氣止痛，且延胡索能行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛，為活血化氣第一要藥，諸藥合用旨在祛瘀血、暢氣機、通津液、養機體；若熱毒較深，SS患者可見紫癜、蕁麻疹、結節紅斑等血管病變[7]，則常用板藍根、青黛以涼血消斑，蒲公英、敗醬草清熱解毒、泄降滯氣，同時對于解毒除濕效果顯著。

2.2 滋陰益氣以健脾胃

濁毒日久，灼傷陰液，深入臟腑，耗氣傷津，導致陰液虧虛、正氣虧損，以致SS疾病后期病性由實轉虛或虛實夾雜。在診治過程中需結合八綱辨證及臟腑辨證，根據證候表現綜合考量。陰虛津傷是SS后期的主要病機，表現為眼干無淚、口唇干燥、皮膚干枯、舌有裂紋等，故治療當滋陰生津為主，并著眼于臟腑，既要滋補脾胃之陰以復津液生化之源，又要顧及久病傷肝腎之陰，故王彥剛常選用北沙參、麥冬、石斛、玉竹以養陰益胃生津，此藥皆入胃經，可養胃陰、清胃熱，對于胃陰虛有熱之口干多飲、大便干結、舌紅少津效果尤甚。同時不忘滋肝腎之陰以護先天之氣，故常選用入肝腎經之藥枸杞子、女貞子、旱蓮草、桑葚以滋補肝腎、生津潤燥。病久則耗氣，正氣虛弱，邪氣可干，故亦當調護臟腑之氣，尤重護脾胃之氣。若SS患者兼見氣短懶言、神疲倦怠、噯氣、面色萎黃、食少等，當以黃芪、白術、山藥益氣健脾。《醫學衷中參西錄》記載：“黃芪能補氣，兼能升氣”，白術為“脾臟補氣健脾第一要藥”。《神農本草經》云：“山藥，補中，益氣力，長肌肉”。故此三者配伍使用，旨在調護后天之氣，使水谷精微生化有源，氣血津液輸布暢達。

3 典型病案

王某，女，70歲，2017年1月21日初診：主訴口眼干燥、皮膚瘙癢伴肢體麻木6個月，加重1個月。患者半年前感到口眼干燥，皮膚瘙癢，口渴欲飲，伴有肢體麻木、肌肉疼痛等癥狀。曾于某醫院查抗核抗體譜抗 SSA、抗dsDNA抗體陽性,行腮腺造影、唇腺活檢等，確診為干燥綜合征。電子胃鏡示慢性萎縮性胃炎。間斷服用藥物治療病情改善不明顯，后因癥狀加重就診于本院。刻見口眼干燥，舌干辣，皮膚瘙癢，燒心，反酸，夜間肢體麻木，肌肉疼痛，臍上及下肢發涼，大便干燥，小便尚可，舌紫暗，苔黃膩，脈弦。中醫診斷燥痹，治宜化濁解毒、養陰生津。處方：茵陳15 g，黃芩12 g，黃連12 g,梔子12 g，知母15 g，生石膏30 g，生大黃9 g，玉竹10 g，玄參20 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，石斛9 g，赤芍15 g，蒲公英30 g，海螵蛸15 g，枳實15 g，厚樸15 g，瓦楞粉30 g，元明粉3 g，焦檳榔15 g，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。服藥半個月后復診，口眼干燥，舌干辣癥狀較前緩解，身癢不明顯，肢體麻木較前改善，偶燒心，遂守原方，隨癥加減，繼服6個月，口眼干燥、身癢、肢體麻木疼痛等癥狀基本消除，隨訪半年病情穩定。

按語：患者以口眼干燥、皮膚瘙癢伴肢體麻木為主訴就診，根據癥狀、舌脈及西醫診斷，辨證屬濁毒內蘊證。濁毒侵犯中焦脾胃，脾胃氣機升降失常，氣血生化乏源，水谷精微及津液輸布障礙，機體失于濡養，出現口眼干燥、舌干、身癢、四肢麻木、肌肉疼痛等癥狀。同時濁毒侵犯，胃腑受損,胃失滋養,胃液減少, 腺體萎縮，故SS患者常呈現慢性萎縮性胃炎及相關癥狀。濁毒內蘊日久，胃絡瘀阻，陽氣不能隨血液輸布于下肢及胃部，故見臍上及雙下肢發涼，以黃芩、黃連、蒲公英化濁解毒共為君藥；茵陳、梔子清利濕熱；石膏、知母清熱瀉火，且知母清潤兼備，能滋陰潤燥；枳實、厚樸、焦檳榔行氣消積，通降胃腑之氣共為臣藥；佐以玉竹、玄參、石斛養陰益胃生津滋養機體，同時防苦寒之藥傷及脾胃；生大黃、元明粉通腑泄濁，給邪以出路；赤芍清熱散瘀；地膚子、白鮮皮清熱燥濕止癢；海螵蛸、瓦楞粉抑酸以對癥治療。全方攻補兼施，清潤并用，氣陰兼顧，補中有通，臨床療效顯著。