劉偉基運用小針刀治療膝骨關節炎經驗淺談※

岳峰杰,許二玲,劉偉基

(山西省晉中市中醫院,山西 晉中 030600)

膝骨關節炎是以膝關節疼痛、僵硬、活動障礙、關節畸形為主要臨床癥狀的退行性骨關節疾病。中醫稱為歷節病、鶴膝風、筋痹等,屬痹證范疇,其發病多因肝腎不足、氣血虛弱,外感風寒濕之邪,痹阻于經絡關節而發病。

劉偉基,主任醫師,山西省晉中市首批名師名醫名家工作室中醫類名醫工作室領銜人,晉中市學術技術帶頭人,山西省“三晉英才”支持計劃拔尖骨干人才,山西省非物質文化遺產“九針療法”傳承人,現任中華中醫藥學會疼痛分會常務委員,山西省推拿學會副主任委員等。其擅長應用小針刀、針刺、關節微調等中醫外治法治療頸腰膝等脊柱、關節疾病及其相關疾病,特別在小針刀治療膝骨關節炎方面有創新認識及臨床經驗。筆者有幸跟師學習,在臨床實踐中受益頗深,現將劉偉基主任醫師運用小針刀治療膝骨關節炎的理論及方法進行總結及分析。

1 病因病機

膝骨關節炎屬于中醫“痹證”“鶴膝風”范疇,其主要病機為肝腎虧虛、氣血不足,而風、寒、濕邪侵襲膝關節,膝關節局部氣血阻滯,筋脈拘攣,不榮則痛,不通則痛。此外,十二經筋貫通上下,縱橫交錯,束骨而利關節,?靈樞·經筋?言足太陽之筋“上結于踝,斜上結于膝,其下循足外踝,結于踵,上循跟,結于腘,其別者,結于腨外,上腘中內廉,與腘中并上結于臀,上夾脊上項”;足陽明之筋“上結于膝外廉,直上結于髀樞,上循脅,屬脊;其直者,上循骭,結于膝”;足太陰之筋“其直者,絡于膝內輔骨,上循陰股,結于髀,聚于陰器,上腹,結入臍,循腹里,結于肋,散于胸中,其內者,著于脊”;足厥陰之筋:“上結于內踝之前,上循脛,上結內輔之下,上循陰股,結于陰器,絡諸筋”;足少陰之筋“邪走內踝之下,結于踵,與太陽之筋合而上,結于內輔之下并太陰之筋,而上循陰股,結于陰器,循脊內夾脊上至項”。足三陽及足三陰經在腰、骨盆、膝、踝關節處結聚,對這些關節起到約束、保護的作用,腰、骨盆、膝、踝關節之間通過經筋連接,進行協同運動。因此,腰、骨盆、踝關節處所結聚的經筋病損,可能會影響膝關節的功能[1]。

西醫認為,該病多因年齡、肥胖、外傷等原因引起膝關節軟骨退變、骨質增生、關節囊纖維化及游離體等變化,導致膝關節局部炎癥,從而產生疼痛、腫脹、關節畸形等癥狀[2]。劉偉基主任醫師認為,該病多以肌肉癥狀為主,與膝關節相關的肌群主要有臀小肌、闊筋膜張肌、縫匠肌、股四頭肌、髖內收肌群、腘繩肌、腘肌、腓腸肌、比目魚肌等,膝骨關節炎常見的痛點也多在這些肌群的肌腹或起止點,這些肌肉、韌帶均受腰骶部脊神經的支配。因此,腰骶部肌肉的痙攣、炎癥不僅可以導致腰椎及骨盆的關節失穩,還可能間接導致控膝肌群的痙攣,膝關節不穩,從而影響膝關節的正常功能[3-4]。

2 臨床治法

劉偉基主任醫師根據經筋理論及脊神經、脊柱關節力學理論,在小針刀治療膝骨關節炎的臨床中,講求局部與整體并重、“腰-盆-膝-踝”并治,針刀治療部位按循經筋所過處,局部取穴與遠端取穴相結合,以舒筋通絡;根據膝關節肌群與脊神經節段分布的關系,運用針刀松解腰骶部兩側肌肉,可以緩解腰椎關節緊張度,減輕對膝關節相關神經的刺激,同時一定程度地改善腰骶關節活動功能,間接促進膝關節功能恢復。具體方法:根據患側膝關節痛點,囑患者選擇恰當體位,用注射器抽取0.9%氯化鈉注射液2 m L和鹽酸利多卡因注射液(石藥銀湖制藥有限公司,國藥準字H14024045,5 m L∶0.1 g)2 m L,選擇內外膝眼、內外側副韌帶附著點、半膜肌止點、髕骨上下緣、L3橫突處、L2～5棘突下旁開1.5 cm、臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌等壓痛敏感點,并根據膝關節疼痛部位所屬經脈,取足三陽經及足三陰經穴位,如血海、梁丘、陽陵泉、環跳、委中、懸鐘、腎俞、大腸俞、關元俞等,共選取7～10個針刀部位,常規消毒鋪巾后,使用漢章3、4號針刀(北京卓越華友醫療器械有限公司生產),采取合適的力度對選取的敏感點局部進行分離,按照定點、定向、加壓、分離、刺入的要求垂直骨面進針,直至針刺處有明顯酸痛感;出針后按壓針孔,創可貼覆蓋;操作過程中避免藥液和針刀進入關節腔;術后24 h內局部保持清潔干燥。5 d治療1次,2次為1個療程,可根據臨床需求行1～2個療程治療。

3 治療機制

小針刀是中醫的“針”與西醫的“刀”的結合,既可以起到針刺疏經通絡、調節氣血的作用,又可以起到手術刀松解粘連、解除痙攣的作用[1]。現代研究表明,小針刀治療膝骨關節炎主要通過松解膝關節局部組織粘連、恢復膝關節的生物力學平衡、改善其血液循環、降低骨內壓、延緩軟骨細胞退變和降低痛刺激信號傳入來改善膝關節功能及臨床癥狀[5-6]。中醫經筋理論認為,足三陽經與足三陰經筋循行覆蓋腰、臀、膝、踝,可起到穩定關節、活動關節的作用,而膝關節上通腰脊、下達足踝,其病變可影響腰、踝,亦可被腰踝之疾所影響。根據中醫“經之所過,主治所及”“腧穴所在主治所在”的規律,采用經絡辨證,循經(筋)取穴,既重視“點”(膝關節局部)的治療,更注重“線”(經絡、經筋)的疏通,利用“刀-針”的作用,以舒筋通絡、緩急止痛,從而達到調筋正骨的作用[1,6-7]。西醫認為,膝骨關節炎的發病,除年齡增長、肥胖、膝關節慢性勞損及外傷等原因外,還可能與脊柱關節及腰椎間盤退化、脊柱傾角、骨盆傾角變化有關,且隨著脊柱傾角的增大,膝關節屈曲角度也會增大,從而加快膝關節的退變[7]。此外,根據脊神經節段分布規律,膝關節附近肌群,如股四頭肌、縫匠肌,由L2～4發出的股神經支配,股二頭肌、半腱肌、半膜肌由L4、L5、S1～3發出的坐骨神經支配。腰骶部神經若長期受到刺激,亦會引起膝關節相關肌群出現痙攣,導致肌肉血液循環障礙,影響膝關節的正常代謝,增加炎癥的發生率[8-9]。因此,通過小針刀“刀”的作用,以松解腰骶椎附近的肌肉,緩解肌肉痙攣,減輕對膝相關脊神經的刺激,也能改善腰骶關節活動功能,間接促進膝關節功能恢復。

4 病案舉隅

患者,女,41歲,2019年9月12日就診。主訴:左膝關節冷痛1年余,加重7 d。現病史:患者1年前因吹空調出現左膝關節冷痛,平日常以暖水袋局部熱敷,并搓揉,癥狀可緩解;7 d前左膝疼痛加重,屈膝不利,下樓梯時尤甚,晨起僵硬,活動后僵硬感消失。刻下癥:左膝關節冷痛,舌淡紅,苔白稍膩,脈弦,飲食、睡眠二便可。既往腰痛多年,病史不詳。平日伏案工作較久,鍛煉較少。X線示:左膝關節間隙稍變窄、骨質增生,腰椎側彎。查體:左膝關節髕骨上緣及后內側壓痛(＋),浮髕試驗(－),屈曲受限,髕骨研磨試驗(－),屈伸不利,L4～5棘突兩側旁開兩橫指及雙側臀中肌壓痛明顯,叩擊痛(－),雙下肢直腿抬高試驗雙側60°,4字試驗雙側(－)。西醫診斷:膝骨關節炎,腰肌勞損。中醫診斷:膝痹,腰痛。辨證:寒邪阻絡。治療方法:針刀選擇半膜肌止點、髕骨上緣、L4～5棘突下旁開1.5 cm、臀中肌、臀小肌壓痛敏感點、患側梁丘、患側足三里、患側太溪、患側陰谷;用注射器抽取0.9%氯化鈉注射液2 m L和鹽酸利多卡因注射液2 m L,術者佩戴帽子,戴無菌口罩、手套,小針刀部位消毒,鋪無菌巾。小針刀操作:采用漢章3、4號針刀(北京卓越華友醫療器械有限公司生產),按照針刀定點、定向、加壓、分離、刺入施術要求進針,出針后無菌紗布傷口處壓迫2～3 min,無明顯出血后于傷口處貼創可貼,術后24 h內局部保持清潔干燥。每周1次,共治療3次。治療后,患者左膝關節冷痛癥狀減輕,屈膝幅度增加,晨僵感減輕,上下樓梯時疼痛感緩解,腰部疼痛癥狀基本消失。囑患者平日注意正確的坐、行、立姿勢,避免久坐,忌寒涼,可行八段錦鍛煉。

按語:寒為陰邪,易傷陽氣,性收引凝滯,患者外感寒邪,陽氣受損,經脈氣血凝滯,筋脈拘攣,出現膝關節冷痛不適;長期久坐,疏于鍛煉,致腰部經脈瘀阻,出現腰部疼痛;舌淡紅、苔白、脈弦為寒邪阻滯經絡之象。患者膝痛點為髕骨上緣和膝關節后內側,屬胃經和腎經所過,故取梁丘、足三里、陰谷、太溪以松解腰膝部經筋,通絡止痛;這兩處痛點分別位于股四頭肌和半膜肌附近,由L2～4發出的股神經和L4、L5、S1～3發出的坐骨神經支配,且L4、L5棘突兩側及雙側臀部有壓痛感,故小針刀治療部位選取半膜肌止點、髕骨上緣壓痛點外,還選取L4、L5棘突下旁開1.5 cm、臀中肌、臀小肌壓痛敏感點,以松解緊張的腰臀部肌群,緩解膝相關脊神經應激反應,從而改善腰臀部關節肌肉功能,盡可能地改善腰椎、骨盆、膝關節之間的力學失衡,以利于膝關節功能恢復。

5 小結

劉偉基主任醫師提倡“局部與整體并重”,即小針刀施術部位要循經取穴與局部取穴并重、“腰-盆-膝-踝”聯合治療,不僅關注膝關節局部的筋病,而且重視“腰-盆-膝-踝”之間的筋骨失衡,從筋入手,以筋的平衡改善骨的失衡,為臨床醫生運用小針刀治療膝骨關節炎提供了一種新的治療思路。