以通為用的兒童咳嗽變異性哮喘絡病屬性三期辨治

劉薇薇，趙瀟湘，屈 永，劉宇琦

（1.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150；2.天津中醫藥大學研究生院，天津 301617）

兒童咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma in Chilren）是一種特殊類型的哮喘，以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現，病程持續大于4 周，占兒童慢性咳嗽的41.85%[1]。臨床抗生素治療無效，支氣管擴張劑聯合小劑量激素治療可以緩解癥狀，存在氣道高反應性，發病過程中無明顯氣促、喘息、氣短等癥狀和體征。中醫學中并無兒童咳嗽變異性哮喘相對應病名，眾醫家據其癥狀和發病特點，將其歸屬于“久咳”“風咳”“痙咳”等范疇[2]。經長期臨床實踐，認為兒童咳嗽變異性哮喘的整個發病過程與絡病密切相關，遵葉天士“以通為用”的絡病理論，在治療中始終貫穿暢絡、通絡、和絡的治療法則，臨床取得了較好療效。

1 肺絡絀急的理論內涵

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，錢乙在《小兒藥證直絕·變蒸》云：“五臟六腑，成而未全，……全而未壯”[3]。清代吳鞠通提出“小兒稚陽未充，稚陰為長者也”[4]，易受外邪侵襲，正如葉天士所述“溫邪上受，首先犯肺”，且“溫邪多從口鼻入”“吸入溫邪，鼻通肺絡”[4]，指出外邪通過口鼻直襲肺絡的特點，并以絡為傳變途徑。絡脈是從經脈支橫別出、逐層細分、縱橫交錯、遍布全身，廣泛分布于臟腑組織，維持生命活動和保持人體內環境穩定的三維立體網絡系統。分布于肺內為肺絡，肺絡包括肺之氣絡和肺之血絡，與氣道協作，共同完成主氣、司呼吸、朝百脈、助心行血、通調水道、宣發肅降、主治節等生理功能。病邪襲于肺絡，可侵犯陽絡，亦可侵犯臟腑陰絡，亦可傳入經脈的淺層次傳變，亦可直中陰絡，而致肺絡絀急，攣縮，壅塞不通，暢通不利，氣病及血，血病及氣，相互影響，虛實夾雜，而難以速愈，形成絡脈為病易入難出，易瘀易滯，易積成形等特點[5]。

2 以肺絡絀急為基本病機的兒童咳嗽變異性哮喘的致病特點

風為百病之長，六淫之首，常與之兼夾致病。兒童咳嗽變異性哮喘初期多因感受外邪而起，主要為感受風邪，正如《活幼心書·咳嗽》中論述：“咳嗽者，固有數類，……初中時未有不因感冒而傷于肺。”另有“風邪上受，首先犯肺”，加之小兒臟腑嬌嫩，陽常有余，陰常不足的生理特點，感邪后肺氣不宣，清肅失司，肺氣上逆，故而咳嗽，“風盛則痙”，故可見咳嗽陣作而頻，甚則咳后易嘔。均因絡脈絀急，氣道阻滯，肺絡不通所致，為病機之關鍵。此過程是一個復雜的演變過程。兒童咳嗽變異性哮喘病程較長，疾病后期或稱平穩期，一派余邪留絡，肺絡不和的表現，正如葉天士所謂“久病入絡”，《臨證指南醫案》也提及：“百日久恙，血絡必傷”，《血證論》言：“內有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”，此過程從氣絡到血絡，從實證到虛證的演變過程，此留絡之余邪為余熱、余毒、余痰、余瘀、余食（滯）等，病理演變中有子病及母之變，加之風為陽邪特點，在疾病后期，常會伴見津虧陰傷的表現。故疾病分期不同，陰陽、表里、寒熱、虛實變化則不同，應仔細辨證，分證論之。

3 以通為用的兒童咳嗽變異性哮喘絡病屬性三期辨治要點

遵葉天士“絡以通為用”“凡病宜通”的治療思想，兒童咳嗽變異性哮喘其基本病機為肺絡絀急，絡脈阻滯，其病位在肺絡，病性或為風邪襲絡，或風寒侵襲，或痰濁阻絡，或痰火阻絡，或絡失濡潤。絡病成因不同，應審因論治，根據其發病和疾病演變特點，可以分為三期，即初期、急性期（發作期）和平穩期。初期多為風邪襲絡，或風寒兼有，當用疏風通絡、辛潤通絡，散其邪而通其絡；中期多兼痰濁或入里化熱而變成痰熱，而風邪仍存，或用溫藥和之，或用化痰降火，同時使用蟲類藥以祛風邪；平穩期即末期可兼有久咳傷氣、傷津，或氣津兩傷，肺絡失濡，治當或辛潤以通絡，或補氣生津以濡絡，同時仍可用蟲類藥以祛風邪。可見，風邪侵絡、肺絡絀急貫穿三期，祛除風邪、解痙通絡是本病的主要治法。根據病人體質的不同，發病季節的不同和發病程度、持續時間的不同，其治療方法亦有所變通，或偏于疏風解痙，或偏于降氣化痰，或偏于補虛通絡。

3.1 疏風解表，宣肺暢絡 表現為身熱或不熱、干咳、咽癢或不癢，舌紅苔薄白或微黃，脈浮數或指紋浮紫。本證多見于兒童咳嗽變異性哮喘初期階段，表證為主。風邪致病，首犯肺衛，肺失清肅，傷于肺絡。小兒臟腑嬌嫩，肝少克制，自然有余，外風內風合而致病，肺氣上逆，現一派風襲肺絡的表現。此期應注重辨質施治的原則，不同體質，辨治不同，有表實證、有表虛證，有虛實夾雜之證；有寒化證，有熱化證，有寒熱夾雜之證，應辨證施治。但其基本病機為風邪襲肺，肺絡受損，在遣方用藥時遵葉天士“絡以辛為泄”“非辛香無以入絡”的原則，以疏風解表，宣肺暢絡為法，以止嗽散加減，隨癥加入桂枝、炙麻黃、蟬蛻、細辛等。

3.2 肅肺降濁，解痙通絡 臨床表現為咳嗽頻作、聲重、干咳無痰或咳痰不爽，或伴咽癢，或咳后易嘔，舌紅苔黃或膩，脈滑數或指紋紫滯。本證多見于兒童咳嗽變異性哮喘急性期（發作期），亦是治療此病的關鍵期，影響疾病的發展進程。此期外邪、情志、熱毒、食積、痰濁等均可導致經絡不暢，陰陽失衡，故以虛實夾雜為特點，以邪盛為主，有因日久郁而化熱者，有寒邪直中經絡者，有肺失宣肅夾痰者，有食滯脾胃郁結中焦者，其關鍵病機為絡脈絀急，肺絡阻滯，故予以肅肺降濁，解痙通絡。方予以射干麻黃湯、宣白承氣湯、小陷胸湯等加減，隨癥加入絲瓜絡、鮮竹瀝、白芥子、地龍、僵蠶、天南星、徐長卿、海風藤等。

3.2 清逐余邪，補虛通絡 臨床可見干咳、咳聲弱，或少痰而咳，短息，神疲懶言，或五心煩熱、大便干燥，納少，舌淡苔白脈弱或舌紅少津，或花剝，脈細數。本證多見于兒童咳嗽變異性哮喘恢復期（平穩期），余邪留絡，絡脈不和，正虛為主，正如葉天士所謂“絡虛通補”，故此期應清逐余邪，補絡中之虛，肺絡自和。應辨清余熱、余痰、余滯、余瘀等不同，方選用沙參麥冬湯、竹葉石膏湯加減，隨癥加入當歸、川芎、玉竹、天花粉等。

4 病案舉例

患兒，男，8 歲，2018 年10 月15 日初診。主訴：間斷干咳2 月，加重2 天。患兒于2 月前外出游玩后出現輕微干咳，以睡前咳嗽較著，近2 日患兒咳嗽較前頻繁，表現為陣發性痙攣性干咳，時而咳后易吐，運動及冷空氣刺激后咳嗽加重，無雞鳴樣回聲、無氣促、無喘憋、無發熱，納食尚可，二便調。既往患兒鼻炎史，近3 年曾在季節交替時出現類似癥狀，口服美普清及霧化吸入后癥狀緩解。查體：神情，精神反應可，聽診雙肺呼吸音粗，舌紅，苔白微膩，脈浮。輔助檢查：血常規示：WBC 5×109/L，N 51%，L39.8%，CRP 0.499 mg/L，全血MP-IgM（-）；X 線胸片：雙肺紋理增粗、紊亂。過敏原檢測：塵螨、貓毛、花生過敏。肺功能正常。西醫診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫辨證：風邪襲肺，絡脈絀急。治則：疏風清肺，解痙通絡，予以辛潤通絡之止嗽散加減：紫菀9 g，款冬花9 g，百部9 g，荊芥6 g，白前6 g，桔梗9 g，牛蒡子12 g，射干12 g，僵蠶9 g，蟬蛻6 g，徐長卿15 g，炙甘草6 g。共5 劑，水煎服，每次取汁600 mL，分4 次溫服，囑飯前服，睡前1 h 加服1 次。

二診2018 年10 月20 日：咳嗽明顯緩解，舌尖偏紅，舌苔白微干，上方加沙參10 g，麥冬10 g，3 劑，水煎服200 mL，每日1 劑，日2 次。

三診2018 年10 月24 日：咳嗽未作。結合患兒易敏體質，予以水丸，早晚各6 g，囑繼服1 月，以玉屏風合過敏煎加減：防風6 g，生黃芪9 g，白術6 g，烏梅6 g，五味子6 g，徐長卿9 g，銀柴胡6 g，焦三仙各9 g，陳皮6 g。并囑每遇季節交替、花粉季及風邪較盛之時服用。

按：兒童咳嗽變異性哮喘中醫歸為肺病、為絡病，多因感受風邪而起，“風盛則痙”，病機關鍵為絡脈絀急，肺絡阻滯，治療以暢絡、通絡、和絡貫穿始終，荊芥、牛蒡子、桔梗、白前、僵蠶為辛，紫菀、款冬花、百部、蟬蛻為潤，僵蠶、蟬蛻可通肺絡，均又疏散風邪，使肺宣肅有司。在急性期治療本病遣方用藥要注重蟲類藥的應用，如蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎等，可搜風剔邪，清絡中之邪氣。肺與大腸相表里，大便調暢，則助肺氣宣肅正常，對于小兒因飲食所傷者，注重選用瓜蔞仁、桃仁等。兒童咳嗽變異性肺氣郁閉者，需開郁閉之肺氣，炙麻黃為首選之藥，兼寒者，麻桂相配；肺熱郁閉者，與生石膏為伍，取其辛寒之義，而不用黃芩，舍苦寒之味。疾病平穩期，應注意防復發，同時注重因質制宜，此患兒為易敏質，故后期注重固護衛氣，扶助正氣，選用玉屏風散益氣固表，過敏煎合徐長卿抗過敏，焦三仙、陳皮調和脾胃，使正氣實，衛表固，脾胃強而病不發。