2021年國家醫療質量安全改進目標說明

中華人民共和國國家衛生健康委員會

1 目標一：提高急性S T段抬高型心肌梗死再灌注治療率

1.1 目標簡述 ①急性心肌梗死是導致我國居民死亡的首要病種，提高急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者再灌注治療率對降低急性STEMI患者的致殘率及死亡率、改善患者生活質量、減輕社會和家庭負擔具有重要意義。②急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療，是指對發病12 h內的急性STEMI患者給予經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或靜脈溶栓治療，首選PCI治療。

1.2 核心策略 ①醫療機構建立由心內科、急診科、檢驗、護理、影像等相關部門組成的急性S T E M I患者再灌注治療技術團隊，并指定牽頭部門。②醫療機構制訂符合本機構實際的急性S T E M I患者急救方案及標準化操作流程，進行院內再灌注治療規范化培訓。保障醫務人員隨時到位，保障藥品、設備、設施處于可用狀態。③不具備PCI能力的醫療機構，要建立本機構急性STEMI患者急救轉診方案及流程，確保可以及早啟動轉運PCI、院內溶栓加轉運PCI的早期再灌注治療，并完善前期準備。④醫療機構建立急性S T E M I患者再灌注治療率的監測及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗證程序，按季度進行本機構數據分析、反饋，建立激勵約束機制。⑤運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目 標的因素，提出改進措施并落實。

2 目標二：提高急性腦梗死再灌注治療率

2.1 目標簡述 ①腦梗死在我國二級以上醫院住院患者疾病診斷數量中位居首位，也是導致我國居民死亡的前3位病種之一。提高急性腦梗死再灌注治療率有助于降低急性腦梗死患者的致殘率及死亡率，改善患者生活質量，減輕社會和家庭負擔。②急性腦梗死再灌注治療，是指對發病6 h內的急性腦梗死患者給予靜脈溶栓治療和(或)血管內治療。

2.2 核心策略 ①醫療機構建立由急診科、神經內科、神經外科、影像、檢驗、護理等相關部門組成的急性腦梗死患者再灌注治療技術團隊，并指定牽頭部門。②醫療機構制訂符合本機構實際的急性腦梗死患者急救方案及標準化操作流程，進行院內再灌注治療規范化培訓。保障醫務人員隨時到位，保障藥品、設備、設施處于可用狀態。③不具備再灌注治療能力的醫療機構，要建立本機構急性腦梗死患者急救轉診方案及流程，盡可能完成“一小時急救圈”內轉診。④醫療機構建立急性腦梗死患者再灌注治療率的監測及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗證程序，按季度進行本機構數據分析、反饋，建立激勵約束機制。⑤運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施并落實。

3 目標三：提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率

3.1 目標簡述 ①惡性腫瘤在我國位于居民死因排序首位。全面科學評估腫瘤患者病情，是腫瘤規范化治療的基礎。提高腫瘤患者治療前完成臨床T N M分期評估的比例可以提高腫瘤患者診療方案的科學性、合理性，提升腫瘤患者診療效果和生存率。②重點關注肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、乳腺癌5個病種。

3.2 核心策略 ①醫療機構成立由醫務、病案、腫瘤、影像及其他臨床 科室組成的專項工作小組，加強本機構腫瘤疾病診療規范化管理，定期進行相關工作的培訓與再教育。②醫療機構重點加強非腫瘤專業臨床科室診療腫瘤疾病的管理，對腫瘤患者(特別是初診患者)采取多學科協作診療。③建立本機構腫瘤單病種診療的監測及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗證程序，按季度、分科室進行數據分析、反饋，并將目標改進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。④運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施并落實。

4 目標四：提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率

4.1 目標簡述 ①當前，全球普遍關注抗菌藥物臨床使用問題。提高抗菌藥物治療前病原學送檢率(尤其是限制使用級以上抗菌藥物)，提升無菌性樣本送檢比例，可以有效提高抗菌藥物使用的科學性和規范性，對遏制細菌耐藥、提升治療效果和保障人民群眾健康權益具有重要意義。②病原學檢驗項目包括：細菌培養、真菌培養；降鈣素原檢測、白介素-6檢測、真菌1-3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)等。

4.2 核心策略 ①醫療機構在按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》完善管理組織架構的基礎上，成立由醫務、藥學、臨床科室、檢驗、院感、護理等部門組成的專項工作小組。②醫療機構根據實際情況制訂本機構抗菌藥物治療性用藥前病原學送檢制度與監管程序，并在機構內部定期進行 相關工作的培訓與再教育。③醫療機構建立治療性應用抗菌藥物前病原學送檢情況監測及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗證程序，按季度、分科室進行本機構數據分析、反饋，并將目標改進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。④運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施并落實。

5 目標五：提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率

5.1 目標簡述 ①靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)，是導致患者非預期死亡的重要原因之一，嚴重危害患者安全。提高VTE規范預防率，實現VTE的早期干預，可以有效降低VTE的發生率、致殘率及致死率。②采取VTE規范預防措施，是指患者住院期間接受V T E風險與出血風險評估，并根據評估情況按照有關臨床指南規 范給予預防措施(包括藥物預防、機械預防等)。

5.2 核心策略 ①醫療機構進行院內V T E防治體系建設，成立由醫務、臨床科室、護理等部門組成的V T E管理團隊，完善V T E防治工作制度和機制，開展規范化V T E風險評估和出血風險評估。②建立急危重癥患者V T E處理的應急預案，建立V T E相關患者會診與轉診機制等。③醫療機構內部加強V T E相關教育培訓工作，建立V T E質量監測及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗證程序，按季度、分科室進行數據分析、反饋，并將目標改進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。④運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施并落實。

6 目標六：提高病案首頁主要診斷編碼正確率

6.1 目標簡述 ①提高病案首頁主要診斷編碼正確率，是提升病案首頁質量的重要內容，對正確統計醫療機構及地區疾病譜、支撐D R G s分組、評價醫療質量安全水平和技術能力等工作具有非常重要的基礎性支撐作用。②病案首頁主要診斷填寫正確，是指醫師和病案管理人員按照規定，準確選擇和規范填寫住院病案首頁中的主要診斷，并按照國家統一發布的疾病分類代碼準確進行編碼。

6.2 核心策略 ①醫療機構充分發揮病案管理委員會的作用，完善相關管理工作制度與機制，制訂與實施本機構病案首頁規范化填報技術指南，進一步明確主要診斷選擇原則、I C D編碼原則等內容。②醫療機構加強病案首頁規范化填報、質量監測等相關培訓，提高醫務人員準確填寫主要診斷和編碼的能力。③建立本機構制度化、常態化、多部門協作的監測及評 價機制，按季度、分科室進行數據分析、反饋，并將目標改進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。④運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目 標的因素，提出改進措施并落實。

7 目標七：提高醫療質量安全不良事件報告率

7.1 目標簡述 醫療質量安全不良事件指在醫療機構內被工作人員主動發現的，或患者在接受診療服務過程中出現的，除了患者自身疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全隱患、狀態或造成后果的負性事件。《國家醫療服務與質量安全報告》顯示，我國醫療機構醫療質量安全不良事件發生情況與國際相關數據比較，在識別和報告率上還有一定差距。加強醫療質量安全不良事件報 告工作，提高醫療質量安全不良事件的識別和報告率，對于構建醫療機構醫療質量安全文化和學習平臺，提升醫療質量 安全水平具有重要意義。

7.2 核心策略 ①醫療機構成立由醫務、護理、院感、各臨床科室等部 門組成的專項工作小組，完善醫療質量安全不良事件管理的相關制度、工作機制，重點明確醫療質量安全不良事件的分級、分類管理。②醫療機構加強培訓工作，持續提高醫務人員識別與防范醫療質量安全不良事件的意識和能力，引導和鼓勵醫務人 員主動發現和上報醫療質量安全不良事件，構建非懲罰性文化氛圍。 ③建立及完善本機構醫療安全(不良)事件的報告、監測及評價機制，按季度進行本機構數據分析、反饋，建立激 勵約束機制。④重點提升醫療質量安全隱患問題，或未造成嚴重不良后果的負性事件識別與報告能力。⑤運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施并落實。

8 目標八：降低住院患者靜脈輸液使用率

8.1 目標簡述 靜脈輸液是現代藥物治療的重要給藥途徑，在治療某些疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，靜脈輸液治療的不合理使用，不僅不能改善患者治療效果，還存在更多安全隱患，增加不必要的醫療成本。連續幾年的《國家醫 療服務與質量安全報告》顯示，我國二級以上醫院住院患者 靜脈輸液治療比例居高不下，需要采取綜合措施予以干預， 以維護醫療安全和患者權益。

8.2 核心策略 ①醫療機構成立由醫務、臨床科室、藥事、后勤等部門組成的專項工作小組，完善靜脈輸液治療管理相關工作制度和機制。②優化藥品供應機制，保障常用藥物口服、外用等劑型的合理供應。③研究確定并不斷完善本機構無需靜脈輸液治療的病種清單，持續積累臨床管理和實踐證據。④強化靜脈輸液治療藥物不良反應發生的監測和預警機制，關注靜脈輸液治療藥物使用數量和強度等情況，并向臨床及時反饋預警信息。⑤定期進行相關培訓與再教育，促進醫務人員科學選擇給藥方式，建立優化給藥途徑的激勵約束機制。⑥建立本機構靜脈輸液治療的監測及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗證程序，按季度進行本機構數據分析、反饋。⑦運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施并落實。

9 目標九：降低血管內導管相關血流感染發生率

9.1 目標簡述 ①血管內導管相關血流感染是臨床常見的醫源性感染之一，感染因素涉及醫護人員操作、護理、患者管理等諸多方面，為患者預后帶來不利影響，造成沉重的經濟負擔。連續幾年的《國家醫療服務與質量安全報告》顯示，我國二級以上醫院住院患者血管內導管相關血流感染發生率近年來 改善幅度不大，需要采取綜合措施予以干預，以保障醫療安 全和患者權益。②重點改善中心靜脈導管(CVC)及經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)的相關血流感染問題。

9.2 核心策略 ①醫療機構成立由醫務、護理、院感、臨床科室等相關 部門組成的專項工作小組，并指定牽頭部門。②醫療機構運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，根據分析結果明確關鍵原因，制定改進措施并組織實施。③醫療機構定期開展相關培訓，確保醫護人員熟練掌握 相關操作規程，包括但不限于血管內導管使用指征、無菌操作規范、導管護理規范以及相關質量監管與不良事件報告登記制度等。④醫療機構建立血管內導管相關血流感染的多部門聯合監測及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法和數據內部驗證程序，按季度、分科室進行數據分析、反饋，納入績效管理，建立激勵約束機制。

10 目標十：降低陰道分娩并發癥發生率

10.1 目標簡述 《國家醫療服務與質量安全報告》顯示，產婦陰道分娩并發癥發生率近年來不斷升高，嚴重威脅產科患者健康。降低其發生率對提升醫療質量，保障產婦和新生兒安全具有重要意義。

10.2 核心策略 ①醫療機構成立由醫務、產科、新生兒科、護理等部門組成的專項工作小組，建立本機構產婦分娩安全管理及并發癥預防的管理制度、實施目標與措施。②定期開展與分娩相關的診療指南及技術操作規范、產 科獲得性疾病預防與控制的相關培訓與再教育。③指導孕婦做好孕期管理，規范分娩前評估和核查。④建立本機構產婦醫療質量與醫院獲得性指標的監測及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗證程序，按季度進行本機構數據分析、反饋,建立激勵約束機制。⑤運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施并落實。