三維斑點追蹤技術對蒽環類化療乳腺癌患者亞臨床心臟毒性的評價

徐星，何璨，蔣建良，湯雙

(湖南中醫藥高等專科學校附屬第一醫院超聲科，湖南 株洲 421000)

0 引言

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一，據2014 年不完全統計我國乳腺癌每年的新發人數約為27.9 萬，在所有惡性發生率中占第5 位[1]。然而隨著診斷水平的提高和治療水平的進步，我國乳腺癌的長期生存率已達73%[2]。目前認為，蒽環類藥物對乳腺癌的治療作用肯定，在提高生存率的同時其導致的心臟毒性日益明顯。目前廣泛應用于臨床的左室射血分數(left ventricular ejection fraction , LVEF)不能早起發現化療后左心室功能損傷的細微變化，當發現LVEF 減低時通常表明病程已是晚期損害。因此，早期發現左心室功能損傷，防止心肌細胞發生不可逆性損害的發生對患者生存率和生存質量的提高顯得尤為重要[3]。本研究主要應用三維斑點追蹤技術(three-dimensional speckletracking, 3D-STE)觀察乳腺癌患者化療前后左室功能指標早期變化情況，為臨床診療提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年9 月至2020 年9 月就診于湖南中醫藥高等專科學校附屬第一醫院普外科、腫瘤科診斷為乳腺癌，并于術后用蒽環類藥物化療的患者46 例，化療方案為表柔比星+環磷酰胺。分別于化療前和化療6 個周期后采集常規超聲心動圖和3D-STE 參數，年齡41～54 歲，平均47.9 歲。入選標準：(1)經過病理檢查確診為乳腺癌并行外科手術；(2)接受表柔比星+環磷酰胺化療方案；(3)無高血壓、糖尿病等病史；(4)預期生存時間至少6 個月；(5)經過心肌酶、心電圖檢查無異常。排除標準：(1)排除乳腺癌晚期存在轉移的患者；(2)排除心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟病、冠心病等；(3)排除肝臟、腎臟等基礎疾病。本研究經湖南中醫藥高等專科學校附屬第一醫院倫理委員會批準同意。

表1 化療前、化療6 周后二維常規超聲參數比較(±s)

表1 化療前、化療6 周后二維常規超聲參數比較(±s)

注：LVEDD—左室舒張末內徑；LVEDV—左室舒張末容積；LVEF—左室射血分數；E 峰—二尖瓣舒張早期血流速度；A 峰—二尖瓣舒張晚期血流速度；e’S—舒張早期室間隔運動速度；e’L—舒張早期左室側壁運動速度；e’Avg—舒張早期室間隔與左室側壁運動速度平均值；E/e’—二尖瓣舒張早期血流速度與室間隔與左室側壁運動速度平均值之比。

組別 LVEDD(mm) LVEDV(mL) LVEF(%) E 峰(cm/s) A 峰(cm/s) e’S( cm/s) e’L( cm/s) e’Avg( cm/s) E/e’化療前(n=46 例) 44.3±3.2 87.4±12.5 62.3±4.1 75.4±7.3 84.5±8.7 8.24±0.6 11.6±1.5 9.71±0.8 7.56±0.9 6 周后(n=46 例) 45.5±4.8 88.4±13.6 59.4±6.4 76.8±8.7 84.7±8.9 7.62±0.8 10.5±1.7 9.07±0.9 8.54±1.3 t-0.18 0.12 -1.32 -0.41 -0.85 -4.78 -5,76 -2.12 -3.21 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 0.04 0.04 0.03 0.02

表2 化療前、化療6 周后三維應變超聲參數比較(±s)

表2 化療前、化療6 周后三維應變超聲參數比較(±s)

注：GLS—左心室整體縱向收縮峰值應變; GCS—左心室整體圓周收縮峰值應變；GAS—左心室整體面積收縮峰值應變；GRS—左室整體徑向收縮峰值應變。

組別 GLS(%) GCS(%) GAS(%) GRS(%)化療前(n=46 例) 17.4±2.1 16.5±2.7 29.4±11.1 45.2±7.5 6 周后(n=46 例) 15.2±2.9 14.8±1.1 25.5±12.7 42.7±5.1 t-6.78 -4.56 -7.98 -7.02 P 0.02 0.03 0.00 0.01

1.2 設備與方法

采用GE Vivid E9 超聲診斷儀，同時配備二維M5S 和三維4V 探頭，患者平靜狀態下取左側臥位，同步連接心電圖，常規二維超聲心動圖測的參數包括左心室舒張末內徑(left ventricular end-diastolic dimension, LVEDD)、左心室舒張末容積(left ventricular end-systolic volume, LVEDV)、LVEF；二尖瓣舒張期早期血流速度E 峰(early diastolic mitral inflow velocity, E)、二尖瓣舒張期晚期血流速度A 峰(late diastolic mitral inflow velocity, A)、舒張早期室間隔運動速度(early diastolic ventricular septal velocity, e’S)、舒張早期左室側壁運動速度(early diastolic left ventricular lateral wall velocity, e’L)、舒張早期室間隔與左室側壁運動速度平均值(average velocity of early diastolic interventricular septum and left ventricular lateral wall, e’Avg)、二尖瓣舒張早期血流速度與室間隔與左室側壁運動速度平均值之比(E/e’)。獲得二維圖像并存儲后用4V 探頭進入4D 模式調節儀器，清晰顯示左心室四腔心內膜后，拼接6 個穩定的心動周期，囑患者屏氣獲得三維全容積圖像并存儲；啟動4D Auto LVQ 工作站最終得出應變參數分別為：左心室整體縱向收縮峰值應變(global longitudinal strain, GLS)、左心室整體圓周收縮峰值應變(global circumferential strain, GCS) 和左心室整體面積收縮峰值應變(global area strain, GAS)、左室整體徑向收縮峰值應變(global radial strain, GRS)。

1.3 統計分析方法

采用SPSS 19.0 軟件進行數據分析，連續資料采用表示，化療前、化療6 個周期后的比較采用配對樣本t檢驗，當P＜0.05時表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 化療前后二維常規超聲參數比較

與化療前相比，化療6 個周期后二維常規參數LVEDD、LVEDV、LVEF、E 峰、A 峰，差異無統計學意義(均P＞0.05)；與化療前相比，化療6 個周期后e’S、e’L、e’Avg減低，E/e’增加，差異有統計學意義(均P＜0.05)。見表1。

2.2 化療前后三維應變超聲參數比較

與化療前相比，化療6 個周期后左室應變參數GLS、GCS、GAS、GRS 減低，差異有統計學意義(均P＜0.05)。見表2。

3 討論

蒽環類是乳腺癌治療的主要藥物，早期發現此類化療藥相關的心臟毒性對乳腺癌患者治療起指導作用呢。研究顯示早期心臟毒性通常為可逆性，若及時發現并識別化療藥物相關的心臟功能障礙，積極采取心臟干預和支持治療可有效防止左室功能繼續進展帶來的不可逆性損傷[4]。3D-STE 是近年來發展的心臟檢查技術，不受角度影響可實時多角度采集心臟圖像，即使早期LVEF 正常時也能發現左室心肌力學變化[5]。因此本文應用3D-STE 技術評價蒽環類藥物化療后左室應變參數的變化，探索化療后左室收縮功能的亞臨床損害。

此項研究結果顯示與化療前相比，化療6 個周期后二維常規參數LVEDD、LVEDV、LVEF、E 峰、A 峰，無差異，e’S、e’L、e’Avg減低，E/e’增加。眾所周知E/e’升高是左心室舒張功能受損的標志[6]，也是評價心肌梗死和動脈性高血壓患者的預后指標[7-8]。張帥[9]等研究表明在化療中期左心室舒張功能即顯著降低，我們的研究結果與之相符。

Tuohinen 等研究結果顯示乳腺癌人群早期放療后GLS 較放療前明顯降低[10]，Sawaya H 等研究顯示GCS 和GRS 在蒽環類化療藥物的患者中也減低[11]。這提示GLS、GCS、GRS 可作為乳腺癌蒽環類藥物化療患者左室收縮功能減低的早期預測指標。本研究結果顯示與化療前相比，化療6 個周期后左室應變參數GLS、GCS、GAS、GRS 均減低，這與陳劍瓊[12]等研究結果一致。

綜上所述，3D-STE 作為一種新的心臟超聲檢查手段可早期、準確評價蒽環類化療的乳腺癌患者左心室收縮功能亞臨床變化，在預防蒽環類化療的乳腺癌患者心血管不良事件中發揮重要作用。