上頜竇提升術(shù)前上頜竇病變評估和處理的研究進(jìn)展

葉冠琛 余曉雯 趙飛亞 俞夢飛 王柏翔 王慧明

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院種植科 浙江大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 杭州 310006

近年來，口腔種植技術(shù)不斷發(fā)展，逐漸成為牙列缺失以及牙列缺損的重要修復(fù)手段之一。對于上頜后牙區(qū)域來說，上頜竇氣化、牙槽嵴頂?shù)奈盏葘?dǎo)致的剩余牙槽骨高度不足是種植修復(fù)的重大挑戰(zhàn)[1]。為了增加上頜后牙區(qū)的垂直向骨高度，臨床上常采用上頜竇提升術(shù)，包括經(jīng)上頜竇側(cè)壁開窗的外提升術(shù)[2]和穿牙槽嵴頂入路的內(nèi)提升術(shù)[3]。然而，鼻竇尤其是上頜竇病變的存在可能會造成術(shù)后并發(fā)癥，影響手術(shù)的效果。

本文就上頜竇提升術(shù)前上頜竇病變的評估以及治療作一綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 上頜竇提升術(shù)對上頜竇穩(wěn)態(tài)的影響

上頜竇是人體4對鼻竇之一，也與上頜竇提升術(shù)聯(lián)系最密切，它是上頜骨內(nèi)的倒錐形空腔，有竇口與鼻腔相通。

上頜竇黏膜又稱施耐德膜，由內(nèi)到外由類骨膜、高度血管化的固有層和薄層假復(fù)層柱狀纖毛上皮組成。盡管有動物實(shí)驗(yàn)表明上頜竇黏膜有成骨潛能，但這一說法目前尚無定論[4]。一些學(xué)者[5-6]以猴為研究模型，進(jìn)行上頜竇提升術(shù)并同期行種植手術(shù)，結(jié)果顯示：成骨起自上頜竇側(cè)壁和骨間隔處，而上頜竇黏膜并未參與早期的成骨。在上頜竇提升術(shù)中，上頜竇黏膜主要起維持和保護(hù)血凝塊的作用，若上頜竇黏膜術(shù)中穿孔，可能造成手術(shù)的失敗。黏膜纖毛器是上頜竇的主要防御機(jī)制，它包括纖毛和保護(hù)性黏液層。保護(hù)性黏液層由上皮層中的杯狀細(xì)胞和固有層的黏液腺分泌。黏液層分為2層：一層是較薄的水溶膠層，可潤濕纖毛，使它們易于擺動；另一層是位于表面的，厚而黏稠的凝膠層，負(fù)責(zé)捕獲吸入空氣中的污染物、過敏原和病原體。纖毛將凝膠層和其中被捕獲的顆粒（以約6 mm·min-1的速度）移向竇口，通過鼻腔流至鼻咽[7-8]。

Timmenga等[9]的研究顯示：若患者上頜竇術(shù)前狀態(tài)良好，上頜竇提升術(shù)不會對上頜竇造成不良的術(shù)后影響。Quirynen等[10]發(fā)現(xiàn)：上頜竇提升術(shù)1周后，上頜竇黏膜顯著腫脹達(dá)6.7 mm，約為原來大小的5～10倍。腫脹區(qū)域不局限于上頜竇底提升的區(qū)域，而是整個黏膜，約在術(shù)后3周完全消失。Anduze-Acher等[11]在上頜竇外提升術(shù)后 （8.9±5.9）個月時進(jìn)行CT掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)前和術(shù)后上頜竇黏膜厚度未有明顯變化，且正常的上頜竇生理狀態(tài)沒有受到影響。這種上頜竇黏膜在手術(shù)創(chuàng)傷后恢復(fù)自身穩(wěn)態(tài)的內(nèi)在潛力被稱為“上頜竇順應(yīng)性”，即術(shù)前的條件越好，則上頜竇的順應(yīng)性越高，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險也就越低[12]。

若上頜竇狀態(tài)異常，上頜竇提升術(shù)會加劇這種異常的狀態(tài)。Timmenga等[13]使用內(nèi)窺鏡評估了上頜竇提升術(shù)對上頜竇病變發(fā)展的影響，45名患者中，術(shù)前上頜竇狀態(tài)正常的患者沒有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，而5例術(shù)前有鼻竇炎傾向的患者中有2例出現(xiàn)了上頜竇炎。Kim等[14]的Meta分析研究顯示：上頜竇提升術(shù)后鼻竇炎總發(fā)生率為5%，術(shù)前是否有鼻竇炎病史對術(shù)后是否發(fā)生鼻竇炎有顯著影響，術(shù)前鼻竇炎病史的存在可使術(shù)后發(fā)生鼻竇炎的概率增加21.21倍。Kozuma等[15]評估了上頜竇術(shù)后感染與種植體丟失和不同臨床變量之間的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后感染以及種植體失敗與術(shù)前慢性鼻竇炎具有強(qiáng)相關(guān)性（P=0.007），術(shù)前患有慢性上頜竇炎的患者經(jīng)上頜竇提升術(shù)后引起術(shù)后感染及種植體失敗的概率高達(dá)6.6%。

針對上頜竇提升術(shù)后的上頜竇炎癥，Moreno Vazquez等[16]建議阿莫西林聯(lián)合克拉維酸術(shù)后連續(xù)服用8 d，同時應(yīng)用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。Chiril?等[17]建議克林霉素聯(lián)合甲硝唑連續(xù)服用10 d。若藥物治療無法治愈上頜竇炎癥，CT掃描顯示植骨材料保存良好，體征和癥狀仍持續(xù)3周以上，建議經(jīng)口腔入路部分或全部去除植骨材料；若CT掃描顯示植骨材料異位進(jìn)入上頜竇內(nèi)，則必須采用多學(xué)科方法來處理并發(fā)癥，采用功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的同時經(jīng)口腔入路去除植骨材料和種植體[18]。

由上可知，若患者上頜竇術(shù)前狀態(tài)良好，上頜竇提升術(shù)不會對上頜竇穩(wěn)態(tài)造成影響，若術(shù)前上頜竇條件較差，則術(shù)后難以恢復(fù)自身穩(wěn)態(tài)，容易發(fā)生并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致種植體的喪失。為了確保上頜竇提升術(shù)及提升后種植手術(shù)的成功，上頜竇提升術(shù)前上頜竇病變的篩查、禁忌證的把控以及積極的治療非常重要。

2 術(shù)前上頜竇病變的篩查

術(shù)前病史、放射學(xué)和內(nèi)窺鏡檢查是評估上頜竇生理情況的寶貴工具，可用于預(yù)測上頜竇提升術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，判斷是否需要在上頜竇提升術(shù)前進(jìn)行治療。

2.1 術(shù)前病史

上頜竇提升術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，以確認(rèn)既往的鼻外傷、慢性鼻竇疾病或鼻竇手術(shù)史。相應(yīng)鼻部癥狀也應(yīng)引起重視，Dixon等[19]曾發(fā)表一項篩選慢性鼻竇炎的檢查問卷，其敏感性達(dá)到90%，特異性達(dá)到94%，問卷調(diào)查了5個臨床癥狀的存在與否：流鼻涕、鼻后滴漏、需要擤鼻涕、面部疼痛或壓迫感、鼻塞。Cote等[20]調(diào)查了耳鼻喉科醫(yī)生對上頜竇提升術(shù)前轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的意見，相當(dāng)多的醫(yī)生（40.1%）建議有鼻塞、流鼻涕、嗅覺減退等鼻腔癥狀的患者轉(zhuǎn)診耳鼻喉科進(jìn)行術(shù)前篩查。de Gabory等[21]建議行上頜竇提升術(shù)前，在術(shù)前談話中系統(tǒng)篩查上頜竇的相關(guān)病史。如果患者沒有相關(guān)病史或相應(yīng)體征，建議影像學(xué)檢查包括整個上頜竇，否則，建議檢查所有鼻竇。

2.2 放射學(xué)檢查

目前，用于上頜竇區(qū)的影像學(xué)檢查方法有全景片、CT或錐形束計算機(jī)斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）、磁共振檢查等。

全景片受到患者體位、醫(yī)生主觀判斷、偽影和重疊影像等多種因素的影響，準(zhǔn)確率較低，易遺漏病變，在確定牙尖和上頜竇之間的關(guān)系方面明顯不如CT或是CBCT[22-23]。CT和CBCT均可以對上頜竇及其骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行評估，相比于傳統(tǒng)CT，CBCT的三維圖像能更好地顯示上頜竇的細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)并且為種植手術(shù)提供參考，而且其放射量較小，清晰度和準(zhǔn)確性均很高[24]。

利用CT和CBCT能夠較好地檢測上頜竇黏膜的增厚，Carmeli等[25]通過CT在36.2%的上頜竇中發(fā)現(xiàn)了上頜竇黏膜增厚的現(xiàn)象，可分為圓形（11.8%）、不規(guī)則形（10.4%）、環(huán)繞形（8.8%）和完全占據(jù)形（5.2%）。他們認(rèn)為，若術(shù)前CT掃描發(fā)現(xiàn)不規(guī)則形（＞5 mm）、環(huán)繞形或完全占據(jù)形的上頜竇黏膜增厚，術(shù)后通氣阻塞的風(fēng)險會增加，建議需要耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行會診。

上頜竇囊腫也可以通過影像學(xué)檢查被發(fā)現(xiàn)。上頜竇囊腫包括黏液囊腫、潴留囊腫和假性囊腫，除假性囊腫外，均有上皮襯里。黏液囊腫體積較大、有侵襲性，易通過CT檢查發(fā)現(xiàn)。黏液囊腫表現(xiàn)為密度均勻、邊緣光滑的陰影，多呈現(xiàn)圓形，鄰近骨質(zhì)受壓吸收，呈光滑清晰的骨吸收邊緣，后期可突入眼眶、面部等鄰近組織[26-27]。潴留囊腫通常是由上頜竇開孔的堵塞而使液體累積造成，呈圓頂狀、不可透射影，由于體積較小，不易通過X線發(fā)現(xiàn)，CT掃描也通常不清楚[28]，常在評估整個頜面區(qū)域解剖變異或病理時被偶然發(fā)現(xiàn)[29-30]。Yeung等[31]通過CBCT共檢測了310個上頜竇，發(fā)現(xiàn)超過一半（53.6%）的潴留囊腫位于患者的上頜竇側(cè)壁，17.8%的潴留囊腫位于上頜竇上壁，只有28.6%位于竇底。假性囊腫由疏松結(jié)締組織包裹炎性滲出物形成，大小不等，可從一個小的穹窿狀腫塊演變?yōu)槌錆M整個竇腔的大病灶[32]。影像學(xué)檢查常顯示為一圓頂狀、不可透射影，邊界清晰，多位于上頜竇底，其影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)率為7.3%～14%[33-34]。

另外，鼻真菌球引起的非侵入性真球菌鼻竇炎也可通過CT進(jìn)行篩查，真菌球在術(shù)前鼻竇CT掃描中有68%～79%表現(xiàn)為鈣化或金屬樣的高密度影[35-36]。

2.3 內(nèi)窺鏡檢查

影像學(xué)檢查中如有疑問，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至耳鼻喉科進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查。鼻內(nèi)鏡可以更好地對鼻腔進(jìn)行解剖學(xué)評估，可視化鼻旁竇產(chǎn)生的黏膜囊腫或息肉，對于上頜竇疾病的診斷十分有幫助。

轉(zhuǎn)診至耳鼻喉科后，全面、系統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡檢查應(yīng)當(dāng)有3次，第1次沿鼻底進(jìn)鏡，主要觀察鼻腔解剖的全貌；第2次在中、下鼻甲之間進(jìn)鏡，初步檢查中鼻道，觀察嗅裂區(qū)以及蝶篩隱窩；第3次插入中鼻道，詳細(xì)檢查中鼻道的結(jié)構(gòu)和口鼻道復(fù)合體。鼻內(nèi)鏡下可以辨認(rèn)在CT上無法顯示的炎性改變，若有必要，還可在內(nèi)鏡下取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，或取病變組織送病理檢查[37]。

3 上頜竇提升術(shù)相關(guān)的禁忌證分類

Pignataro等[12]將上頜竇提升術(shù)的禁忌證分為絕對（不可逆性）禁忌證和相對（可逆性）禁忌證。患有可逆性禁忌證的患者，通常先由耳鼻喉科專家治療上頜竇疾病，再進(jìn)行上頜竇提升術(shù)。針對上頜竇病變的治療，目的在于恢復(fù)上頜竇正常的生理結(jié)構(gòu)和通氣。

3.1 絕對禁忌證

絕對禁忌證又稱為不可逆性禁忌證，并不常見，包括：1）放射治療后遺癥以及創(chuàng)傷或手術(shù)導(dǎo)致的瘢痕，存在干擾上頜竇生態(tài)的可能性；2）位于上頜竇的全身性肉芽腫疾病，如韋格納肉芽腫；3）由于先天性黏膜纖毛清除功能受損或免疫缺陷等原因?qū)е碌臒o法治療的復(fù)發(fā)性或慢性鼻竇炎；4）切除后會嚴(yán)重影響上頜竇穩(wěn)態(tài)的良性或惡性鼻竇腫瘤。

3.2 相對禁忌證

相對禁忌證包括：1）解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的上頜竇引流途徑受限（例如鼻中隔偏曲、中鼻甲異常彎曲、中鼻甲氣化）；2）鼻竇炎性感染（例如急性病毒性或細(xì)菌性鼻竇炎、真菌性鼻竇炎、解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性或慢性鼻竇炎、過敏性鼻竇炎、鼻息肉）；3）切除后可以恢復(fù)上頜竇穩(wěn)態(tài)的囊腫或良性腫瘤（例如上頜竇黏液囊腫）。

4 上頜竇提升術(shù)前上頜竇病變的治療

4.1 上頜竇解剖變異

上頜竇內(nèi)的解剖變異主要通過內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)進(jìn)行糾正。與傳統(tǒng)的根治性手術(shù)不同，內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)經(jīng)鼻入路，創(chuàng)傷小、出血少，已被證明是一種侵入性較低的技術(shù)[38-39]。它不需要像上頜竇根治術(shù)一樣切除整個上頜竇黏膜，治療后的上頜竇黏膜可以恢復(fù)原來的功能[40]。根據(jù)上頜竇引流通路解剖結(jié)構(gòu)損傷的范圍和類型，可采用中鼻甲部分切除術(shù)、鼻中隔成形術(shù)、下鉤突切除術(shù)等不同的內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)。內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)結(jié)束后，經(jīng)過4～6個月的愈合期，可以進(jìn)行上頜竇提升術(shù)。

傳統(tǒng)的兩步法手術(shù)方式，缺點(diǎn)在于手術(shù)次數(shù)較多且手術(shù)周期較為漫長。2010年，F(xiàn)elisati等[41]報道了采用內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)與上頜竇提升術(shù)同期治療存在上頜竇解剖變異的患者。內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后，若內(nèi)窺鏡檢查未發(fā)現(xiàn)感染癥狀，立即進(jìn)行上頜竇提升術(shù)，同期行骨移植。患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，上頜竇底提升區(qū)域內(nèi)種植體的成功率與健康患者一致。

4.2 上頜竇炎性感染

上頜竇的炎性感染中，對于急性鼻竇炎，抗生素是主要的藥物治療手段，其目的是殺滅感染區(qū)域的細(xì)菌，使鼻竇恢復(fù)正常狀態(tài)，避免發(fā)展為慢性鼻竇炎。對于慢性鼻竇炎，一線治療是鼻腔生理鹽水沖洗[42-43]和鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇噴霧劑[44]；若有感染跡象，可在鼻內(nèi)鏡下直接拭取膿性分泌物作培養(yǎng)，根據(jù)鼻竇病理性分泌物的微生物培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)短期抗生素治療[45]。

結(jié)合藥物治療后的臨床癥狀改善情況和影像學(xué)資料，可以判斷是否需進(jìn)行手術(shù)治療。多項前瞻性隊列研究[46-47]顯示：在頑固性慢性鼻竇炎患者中，鼻竇手術(shù)比繼續(xù)藥物治療更能改善鼻竇癥狀和內(nèi)鏡檢查結(jié)果。當(dāng)適當(dāng)?shù)乃幬镏委煙o效時，鼻竇手術(shù)可在上頜竇提升術(shù)前穩(wěn)定鼻竇狀況[48]。鼻竇手術(shù)結(jié)束，經(jīng)過4～6個月的愈合期后，通過內(nèi)窺鏡和/或CT重新評估患者，如果沒有任何病理改變，則可以進(jìn)行上頜竇提升術(shù)。

最開始內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)同期行上頜竇提升術(shù)的適應(yīng)證僅限于上頜竇解剖變異，炎癥被認(rèn)為有骨移植物感染的風(fēng)險而被排除在外。近年來，相當(dāng)數(shù)量的炎癥性鼻竇炎患者，如慢性鼻竇炎伴有或不伴有鼻息肉也被納入同期聯(lián)合手術(shù)中[49-50]。Cipriani等[51]在同期聯(lián)合手術(shù)術(shù)中植入種植體，所有種植體獲得良好的初期穩(wěn)定性。隨訪1年，僅有1例患者因種植體周圍炎導(dǎo)致種植體丟失（1.3%）。Saibene等[52]建議：可以對患有鼻竇炎的患者有選擇地進(jìn)行同期聯(lián)合手術(shù)，但對于有大量膿性鼻分泌物、上頜竇積膿和真菌性鼻竇炎的患者，同期聯(lián)合手術(shù)術(shù)后風(fēng)險較大，仍建議采用常規(guī)的兩步法手術(shù)。

4.3 上頜竇囊腫

黏液囊腫由于其侵襲性行為被視為明確的上頜竇提升術(shù)禁忌證，即使在早期無癥狀時也應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后第一時間進(jìn)行手術(shù)治療，其治療手段通常采用上頜竇根治術(shù)或內(nèi)窺鏡手術(shù)。如在上頜竇提升術(shù)中發(fā)現(xiàn)黏液囊腫，應(yīng)終止手術(shù)并通過上頜竇根治術(shù)開窗暴露并摘除囊腫，用刮匙刮凈殘余的黏膜襯里，生理鹽水沖洗，縫合黏骨膜瓣[53-54]。

大部分潴留囊腫均無需處理，但當(dāng)潴留囊腫占上頜竇總體積2/3時很可能會堵塞上頜竇竇口，導(dǎo)致術(shù)后鼻竇炎等并發(fā)癥。此時有2種不同的治療方案：1）功能內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)，在上頜竇提升前切除潴留囊腫或行造袋術(shù)；2）上頜竇提升術(shù)時在上頜竇側(cè)壁開窗，將針頭插入囊腫，吸出囊腫內(nèi)容物[55]。

假性囊腫對植骨材料和種植體的遠(yuǎn)期影響不明確，是否需要在上頜竇提升術(shù)前進(jìn)行治療，目前仍存在爭議[29]。Feng等[56]的回顧性分析納入了21名患者，結(jié)果顯示：假性囊腫存在的情況下，上頜竇內(nèi)提升后植入的種植體能保持功能穩(wěn)定。雖然在有假性囊腫的情況下可以成功地行上頜竇提升術(shù)，但不可忽視的是，上頜竇提升術(shù)后上頜竇腔進(jìn)一步縮小，加之術(shù)后上頜竇黏膜水腫，也可能阻塞竇口。Chiapasco等[57]指出：當(dāng)囊腫直徑≥20 mm或?yàn)殡p側(cè)時，很有可能堵塞上頜竇竇口，或通過上頜竇竇口突入中鼻道，或破壞上頜竇壁突入下鼻道，需在內(nèi)窺鏡手術(shù)下摘除。Lin等[58]提出了一種微創(chuàng)技術(shù)，在上頜竇側(cè)壁開窗，鉗取去除假性囊腫后，經(jīng)過3個月的治愈期即可進(jìn)行上頜竇提升術(shù)。

5 小結(jié)

綜上所述，存在上頜竇病變的上頜竇提升患者的治療流程需要規(guī)范。術(shù)前的上頜竇疾病會對上頜竇提升術(shù)的術(shù)后恢復(fù)造成不良影響，因此行上頜竇提升術(shù)前需要進(jìn)行病史問詢、影像學(xué)檢查，必要時使用鼻內(nèi)窺鏡進(jìn)行術(shù)前篩查，旨在發(fā)現(xiàn)潛在的上頜竇病變。上頜竇病變的治療，可以采用保守治療或手術(shù)治療，保守治療主要針對上頜竇炎癥。目前，內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)是手術(shù)治療的主流，治療后待上頜竇恢復(fù)穩(wěn)態(tài)再行上頜竇提升術(shù)。近年來，治療上頜竇可逆性禁忌證（上頜竇解剖變異、上頜竇炎癥、上頜竇囊腫等）同期行上頜竇提升術(shù)的報道逐漸增多，這種手術(shù)方式縮短了手術(shù)周期、減少了患者手術(shù)次數(shù)，其適應(yīng)證和臨床療效仍有待進(jìn)一步觀察、考證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。