劉偉基運用小針刀治療膝骨關節(jié)炎經(jīng)驗淺談※

岳峰杰,許二玲,劉偉基

(山西省晉中市中醫(yī)院,山西 晉中 030600)

膝骨關節(jié)炎是以膝關節(jié)疼痛、僵硬、活動障礙、關節(jié)畸形為主要臨床癥狀的退行性骨關節(jié)疾病。中醫(yī)稱為歷節(jié)病、鶴膝風、筋痹等,屬痹證范疇,其發(fā)病多因肝腎不足、氣血虛弱,外感風寒濕之邪,痹阻于經(jīng)絡關節(jié)而發(fā)病。

劉偉基,主任醫(yī)師,山西省晉中市首批名師名醫(yī)名家工作室中醫(yī)類名醫(yī)工作室領銜人,晉中市學術技術帶頭人,山西省“三晉英才”支持計劃拔尖骨干人才,山西省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“九針療法”傳承人,現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學會疼痛分會常務委員,山西省推拿學會副主任委員等。其擅長應用小針刀、針刺、關節(jié)微調(diào)等中醫(yī)外治法治療頸腰膝等脊柱、關節(jié)疾病及其相關疾病,特別在小針刀治療膝骨關節(jié)炎方面有創(chuàng)新認識及臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師學習,在臨床實踐中受益頗深,現(xiàn)將劉偉基主任醫(yī)師運用小針刀治療膝骨關節(jié)炎的理論及方法進行總結(jié)及分析。

1 病因病機

膝骨關節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”“鶴膝風”范疇,其主要病機為肝腎虧虛、氣血不足,而風、寒、濕邪侵襲膝關節(jié),膝關節(jié)局部氣血阻滯,筋脈拘攣,不榮則痛,不通則痛。此外,十二經(jīng)筋貫通上下,縱橫交錯,束骨而利關節(jié),?靈樞·經(jīng)筋?言足太陽之筋“上結(jié)于踝,斜上結(jié)于膝,其下循足外踝,結(jié)于踵,上循跟,結(jié)于腘,其別者,結(jié)于腨外,上腘中內(nèi)廉,與腘中并上結(jié)于臀,上夾脊上項”;足陽明之筋“上結(jié)于膝外廉,直上結(jié)于髀樞,上循脅,屬脊;其直者,上循骭,結(jié)于膝”;足太陰之筋“其直者,絡于膝內(nèi)輔骨,上循陰股,結(jié)于髀,聚于陰器,上腹,結(jié)入臍,循腹里,結(jié)于肋,散于胸中,其內(nèi)者,著于脊”;足厥陰之筋:“上結(jié)于內(nèi)踝之前,上循脛,上結(jié)內(nèi)輔之下,上循陰股,結(jié)于陰器,絡諸筋”;足少陰之筋“邪走內(nèi)踝之下,結(jié)于踵,與太陽之筋合而上,結(jié)于內(nèi)輔之下并太陰之筋,而上循陰股,結(jié)于陰器,循脊內(nèi)夾脊上至項”。足三陽及足三陰經(jīng)在腰、骨盆、膝、踝關節(jié)處結(jié)聚,對這些關節(jié)起到約束、保護的作用,腰、骨盆、膝、踝關節(jié)之間通過經(jīng)筋連接,進行協(xié)同運動。因此,腰、骨盆、踝關節(jié)處所結(jié)聚的經(jīng)筋病損,可能會影響膝關節(jié)的功能[1]。

西醫(yī)認為,該病多因年齡、肥胖、外傷等原因引起膝關節(jié)軟骨退變、骨質(zhì)增生、關節(jié)囊纖維化及游離體等變化,導致膝關節(jié)局部炎癥,從而產(chǎn)生疼痛、腫脹、關節(jié)畸形等癥狀[2]。劉偉基主任醫(yī)師認為,該病多以肌肉癥狀為主,與膝關節(jié)相關的肌群主要有臀小肌、闊筋膜張肌、縫匠肌、股四頭肌、髖內(nèi)收肌群、腘繩肌、腘肌、腓腸肌、比目魚肌等,膝骨關節(jié)炎常見的痛點也多在這些肌群的肌腹或起止點,這些肌肉、韌帶均受腰骶部脊神經(jīng)的支配。因此,腰骶部肌肉的痙攣、炎癥不僅可以導致腰椎及骨盆的關節(jié)失穩(wěn),還可能間接導致控膝肌群的痙攣,膝關節(jié)不穩(wěn),從而影響膝關節(jié)的正常功能[3-4]。

2 臨床治法

劉偉基主任醫(yī)師根據(jù)經(jīng)筋理論及脊神經(jīng)、脊柱關節(jié)力學理論,在小針刀治療膝骨關節(jié)炎的臨床中,講求局部與整體并重、“腰-盆-膝-踝”并治,針刀治療部位按循經(jīng)筋所過處,局部取穴與遠端取穴相結(jié)合,以舒筋通絡;根據(jù)膝關節(jié)肌群與脊神經(jīng)節(jié)段分布的關系,運用針刀松解腰骶部兩側(cè)肌肉,可以緩解腰椎關節(jié)緊張度,減輕對膝關節(jié)相關神經(jīng)的刺激,同時一定程度地改善腰骶關節(jié)活動功能,間接促進膝關節(jié)功能恢復。具體方法:根據(jù)患側(cè)膝關節(jié)痛點,囑患者選擇恰當體位,用注射器抽取0.9%氯化鈉注射液2 m L和鹽酸利多卡因注射液(石藥銀湖制藥有限公司,國藥準字H14024045,5 m L∶0.1 g)2 m L,選擇內(nèi)外膝眼、內(nèi)外側(cè)副韌帶附著點、半膜肌止點、髕骨上下緣、L3橫突處、L2～5棘突下旁開1.5 cm、臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌等壓痛敏感點,并根據(jù)膝關節(jié)疼痛部位所屬經(jīng)脈,取足三陽經(jīng)及足三陰經(jīng)穴位,如血海、梁丘、陽陵泉、環(huán)跳、委中、懸鐘、腎俞、大腸俞、關元俞等,共選取7～10個針刀部位,常規(guī)消毒鋪巾后,使用漢章3、4號針刀(北京卓越華友醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)),采取合適的力度對選取的敏感點局部進行分離,按照定點、定向、加壓、分離、刺入的要求垂直骨面進針,直至針刺處有明顯酸痛感;出針后按壓針孔,創(chuàng)可貼覆蓋;操作過程中避免藥液和針刀進入關節(jié)腔;術后24 h內(nèi)局部保持清潔干燥。5 d治療1次,2次為1個療程,可根據(jù)臨床需求行1～2個療程治療。

3 治療機制

小針刀是中醫(yī)的“針”與西醫(yī)的“刀”的結(jié)合,既可以起到針刺疏經(jīng)通絡、調(diào)節(jié)氣血的作用,又可以起到手術刀松解粘連、解除痙攣的作用[1]。現(xiàn)代研究表明,小針刀治療膝骨關節(jié)炎主要通過松解膝關節(jié)局部組織粘連、恢復膝關節(jié)的生物力學平衡、改善其血液循環(huán)、降低骨內(nèi)壓、延緩軟骨細胞退變和降低痛刺激信號傳入來改善膝關節(jié)功能及臨床癥狀[5-6]。中醫(yī)經(jīng)筋理論認為,足三陽經(jīng)與足三陰經(jīng)筋循行覆蓋腰、臀、膝、踝,可起到穩(wěn)定關節(jié)、活動關節(jié)的作用,而膝關節(jié)上通腰脊、下達足踝,其病變可影響腰、踝,亦可被腰踝之疾所影響。根據(jù)中醫(yī)“經(jīng)之所過,主治所及”“腧穴所在主治所在”的規(guī)律,采用經(jīng)絡辨證,循經(jīng)(筋)取穴,既重視“點”(膝關節(jié)局部)的治療,更注重“線”(經(jīng)絡、經(jīng)筋)的疏通,利用“刀-針”的作用,以舒筋通絡、緩急止痛,從而達到調(diào)筋正骨的作用[1,6-7]。西醫(yī)認為,膝骨關節(jié)炎的發(fā)病,除年齡增長、肥胖、膝關節(jié)慢性勞損及外傷等原因外,還可能與脊柱關節(jié)及腰椎間盤退化、脊柱傾角、骨盆傾角變化有關,且隨著脊柱傾角的增大,膝關節(jié)屈曲角度也會增大,從而加快膝關節(jié)的退變[7]。此外,根據(jù)脊神經(jīng)節(jié)段分布規(guī)律,膝關節(jié)附近肌群,如股四頭肌、縫匠肌,由L2～4發(fā)出的股神經(jīng)支配,股二頭肌、半腱肌、半膜肌由L4、L5、S1～3發(fā)出的坐骨神經(jīng)支配。腰骶部神經(jīng)若長期受到刺激,亦會引起膝關節(jié)相關肌群出現(xiàn)痙攣,導致肌肉血液循環(huán)障礙,影響膝關節(jié)的正常代謝,增加炎癥的發(fā)生率[8-9]。因此,通過小針刀“刀”的作用,以松解腰骶椎附近的肌肉,緩解肌肉痙攣,減輕對膝相關脊神經(jīng)的刺激,也能改善腰骶關節(jié)活動功能,間接促進膝關節(jié)功能恢復。

4 病案舉隅

患者,女,41歲,2019年9月12日就診。主訴:左膝關節(jié)冷痛1年余,加重7 d。現(xiàn)病史:患者1年前因吹空調(diào)出現(xiàn)左膝關節(jié)冷痛,平日常以暖水袋局部熱敷,并搓揉,癥狀可緩解;7 d前左膝疼痛加重,屈膝不利,下樓梯時尤甚,晨起僵硬,活動后僵硬感消失。刻下癥:左膝關節(jié)冷痛,舌淡紅,苔白稍膩,脈弦,飲食、睡眠二便可。既往腰痛多年,病史不詳。平日伏案工作較久,鍛煉較少。X線示:左膝關節(jié)間隙稍變窄、骨質(zhì)增生,腰椎側(cè)彎。查體:左膝關節(jié)髕骨上緣及后內(nèi)側(cè)壓痛(＋),浮髕試驗(－),屈曲受限,髕骨研磨試驗(－),屈伸不利,L4～5棘突兩側(cè)旁開兩橫指及雙側(cè)臀中肌壓痛明顯,叩擊痛(－),雙下肢直腿抬高試驗雙側(cè)60°,4字試驗雙側(cè)(－)。西醫(yī)診斷:膝骨關節(jié)炎,腰肌勞損。中醫(yī)診斷:膝痹,腰痛。辨證:寒邪阻絡。治療方法:針刀選擇半膜肌止點、髕骨上緣、L4～5棘突下旁開1.5 cm、臀中肌、臀小肌壓痛敏感點、患側(cè)梁丘、患側(cè)足三里、患側(cè)太溪、患側(cè)陰谷;用注射器抽取0.9%氯化鈉注射液2 m L和鹽酸利多卡因注射液2 m L,術者佩戴帽子,戴無菌口罩、手套,小針刀部位消毒,鋪無菌巾。小針刀操作:采用漢章3、4號針刀(北京卓越華友醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)),按照針刀定點、定向、加壓、分離、刺入施術要求進針,出針后無菌紗布傷口處壓迫2～3 min,無明顯出血后于傷口處貼創(chuàng)可貼,術后24 h內(nèi)局部保持清潔干燥。每周1次,共治療3次。治療后,患者左膝關節(jié)冷痛癥狀減輕,屈膝幅度增加,晨僵感減輕,上下樓梯時疼痛感緩解,腰部疼痛癥狀基本消失。囑患者平日注意正確的坐、行、立姿勢,避免久坐,忌寒涼,可行八段錦鍛煉。

按語:寒為陰邪,易傷陽氣,性收引凝滯,患者外感寒邪,陽氣受損,經(jīng)脈氣血凝滯,筋脈拘攣,出現(xiàn)膝關節(jié)冷痛不適;長期久坐,疏于鍛煉,致腰部經(jīng)脈瘀阻,出現(xiàn)腰部疼痛;舌淡紅、苔白、脈弦為寒邪阻滯經(jīng)絡之象。患者膝痛點為髕骨上緣和膝關節(jié)后內(nèi)側(cè),屬胃經(jīng)和腎經(jīng)所過,故取梁丘、足三里、陰谷、太溪以松解腰膝部經(jīng)筋,通絡止痛;這兩處痛點分別位于股四頭肌和半膜肌附近,由L2～4發(fā)出的股神經(jīng)和L4、L5、S1～3發(fā)出的坐骨神經(jīng)支配,且L4、L5棘突兩側(cè)及雙側(cè)臀部有壓痛感,故小針刀治療部位選取半膜肌止點、髕骨上緣壓痛點外,還選取L4、L5棘突下旁開1.5 cm、臀中肌、臀小肌壓痛敏感點,以松解緊張的腰臀部肌群,緩解膝相關脊神經(jīng)應激反應,從而改善腰臀部關節(jié)肌肉功能,盡可能地改善腰椎、骨盆、膝關節(jié)之間的力學失衡,以利于膝關節(jié)功能恢復。

5 小結(jié)

劉偉基主任醫(yī)師提倡“局部與整體并重”,即小針刀施術部位要循經(jīng)取穴與局部取穴并重、“腰-盆-膝-踝”聯(lián)合治療,不僅關注膝關節(jié)局部的筋病,而且重視“腰-盆-膝-踝”之間的筋骨失衡,從筋入手,以筋的平衡改善骨的失衡,為臨床醫(yī)生運用小針刀治療膝骨關節(jié)炎提供了一種新的治療思路。