萬冬桂教授從痰論治三陰性乳腺癌經驗

張 靜 羅楚凡 周 馨 萬冬桂

1.北京中醫藥大學臨床醫學院，北京 100029；2.中日友好醫院中西醫結合腫瘤內科，北京 100029

三陰性乳腺癌是乳腺癌的一種特殊類型，因其雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及人表皮生長因子（HER-2）均為陰性而得名。據報道[1]，三陰性乳腺癌占乳腺癌的15%～20%，在我國占比約為22%，高于歐美國家。與非三陰性乳腺癌相比，三陰性乳腺癌侵襲性強，組織學分級高，易復發轉移，一旦復發轉移，中位生存時間約為10 個月[2-4]。三陰性乳腺癌特殊性和復雜性使其成為研究的熱點和難點之一。中醫中藥的介入有望為攻克此難題開辟新的道路。研究發現[5]，對于高復發風險的三陰性乳腺癌患者，中醫藥可以降低其復發和轉移風險。萬冬桂教授從事臨床工作30 余年，作為第三批名老中醫藥專家學術經驗繼承人，師從于李佩文教授，現為中日友好醫院中西醫結合腫瘤內科主任醫師、北京中醫藥大學教授、碩士研究生導師，以乳腺癌為主要研究方向，于2012 年開設三陰性乳腺癌專病門診，積累了豐富的臨床經驗，擅長從痰論治三陰性乳腺癌，并創立了蔞慈散結方（瓜蔞皮、山慈菇、貓爪草、生甘草等），該方是萬教授的經驗方，臨床取得了滿意療效。現將萬教授從痰論治的臨證經驗及學術思想總結如下：

1 “百病多由痰作祟”，痰濁內生是三陰性乳腺癌發生發展的關鍵

1.1 痰濁內生是三陰性乳腺癌形成的重要病機

中醫自古就有“百病多由痰作祟”“怪病多痰”之說。惡性腫瘤為有形之物，從痰論治乳腺癌由來已久[6]。《仁齋直指方》有云“夫痰者，津液之異名”，引起津液代謝異常的任何病因病機都有可能釀生痰證。從臟腑角度出發，腎主水，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，若肺脾腎功能異常，導致水液代謝失常，從而為痰、為飲、為濕，日久阻礙氣血運行，血停為瘀，膠結成癌。三陰性乳腺癌的病因，如臟氣虧虛、肝郁氣滯、外感六淫等，都可導致水液代謝異常，促生痰濁。因此，痰濁內生是三陰性乳腺癌形成的重要病機。

1.2 痰濁凝結是三陰性乳腺癌復發轉移的主要原因

痰濁為病，變化多端，或隨氣走竄干擾，或停聚于臟腑經絡之間。首先，痰性流動，不拘一處，沈金鏊《雜病源流犀燭》有云：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑皆有。”痰隨氣行，流竄全身，而致痰濕阻肺、痰蒙清竅、痰瘀阻絡，一定程度上與三陰性乳腺癌惡性程度高，易發生肺、腦等臟器轉移相關。其次，痰性膠著黏膩，其一旦形成，難以徹底祛除，纏綿難愈，這與三陰性乳腺癌預后不良相似。

1.3 痰濕質是三陰性乳腺癌的常見體質

現代醫家公認的體質分類方式為《中醫體質分類與判定》[7]標準，將中醫體質分為9 種。研究表明[8-9]，痰濕體質在三陰性乳腺癌患者群體中占一定數量，并且排位比較靠前的體質以氣虛質、陽虛質為主，這類體質患者常會出現痰濕證候。萬教授觀察到三陰性乳腺癌患者多表現為體型肥胖、舌體胖大有齒痕、脈滑大或濡細等痰濕體質或證候特點。

2 “結者散之”，化痰散結是防治三陰性乳腺癌的重要法則

三陰性乳腺癌病因病機復雜，以痰濁內生為主，又可兼見正虛、血瘀、氣滯、熱毒等，治療上以化痰散結為主，多法并舉。研究證實[10-12]，以化痰散結為基本組方依據的中藥能夠較好地改善患者臨床癥狀，有效延長生存期。萬教授博采眾家之長，結合自己多年的臨床經驗，拓展了化痰散結法在防治三陰性乳腺癌復發轉移方面的應用，臨床療效顯著，并形成了自己獨特的學術思想。

2.1 治痰先治氣，疏肝健脾是關鍵

萬教授認為痰證的基本病機屬于氣化失常，呈現出“氣化不及”或“氣化不行”的病機特點。

2.1.1 氣化不及，因“虛”生痰 脾氣健運是機體津液正常輸布的關鍵，脾臟虛則水谷不從正化，反為痰飲而干肺。《丹溪心法》中指出“治痰之法，實脾土，燥脾濕，是治其本”之原則，《醫宗必讀》中指出“惟脾虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰”。可見痰的形成與脾土虧虛關系密切，而三陰性乳腺癌患者經過多程治療，脾胃虧虛較常見。故萬教授臨床上重視調理脾胃，常選用六君子湯、二陳湯等，藥如黨參、白術、蒼術、茯苓、山藥、陳皮、佛手、枳殼、焦三仙等。萬教授擅長用石菖蒲以除痰消積、舒脾開胃，且石菖蒲具有抗焦慮抑郁、鎮靜、改善認知功能、促進消化液分泌、緩解腸道平滑肌痙攣等作用[13-14]，對三陰性乳腺癌患者諸多并發癥亦有裨益。此外，腎為先天之本，腎氣虛衰，根本不充，則痰濁內生。研究發現[15]，三陰性乳腺癌BRCA 基因突變率為11.2%。萬教授認為，其與遺傳因素密切相關，這與中醫先天不足的理念相契合。故臨床上常將益腎填髓與化痰法合用，常選用淫羊藿、巴戟天、菟絲子、女貞子、枸杞子等。

2.1.2 氣化不行，因“郁”生痰 郁痰的病機重在濁邪郁滯，影響臟腑氣機升降出入，水谷精微失于“正化”而形成痰濁，屬“氣化不行”而生痰。《嚴氏濟生方》云“人之氣道貴乎順，順則津飲流通，決無痰飲之患”，因此治療上應以理氣化痰法為主。王志慧[16]、沈霞平[17]運用理氣化痰法在乳腺癌術后輔助化療及預防復發轉移方面取得了較為滿意的療效。萬教授謹遵朱丹溪“善治痰者，不治痰而治氣”，以“順氣為先，分導次之”為主要治療原則，總以調氣、解郁、行滯為要，將其靈活應用于三陰性乳腺癌的治療。乳腺癌的發生發展與肝氣不舒密切相關，“氣結則生痰，痰盛則氣愈結”，甚或氣郁則火逆上，熬煉津液成痰，“七情郁而生痰動火”，產生諸多變證。“女子以肝為先天”，調理肝氣是基礎。所以萬教授診治三陰性乳腺癌過程中尤其重視疏肝理氣，常用藥物如柴胡、郁金、香附、玫瑰花、凌霄花、合歡皮等，酌情加用丹皮、赤芍、虎杖等清肝熱，加用當歸、生地、白芍、龜甲等柔肝陰，同時在常規疏肝解郁之外，還注重加入陳皮、炒梔子、炒白術、枳殼、紅花等藥物消食行滯，兼顧食郁、濕郁、血郁等。

2.1.3 寬胸理氣，疏通乳絡 乳腺癌發病無論因痰因郁因瘀，均可致氣機運行不暢，且乳房居于胸中，與多條經脈相連，若氣機阻滯，經絡閉阻，可致多種乳房疾病的發生，所以萬教授在臨床辨證辨病的同時，兼顧寬胸理氣，疏通乳絡，酌情加用瓜蔞皮、絲瓜絡、王不留行、路路通、橘絡、露蜂房等，且路路通、露蜂房、絲瓜絡、橘絡來源于中醫同氣相求、取象比類理論，是乳房脹痛、胸脅疼痛的常用藥物。

2.1.4 引經報使，分消痰濁 痰隨氣行，無處不到，因此處方時應酌情加用一些引經藥物。如痰阻于頭部，癥見頭暈頭痛等，可加川芎、藁本、菖蒲等；痰阻于下，癥見下肢麻木、疼痛等，可加獨活、牛膝、地龍等；痰阻于肺，癥見咳嗽、胸悶等，可加浙貝、海浮石、瓜蔞皮等；痰阻中焦，癥見惡心、嘔吐、納差等，加清半夏、竹茹、陳皮等；痰阻于肝膽，癥見脅肋疼痛、心煩易怒等，加郁金、八月札、虎杖等。此外，萬教授還善用升麻作為一方之使，使一身氣機通暢，分消痰濁。

2.2 “未病先防，既病防變”，痰瘀并治是理念

2.2.1 “先安未受邪之地”，化痰祛風防蘊阻 三陰性乳腺癌較其他類型乳腺癌更容易出現肺轉移、腦轉移[18-19]。這與痰阻氣機、痰蘊于肺、痰蒙清竅密切相關，同時也體現了痰證由淺入深、由輕到重的過程。肺轉移及腦轉移的形成，或因痰阻經絡，蘊阻于肺，或因肝郁化火，挾痰挾風上擾清竅，以致氣血痰毒瘀結而成。“治未病”理念是中醫的精髓之一。《素問·四氣調神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”臨床通過防止痰的生成，減少痰的蓄積，控制痰證進展，酌情加入百合、浙貝母、杏仁、鱉甲、莪術、生牡蠣、僵蠶等宣肺化痰，祛風通絡，在預防肺轉移、腦轉移等方面起著重要作用。

2.2.2 及時消除痰濁，以免痰多為患 首先，生痰之源不外乎外感、內傷、飲食、勞倦、瘀血停積等，針對不同病機，采用宣肺清熱、健脾溫腎、舒肝行氣、活血除濕等法，避免痰濁為患。其次，痰濕及氣虛、陽虛體質是三陰性乳腺癌最多見的體質類型，改善偏頗體質，可以早期預防其發生與發展，從而改善預后。再次，痰既是病理產物，又是致病因子，臨床上常先因病生痰，而后又因痰致病，二者互為因果。肝氣郁結、脾腎虧虛導致痰濁內阻是三陰性乳腺癌的主要發病原因，而痰濁內阻又進一步導致肝脾腎功能失常，循環往復，使病情惡化，繼而導致復發轉移。因此，在疾病發生的初始階段，應及早診治，以防發展及傳變。

3 典型案例

患者，女，48 歲，2014 年5 月10 日就診于中日友好醫院中西醫結合腫瘤內科。患者于2013 年4 月行“右乳癌改良根治術”，病理示：浸潤性小葉癌（大小10 cm×9 cm×4.5 cm），可見脈管癌栓及神經侵犯，淋巴結轉移19/27。免疫組化：ER（-），PR（-），HER-2（1+），Ki-67（約50%+），表皮生長因子受體（+）。診斷：右側乳腺癌、pT3N3M0Ⅲc 期三陰性。術后行輔助放化療并規律復查。其母親有乳腺癌病史。

2014 年3 月，腫瘤標志物異常增高，PET-CT 報告多發淋巴結轉移、肝轉移，予吉西他濱+順鉑方案化療。化療過程中出現惡心納差、乏力，舌體胖大，苔白膩，脈沉細。辨證為脾腎兩虛、痰濕內阻，方以六君子湯合六味地黃湯加減。方藥：清半夏10 g、陳皮10 g、黨參15 g、炒白術10 g、茯苓15 g、山藥15 g、山萸肉10 g、澤瀉10 g、白芍15 g、生甘草5 g。2 個周期后復查肝內病灶消失，淋巴結縮小，腫瘤標志物恢復正常，療效評價部分緩解，后繼續化療，中藥在健脾補腎的基礎上隨癥加減，5 個周期后評估完全緩解。

2014 年11 月，開始吉西他濱間斷維持治療4 個周期，出現Ⅱ度血小板減低及Ⅱ度藥物性肝損傷，中藥在前方基礎上加用二至丸、虎杖、敗醬草各15 g，以補腎清肝，提升血小板，保護肝功能。

2015 年2 月，停止維持化療，改用口服中藥維持治療，辨證屬脾腎兩虛，余毒未盡，方以四君子湯合二至丸及蔞慈散結方加減。方藥：黨參15 g、炒白術10 g、茯苓15 g、生甘草5 g、浙貝母15 g、瓜蔞皮15 g、山慈菇9 g、貓爪草30 g、生牡蠣30 g、夏枯草15 g 等。同時酌情選擇中成藥以化痰散結，扶正培本。規律復查至2020 年5 月，無復發轉移，一線治療無進展生存期達到72 個月。

按：該患者為晚期三陰性乳腺癌患者，形體肥胖，痰濕體質，有家族史。術后13 個月出現多發淋巴結轉移、肝轉移，舌體胖大有齒痕，苔白膩，脈沉細，體現了三陰性乳腺癌脾腎兩虛、痰濁內阻的病機特點。患者化療期間，中醫以健脾補腎為主，六君子湯、六味地黃湯加減，減輕消化道及骨髓抑制等不良反應；化療結束后，病灶消失，換用單純中藥維持治療，則在健脾補腎的基礎上配合化痰散結、解毒抗瘤之品，以防復發。其中瓜蔞皮、山慈菇、貓爪草、生牡蠣等是萬教授臨床最常用的化痰散結藥，亦是萬教授防治三陰性乳腺癌復發轉移的經驗方——蔞慈散結方的主要組成。多項研究證明[20-23]，山慈菇可通過影響血管內皮生長因子-A相關血管生成，進而抑制乳腺癌上皮-間質轉化，使細胞周期阻滯在G2期，誘導凋亡，具有明顯的抗癌效應；貓爪草總皂苷等有效成分通過促進機體非特異性免疫功能，提高免疫活性，間接抑制腫瘤細胞增長，減慢腫瘤生長速度[24-26]。該患者目前仍在隨訪中，病情平穩，生活質量良好，提示中藥健脾補腎、化痰散結在三陰性乳腺癌的治療與康復中有重要作用，也是萬冬桂教授治療成功的諸多案例之一，值得進一步總結歸納，并加以推廣。

4 小結

痰濁凝結是三陰性乳腺癌發生發展的重要病理基礎，亦是影響預后的重要因素。化痰散結法是三陰性乳腺癌的重要治法之一，萬教授拓展化痰散結在預防三陰性乳腺癌復發轉移中的應用，并分別從“因虛生痰”及“因郁生痰”辨證遣方用藥，同時貫徹“未病先防，既病防變”的中醫理念，減少痰的生成，抑制痰的聚集，控制痰證進展，從而預防疾病進展。