髓腔通路設(shè)計(jì)的微創(chuàng)理念及其研究進(jìn)展

彭瑋琪 高原 徐欣

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科 成都 610041

根管治療術(shù)是目前治療牙髓病和根尖周病變最有效的方法之一。髓腔通路預(yù)備，即開(kāi)髓，是根管治療術(shù)的第1步，目的是暴露髓腔，清除髓室內(nèi)的感染壞死組織，為后續(xù)操作建立可以進(jìn)入根管的直線(xiàn)通路[1]。一個(gè)設(shè)計(jì)良好的髓腔通路對(duì)于根管口的定位、根管長(zhǎng)度的測(cè)量和有效的機(jī)械-化學(xué)預(yù)備、根管充填至關(guān)重要[2]。此外，一個(gè)不充分的髓腔通路也會(huì)增加根管治療過(guò)程中醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生，如成形過(guò)程中器械分離和根管原始形態(tài)的偏移[3]。

近年來(lái)，隨著牙髓生物學(xué)理論的發(fā)展以及相關(guān)治療器械和材料的革新，如三維成像技術(shù)、手術(shù)顯微鏡、超柔性根管預(yù)備器械、新型根管沖洗系統(tǒng)等，為微創(chuàng)理念在臨床治療領(lǐng)域的應(yīng)用提供了技術(shù)支持，使牙本質(zhì)保護(hù)成為可能。2013年，Gutmann[4]賦予了微創(chuàng)牙髓治療學(xué)（minimally invasive endodontics，MIE）新的定義，即在牙髓及根尖周病的診斷和治療過(guò)程中盡可能保存健康牙體組織結(jié)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)在預(yù)防疾病發(fā)生和阻止疾病進(jìn)展的基礎(chǔ)上，更好地保存牙體結(jié)構(gòu)的完整性以提高患牙遠(yuǎn)期生存率和功能。微創(chuàng)理念應(yīng)體現(xiàn)在患牙臨床診療的整個(gè)過(guò)程中，包括診斷、制定治療計(jì)劃、髓腔通路設(shè)計(jì)、根管清理與成形，甚至根尖手術(shù)或冠延長(zhǎng)術(shù)，以盡可能減少組織損失[5]。本文就髓腔通路設(shè)計(jì)的微創(chuàng)理念及其研究進(jìn)展作一綜述。

1 髓腔通路設(shè)計(jì)的微創(chuàng)理念

髓腔通路設(shè)計(jì)的形態(tài)主要取決于患牙的髓腔解剖形態(tài)。在傳統(tǒng)的根管治療形式中，從牙髓腔到根管系統(tǒng)的直線(xiàn)通道是主流方法。傳統(tǒng)開(kāi)髓方式（traditional endodontic cavities，TEC）強(qiáng)調(diào)徹底揭凈髓室頂以便于定位所有根管口，并去除冠部及髓室側(cè)壁上的牙本質(zhì)突起，擴(kuò)大根管口以提供可直達(dá)根尖孔或根管初始彎曲處的直線(xiàn)通路，檢測(cè)是否具有直線(xiàn)入口的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是在同一視野下能看到所有的根管口[2-3]。揭凈髓室頂和預(yù)防性擴(kuò)展給根管治療各個(gè)階段帶來(lái)了可視性、便利性和安全性，所以傳統(tǒng)開(kāi)髓方式一個(gè)世紀(jì)以來(lái)都沒(méi)有改變。有學(xué)者[6-7]認(rèn)為，TEC的擴(kuò)展性預(yù)備去除了大量的健康牙體組織，削弱了牙齒的硬度，降低了牙齒在功能負(fù)荷下的抗折性能，增加根管治療后的牙折風(fēng)險(xiǎn)，甚至可導(dǎo)致失牙。根管治療后的牙齒較正常牙齒更易發(fā)生牙折，牙根縱裂最常發(fā)生在接受過(guò)根管治療的牙齒[8]。牙齒結(jié)構(gòu)完整性的破壞是造成根管治療后牙齒折裂風(fēng)險(xiǎn)大大增加的主要原因。研究[9-10]表明：牙齒的抗折性能和使用壽命與余留牙體組織量有直接關(guān)系。在根管治療過(guò)程中如何保存更多健康的牙體結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)剩余牙體組織的最大化已成為近年牙體與修復(fù)領(lǐng)域的討論熱點(diǎn)。

順應(yīng)MIE的發(fā)展趨勢(shì)，Clark等[11-12]對(duì)TEC進(jìn)行了改良，以更好地保存承擔(dān)咬合功能的重要結(jié)構(gòu)，如舌隆突、斜嵴、髓室頂。與TEC要求的直線(xiàn)通路和冠部敞開(kāi)不同，保守性/縮窄性開(kāi)髓方式（conservative or contracted endodontic cavities， CEC）強(qiáng)調(diào)基于生物力學(xué)和牙體解剖學(xué)的有目的性地保留部分髓室頂及頸周牙本質(zhì)（peri-cervical dentin，PCD）的精細(xì)開(kāi)髓[13]。前牙放棄舌面中央窩處進(jìn)入，改從唇側(cè)或切端開(kāi)髓以保存舌隆突；后牙縮小開(kāi)髓洞型，僅在中央窩處做必要的擴(kuò)展，通過(guò)口鏡傾斜反射調(diào)整視野來(lái)定位根管口[14]。

基于微創(chuàng)理念，有學(xué)者[15]提出了一種極端保守的開(kāi)髓方法，被稱(chēng)為“忍者”開(kāi)髓方式（“Ninja”endodontic cavity，NEC），是指在CEC的基礎(chǔ)上進(jìn)一步縮小開(kāi)髓洞型，以盡可能保存更多的髓室頂，由根管口向中央窩的投影精確定位開(kāi)髓點(diǎn)。還有一種較之上述開(kāi)髓方式更為保守的方法——根管口導(dǎo)向牙本質(zhì)保護(hù)開(kāi)髓方式（orifice-directed dentin conservation access design），也稱(chēng)為“桁架式”開(kāi)髓方式（“Truss”endodontic cavities，TREC），適用于多根管牙或髓室狹窄的后牙，由面設(shè)計(jì)直接進(jìn)入每個(gè)根管口或多個(gè)集中根管口的小開(kāi)髓孔，每個(gè)小孔之間保留一堆牙本質(zhì)桁架，以避免揭除髓室頂[16-17]。對(duì)于根管?chē)?yán)重鈣化、牙體形態(tài)異常的牙齒，有醫(yī)生[18-19]建議：通過(guò)錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）掃描并采集數(shù)據(jù)，經(jīng)圖像處理重建患牙根管內(nèi)部形態(tài)的三維結(jié)構(gòu)，三維打印制作個(gè)性化開(kāi)髓導(dǎo)板，以獲得安全、精準(zhǔn)的直達(dá)根管的髓腔通路，從而盡可能保存健康牙體組織，降低因牙結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的穿孔風(fēng)險(xiǎn)。

2 微創(chuàng)髓腔通路設(shè)計(jì)對(duì)根管治療的影響

微創(chuàng)髓腔通路的設(shè)計(jì)理念是通過(guò)保存牙體組織結(jié)構(gòu)來(lái)提高根管治療后牙齒的強(qiáng)度和抗折性能，但與TEC相比，因操作空間和視野受限，可能會(huì)妨礙對(duì)根管系統(tǒng)的定位、清理和成形，從而降低根管治療的效果。

2.1 對(duì)根管定位的影響

由于磨牙根管形態(tài)較為復(fù)雜，較小的開(kāi)髓洞型可能會(huì)限制對(duì)根管口的定位檢測(cè)。Rover等[21]發(fā)現(xiàn)，在不使用顯微鏡和超聲設(shè)備的情況下，CEC往往會(huì)遺漏上頜磨牙的一些根管，尤其是近中頰根第二根管 （second mesiobuccal canal，MB2）。Saygili等[22]的研究表明：在手術(shù)顯微鏡和超聲設(shè)備的輔助下，CEC和TEC在上頜磨牙MB2檢出率方面沒(méi)有明顯差異，但均高于NEC且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Mendes等[23]的研究發(fā)現(xiàn)：髓腔通路設(shè)計(jì)不會(huì)顯著影響下頜第一磨牙近中中央根管（middle mesial canal，MMC）的探測(cè)，手術(shù)顯微鏡的使用提高了MMC探測(cè)的準(zhǔn)確性，特別是在與超聲器械配合使用時(shí)。

2.2 對(duì)根管清理的影響

根管治療的成功依賴(lài)于有效的感染控制，通過(guò)清除根管內(nèi)容物和化學(xué)沖洗來(lái)清理根管內(nèi)的細(xì)菌和感染組織。Neelakantan等[17]研究了髓腔通路設(shè)計(jì)對(duì)根管內(nèi)殘留牙本質(zhì)碎屑數(shù)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與TEC相比，TREC組在清理下頜磨牙髓腔，特別是髓角清理的效果不佳，在根管和峽部區(qū)域無(wú)明顯差異。張縈雪[24]通過(guò)建立糞腸球菌感染模型研究微創(chuàng)牙髓治療對(duì)前磨牙根管內(nèi)細(xì)菌的清理效果，發(fā)現(xiàn)TREC因保存了中央的髓室頂，髓室內(nèi)的牙髓組織、碎片和壞死物質(zhì)無(wú)法去盡，單純的化學(xué)沖洗無(wú)法有效清除牙本質(zhì)桁架下及髓角處的感染，但配合激光或超聲蕩洗可有效增加根管內(nèi)細(xì)菌清理效果，達(dá)到TEC組的除菌水平。Vieira等[25]以下頜中切牙為研究對(duì)象研究根管細(xì)菌檢出率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：CEC組細(xì)菌陽(yáng)性檢出率明顯高于TEC組，過(guò)度的牙本質(zhì)保護(hù)可能會(huì)對(duì)根管清理效果產(chǎn)生負(fù)面影響。Tüfenk?i等[26]的研究則發(fā)現(xiàn)：TEC組和CEC組下頜第一磨牙糞腸球菌的細(xì)菌減少率相似，根管清理效果不受髓腔通路設(shè)計(jì)的影響。

2.3 對(duì)根管成形的影響

根管成形是指通過(guò)機(jī)械預(yù)備清除根管壁的感染牙本質(zhì)層和牙本質(zhì)小管中的感染物質(zhì)。Krishan等[14]通過(guò)比較根管壁未預(yù)備面積和牙本質(zhì)切削體積，發(fā)現(xiàn)CEC組除了限制下頜磨牙遠(yuǎn)中根管成形效果外，對(duì)上頜前牙、下頜前磨牙根管以及下頜磨牙近中根管無(wú)明顯影響。Moore等[27]的研究對(duì)比上頜磨牙TEC組和CEC組的根管壁預(yù)備面積，未發(fā)現(xiàn)存在明顯差異，表明CEC對(duì)上頜磨牙根管成形效果無(wú)不利影響。Vieira等[25]以下頜中切牙為研究對(duì)象比較根管壁未預(yù)備面積，發(fā)現(xiàn)開(kāi)髓洞型的大小并不影響根管成形效果。Rover等[21]、Eaton等[28]以及Alovisi等[29]的研究都表明：由于TEC要求的直線(xiàn)通路無(wú)冠方牙體組織阻礙，在根管預(yù)備過(guò)程中與CEC相比能更好地保留根管的原始解剖形態(tài)，減少成形過(guò)程中的根管偏移。

3 微創(chuàng)髓腔通路設(shè)計(jì)對(duì)根管治療后牙齒抗折性能的影響

微創(chuàng)髓腔通路設(shè)計(jì)能否提高根管治療后牙齒的抗折性能仍存在爭(zhēng)議，目前不同研究的實(shí)驗(yàn)結(jié)果并不相同甚至相互矛盾，尚未達(dá)成一致。

3.1 有限元研究

有限元分析法（finite element analysis，F(xiàn)EA）是口腔生物力學(xué)研究的重要分析工具[30]。有學(xué)者借助FEA探討不同開(kāi)髓方式對(duì)牙齒抗折性能的影響。劉子嫣等[31]通過(guò)建立上頜中切牙的三維有限元模型得出結(jié)論：微創(chuàng)開(kāi)髓方式（由根管方向的冠向延長(zhǎng)線(xiàn)確定開(kāi)髓點(diǎn)）與傳統(tǒng)腭側(cè)中央窩的開(kāi)髓方式相比，不僅減少了牙齒所受應(yīng)力，同時(shí)緩解了應(yīng)力集中現(xiàn)象，從生物力學(xué)角度來(lái)說(shuō)，微創(chuàng)開(kāi)髓方式優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)髓方式。Yuan等[32]和Allen等[33]建立了下頜第一磨牙的三維有限元模型，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)開(kāi)髓方式可減少冠部和牙頸部區(qū)域的應(yīng)力分布。Jiang等[34]建立了上頜第一磨牙TEC、CEC及擴(kuò)展開(kāi)髓方式（extended endodontic cavities，EEC）3種三維有限元模型，發(fā)現(xiàn)隨著開(kāi)髓洞型的增大，牙頸部受力也明顯增大。Zhang等[35]建立了上頜第一磨牙CEC、改良開(kāi)髓方式（modified endodontic cavities，MEC）和TEC共3種三維有限元模型，發(fā)現(xiàn)CEC方式可顯著降低牙頸部的應(yīng)力集中并增加牙本質(zhì)的最終斷裂負(fù)荷，提高了根管治療后牙齒的抗折強(qiáng)度。由此可見(jiàn)，在髓腔通路預(yù)備過(guò)程中保留牙體硬組織，特別是PCD是降低根管治療后牙齒應(yīng)力并減少根折發(fā)生的一種可行方法。

3.2 體外實(shí)驗(yàn)研究

體外抗折性能實(shí)驗(yàn)中，一些研究報(bào)告微創(chuàng)開(kāi)髓方式對(duì)根管治療后牙齒的抗折性能有所改善。Krishan等[14]發(fā)現(xiàn)：CEC組下頜前磨牙和磨牙的抗折強(qiáng)度與完整牙齒相當(dāng)，顯著高于TEC組，提示通過(guò)縮小開(kāi)髓洞型來(lái)保存牙本質(zhì)可以提高牙齒的抗折強(qiáng)度。該實(shí)驗(yàn)還表明：TEC方式會(huì)導(dǎo)致牙尖偏轉(zhuǎn)，即使牙齒硬度沒(méi)有發(fā)生顯著改變，PCD的損失也會(huì)增加牙尖折裂的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。在另一項(xiàng)研究中，Plotino等[15]發(fā)現(xiàn)：上下頜前磨牙和磨牙TEC組的抗折強(qiáng)度明顯低于CEC組和NEC組，但超保守的NEC組較CEC組抗折強(qiáng)度無(wú)明顯提高，均與完整牙齒無(wú)明顯差異。Makati等[36]發(fā)現(xiàn)：牙本質(zhì)保護(hù)增加了下頜磨牙CEC組的抗折性能，是TEC組的2倍。但是在另一些文獻(xiàn)中可以看到與之相反的結(jié)果。Chlup等[37]的研究未發(fā)現(xiàn)上下頜前磨牙TEC組和CEC組之間在抗折性能上有明顯差異，盡管CEC組牙齒斷裂時(shí)的平均負(fù)荷更高，但2組抗折性能的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Moore等[27]、Rover等[21]以及Sabeti等[38]的研究都表明：與TEC方式相比，CEC方式并不會(huì)增加上頜磨牙的抗折性能。Corsentino等[16]和Barbosa等[39]評(píng)估了下頜磨牙TEC、CEC、TREC組之間的抗折性能，結(jié)果表明：3組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。?zyürek等[40]發(fā)現(xiàn)：用相同的基底材料修復(fù)時(shí)，CEC并不能增加伴有Ⅱ類(lèi)近中面洞的下頜磨牙的抗折性能。Silva等[41]將有關(guān)CEC對(duì)牙齒抗折性能影響的體外研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，認(rèn)為總體而言，目前在提高牙齒抗折性能方面，沒(méi)有科學(xué)證據(jù)支持微創(chuàng)開(kāi)髓方式優(yōu)于傳統(tǒng)方式。由此可見(jiàn)，微創(chuàng)髓腔通道設(shè)計(jì)對(duì)根管治療后牙齒的抗折性能是否有所改善還存在一定爭(zhēng)議，可能是由樣本數(shù)量、評(píng)估牙齒類(lèi)型、樣本納入標(biāo)準(zhǔn)、開(kāi)髓后修復(fù)方式以及測(cè)試參數(shù)等多種因素影響所致。

4 小結(jié)

現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)中，根管治療在清除根管系統(tǒng)內(nèi)的感染、防止再感染的同時(shí)，應(yīng)更多關(guān)注治療后牙齒的遠(yuǎn)期生存率和功能恢復(fù)，這是臨床上根管治療發(fā)展的必然趨勢(shì)。微創(chuàng)髓腔通路設(shè)計(jì)并不是要指開(kāi)髓孔要盡可能小，也沒(méi)有特定洞型的規(guī)定，而是在不影響根管治療效果的基礎(chǔ)上，保持牙齒結(jié)構(gòu)完整性的最大化。目前關(guān)于髓腔通路的微創(chuàng)設(shè)計(jì)、對(duì)牙齒抗折性能以及根管治療效果的影響的研究仍然有限且存在爭(zhēng)議，綜合看來(lái)，縮小開(kāi)髓洞型雖然減少了牙頸部區(qū)域的應(yīng)力集中，但沒(méi)有明顯證據(jù)支持可以提高根管治療后牙齒的抗折性能，且可能使治療復(fù)雜化，存在影響根管治療效果、增加醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)髓腔通道理念在最大限度保存健康牙體組織的情況下能否增強(qiáng)牙齒的抗折性能，在不影響根管治療效果和保持剩余牙體組織最大化之間如何達(dá)到平衡，仍然需要進(jìn)一步的探索和研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。