江醫學《壽世保元》治療痛風經驗探析

★ 李欽才 章德林（江西中醫藥大學中醫學院 南昌 330004）

《壽世保元》是旴江醫學一脈中一部著名的綜合性醫學著作，系明代醫官龔廷賢嘔心瀝血之作。龔氏勤求古訓，以《黃帝內經》等經典著作為基礎，從疾病的理論上進行分析，對病機、癥狀、治法一一剖析，并給予方藥和計量。龔氏尊古法而自有章程，良效頗豐，他在《壽世保元·痛風篇》中對痛風病的認識、剖析及治法的論述對此進行了很好的詮釋。現代西醫認為：痛風是由單鈉尿酸鹽沉積于骨關節、腎臟和皮下等部位，引發的急、慢性炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬于代謝性風濕病范疇。分為原發性和繼發性兩大類［1］。而醫官龔廷賢認為：“脈理多端……不可一例而治，臨證當審辨矣。”按臨床表現分為刺痛、腫滿、變形三證，總由風、寒、暑、濕邪侵襲及肝腎虧虛而成。

1 對痛風病的認識

1.1 臨床表現 痛風的主要臨床表現為腰、背、手、足及肢節疼痛，活動不便，局部或有灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒或濕熱作痛。在《壽世保元》中，痛風病分為痛痹、著痹、行痹、周痹。痛痹，筋骨掣痛，痛勢較劇，部位固定；著痹，著而不行，疼痛漫腫；行痹，走痛不定，肢體關節、肌肉酸楚，屈伸不利；周痹，周身疼痛，遍及全身。

1.2 病因病機 關于痛風病的成因。《素問·痹論》中記載有言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”［2］164《素問·五臟生成》中記載有言：“臥出而風吹之，血凝于膚者，為痹。”［2］50榮氣來源于水谷之精氣，滋養調和五臟六腑，《素問·痹論》言：“榮者，水谷乃能入于脈……逆其氣則病，不與風寒濕氣合，故不為痹。”［2］176龔廷賢對痛風病因的認識在內經的基礎上又有深入，認為除風、寒、濕邪侵襲及榮衛虛弱外，痛風還與暑邪及日常調理失宜有關。《壽世保元》載道：“夫痛風者，皆因氣體虛弱，調理失宜，受風、寒、暑、濕之毒，而四肢之內，肉色不變。”［3］302故而根據《壽世保元·痛風篇》分析總結痛風病機有以下幾種：血虛氣弱，經絡枯澀，寒滯經脈作痛；濕熱聚集，肢節紅腫麻木作痛；血脈凝滯，筋絡拘攣，肢節疼痛；風、寒、濕夾雜，經脈瘀滯，痹阻關節，麻木疼痛；瘀血痰濕阻滯經脈，痛于空竅肢節之間。

1.3 用藥特點 龔氏認為痛風皆邪氣有余，主以濕邪、寒邪夾雜風邪、暑邪，故所用處方多用蒼術、黃柏等去濕藥，官桂、艾葉等祛寒藥。對治療痛風病，龔氏選擇運用了不同的劑型，在《壽世保元》中有詳細記載。《壽世保元》言：“用湯者，蕩也，取氣味蕩漾，而無所不至”“湯有生熟，瀉則宜生，補則宜熟”［3］38，如參五秦艽湯、十全大補湯、趕痛湯等取湯之蕩漾之性，得祛病迅速之功。“散劑，研成細末也……氣味厚者，白湯調服，氣味薄者，煎熟和酒服。”［3］39如治療痛風急癥選用活血理氣的二妙散或活血除風理氣的舒筋散用酒調服，散劑對急病療效更佳，即“去急病用之”“用丸者，緩也，取氣味緩達，而有所及遠。”［3］38如續斷丸煉蜜為丸，取其尋經遲化之功。“又有不藥之術，出乎才智之巧，如針灸、熏、熨、淋、漬之類，治六淫外病之藥也”［3］38，故用針、熨解疾病之苦。

1.4 轉歸預后 龔氏認為痛風病人一般氣體虛弱，調理失宜。故認為：“久而不愈，令人骨節磋跌，股脛消瘦者，為難療矣”“脈理多端，有旦定而夜甚，脈弦而緊者，是痛風也，脈沉而伏，中氣也，不可一例而治，臨證當審辨矣”。脈弦緊，有寒有痛，脈沉伏，陽氣虛弱，故應合脈象辨證施治，把握病情轉歸變化。

1.5 預防與調攝 痛風病除在藥物應用上應有所講究，在用藥禁忌上也應有要求，從而達到更好的療效。如忌酒、面、鯉魚、羊、鵝及易致身體產生濕熱之食。龔氏還據天氣變化，時辰運轉做出方藥變化，臨證審辨，調攝自如。如天將作雨，陰晦時日，而預先覺痛甚者，加防風、天麻、升麻，祛風除濕止痛。午后夜加重的人，血弱陰虛，要在參五秦艽湯的基礎上加升麻五分、牡丹皮一錢以助于滋陰養血。早上午前加重的人，氣滯陽弱，在參五秦艽湯的基礎上加連翹、沉香、竹瀝、乳汁，以通氣導滯、清虛熱、補元陽。痛甚者，倍羌活、紅花、酒炒黃芩，涼血則痛止。龔氏所說的旦定夜甚，脈弦緊，為痛風，與《黃帝內經·臟氣法時論篇》病在心中的發病夜半甚，平旦靜相似，所以對痛風病治療用藥時要及早預防心病。

2 證治效方

2.1 辨治經驗 治療痛風病，《壽世保元》不但從風、寒、暑、濕考慮，還從氣血經絡進行剖析，強調了天氣、時間對痛風的影響及治療。

2.1.1 寒滯經絡，氣血虧虛 痛風癥見腰背手足肢節疼痛，原因是血虛氣弱，經絡枯澀，寒滯而然，遇寒痛甚得熱痛緩，關節屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感者，予參五秦艽湯。參五秦艽湯方：當歸三錢、赤芍（酒炒）七分、萆薢一錢、蒼術（童便浸）一錢、黑狗脊（去根毛）二錢、生地黃（酒浸）一錢、川芎七分、秦艽（去蘆）一錢五分、羌活一錢五分、川獨活一錢、黃連（姜汁炒）二錢、五加皮二錢、紅花（酒洗）八分、黃柏（酒炒）一錢、黃芩（酒炒）一錢五分、黃芪（酒炒）三錢、人參二錢、牛膝（去蘆，酒浸）一錢五分、杜仲（每一兩用茴香一錢、鹽一錢、水二鐘拌炒，此用二錢）、生甘草二分。上銼，桃枝七根，每長一寸半，燈心七根，水煎，臨服入童便、好酒各一盞，空心溫服，渣再煎服。龔氏通過運用方中的當歸、黃芪等藥補血補氣，以牛膝、秦艽等藥通經活絡，尤以服用童便溫陽散寒，所以龔氏用參五秦艽湯治療痛風配伍得當，實乃為妙中之妙。

2.1.2 濕熱夾雜，熱毒熾盛 痛風癥見活動不便，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒。濕熱作痛，不拘上下用之，蒼術妙于燥濕，黃柏妙于去熱，二物皆有雄壯之性。二妙散為治療濕熱痹癥淺顯易懂，簡單有效之方。二妙散方：蒼術（米泔浸）、黃柏（乳汁浸透）上為末，每服三錢，用酒調下，痛甚加生姜汁，熱服。

2.1.3 瘀血痰濕，阻滯經脈 痛風日久，瘀血痰濕，蓄于肢節之間，筋骨之會，空竅之所，而作痛也，肢節沉重者，是痰濕，晚間病重者，是瘀血也。肌肉關節刺痛，固定不移，或關節肌膚紫黯，腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，予以趕痛湯。趕痛湯方：乳香、沒藥、地龍（酒炒）、香附（童便浸）、桃仁、紅花、甘草節、牛膝（酒浸）、當歸、羌活、五靈脂（酒淘去土），上銼，水煎溫服。龔氏雖未給出此方具體用量，但是給出用藥配伍恰到好處：乳香、沒藥、桃仁、紅花、五靈脂等活血祛瘀，地龍使藥通達經絡，牛膝既可以強筋骨又可通經絡，香附行氣更通達血氣。

2.2 治風、寒、濕夾雜痹阻經脈效方 續斷丸、消風飲、臨川徐擴吾試效方，這些效方對痛風之風、寒、濕三邪夾雜，關節痹滯，麻木疼痛，游走不定者，均有散寒通絡，祛風除濕的功效。

2.2.1 續斷丸 黃芪一兩、人參七錢、白茯苓一兩、山茱萸肉一兩、薏苡仁一兩、續斷一兩、防風七錢、桂心一兩、山藥一兩、白術七錢、熟地黃二兩、牡丹皮一兩、麥門冬一兩、石斛一兩、鹿角膠，上為細末，煉蜜為丸，如梧桐子大，每服五十丸，空心溫酒下。

2.2.2 消風飲 陳皮、白術（去蘆）、當歸（酒洗）、白茯苓（去皮）各一兩，防己、獨活、木瓜、秦艽各六分，半夏（姜制）、牛膝（去蘆）、桂枝各八分，玄胡索、羌活、枳殼（去穰）、甘草、防風各五分。一搓一劑，生姜煎，不拘時服。氣虛加人參八分。

2.2.3 臨川徐擴吾試效方 黃芪（蜜炒）一兩、楝參二錢、蒼術（米泔制）一兩五錢、當歸身（酒洗）一兩五錢、秦艽一兩、牛膝（去蘆，酒洗）一兩、獨活一兩、杜仲（酒洗）一兩五錢、熟地黃一兩、桑寄生一兩五錢、官桂三錢、木瓜五錢、小茴香（鹽酒炒）五錢。上為細末，酒打面糊為丸，如梧桐子大，每服百丸，空心酒下。

2.3 痛風外治法 對藥物難以到達病所的痛風病人，可運用外治法治療諸風惡毒，以達到通經祛邪活絡的效果。身體冷痹麻木腫痛者，應用雷火針、熨法療效顯著。

2.3.1 雷火針 蒼術五錢、川芎三錢、硫磺二錢半、穿山甲（炒）三錢、蔓荊子三錢、皂角三錢、麝香五分、雄黃二錢、艾葉不拘。上為末，紙卷如指大，以草紙七層貼患處，將藥燃起淬之，知痛則止。

2.3.2 熨法 治諸風惡毒，冷痹麻木腫痛，或遍身骨節痛，始覺腫痛，熨之無不即效。蒼術二兩、羌活一兩、獨活一兩、蛇床子五錢、蔓荊子五錢、穿山甲（土炒）五錢、雄黃三錢、麝香三分、硫磺三錢。上為末，炒熱，以絹包熨患處。一法，以醋拌炒做餅，用絹包，燒秤錘放餅上熨之。治諸風惡毒，冷痹麻木腫痛，或遍身骨節痛，始覺腫痛，熨之無不即效。

2.3.3 祝由雷火針法 《壽世保元》有載：“天火地火……萬病消滅。上法可遇患人應痛處針之，用紙三層或五層，量病加減，襯紙于痛處穴上，將桃枝向燈火點著……其針用五月五日東引桃枝，削去皮，兩頭如錐子樣，長五六寸，用尖。”

龔氏的遣方用藥依據病機而出，所用丸、散、湯、飲等多種劑型應病機而用。又依據病機辨證論治，據證癥選藥制備雷火針。

3 病案舉例

有一婦人，七十余歲，遍身作痛，筋骨尤甚，不能伸屈，遍身作癢，像蟲子在身上爬行一樣，口干目赤，頭暈痰涌，胸膈不利，小便短赤，夜間尤甚，用六味地黃丸加山梔、柴胡，水煎服。其遍身作痛、遍身作癢是為陰血虧虛，肌膚筋骨失于血養；頭暈痰涌，是為痰濕；胸膈不利，夜間尤甚是為胸膈不利瘀血所在。以六味地黃丸填精滋陰養血，山梔通利三焦以利胸膈化瘀血，柴胡和解半表半里以利頭目，龔氏用此方治療老婦痛風，療效顯著。

有一人勞作時肢體時常疼痛，曾用清痰理氣之劑，反而不勞作時也常常疼痛，加以導濕，臂痛漫腫，形體倦怠，內熱盜汗，脈浮大，按之微細。這是陽氣虛寒，用補中益氣湯，加附子一錢、人參五錢，腫痛俱愈，又以十全大補百余劑而康。

4 結語

痛風病主要是以疼痛為癥狀的內傷疾病，臨床癥狀表現為肢節疼痛，活動不便，紅、腫、熱、痛，得冷則舒。其病位與腎密切相關，久病也可及心。其病機主要是由風、寒、濕邪侵襲及肝腎虧虛。在治療上，應以祛風通絡、散寒除濕、清熱通絡、化痰行瘀、培補肝腎、舒筋止痛為基本治則，在扶正的基礎上，配蒼術，黃柏，羌活，防風等祛風祛濕。龔氏對痛風病的總結歸納，為后世醫家治療痛風提供了一系列診斷治療的思路和經驗。