用經(jīng)支氣管鏡單向活瓣置入肺減容術(shù)治療COPD的研究進展

周茂旗，李先華，張 永，王憲剛，謝秀芳

（1. 成都醫(yī)學院，四川 成都 610500 ；2. 內(nèi)江市第一人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000）

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 在臨床上較為常見。近年來，此病的發(fā)病率和致死率呈逐年升高的趨勢。此病患者的主要臨床表現(xiàn)為慢性支氣管炎、肺氣腫、持續(xù)性呼吸氣流受限、肺功能進行性減退等，其生活質(zhì)量可受到嚴重的影響。肺氣腫是COPD 患者最主要的病理改變之一。對于重度肺氣腫患者，目前臨床上主要是采用肺減容術(shù)(lung volume reduction surgery，LVRS) 對其進行治療。但有研究指出，LVRS 存在創(chuàng)傷性大、術(shù)后患者并發(fā)癥多、死亡率高等缺點。近年來，隨著支氣管鏡腔內(nèi)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)支氣管鏡單向活瓣(endo bronchial valve，EBV) 置入肺減容術(shù)在治療重度肺氣腫方面得到了廣泛的應(yīng)用。本文就經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)的臨床應(yīng)用情況作一綜述。

1 LVRS 概述

進行LVRS 主要是通過進行正中胸骨切開術(shù)或胸腔鏡手術(shù)切除病變的肺葉，以減小肺容積。于2003 年開展的美國國家肺氣腫治療試驗(national emphysema treatment trial,NETT) 研究的結(jié)果顯示，對肺氣腫患者進行LVRS 可減小其肺容積，提高其肺功能，增加其運動耐力，提高其生活質(zhì)量和生存率。但有研究指出，LVRS 僅適用于治療由肺上葉病變引起的異質(zhì)性肺氣腫，其應(yīng)用范圍比較狹窄，且其存在創(chuàng)傷性大、術(shù)后患者恢復的時間長、并發(fā)癥多、死亡率高等缺點。經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)(bronchoscopic lung volume reduction，BLVR) 是一種新型的LVRS。進行此手術(shù)主要是根據(jù)外科肺減容原理，在支氣管鏡的引導下選用不同材料與術(shù)式阻塞患者相應(yīng)節(jié)段的支氣管，使其過度膨脹的肺組織恢復正常（即所謂的“內(nèi)科切除”病變肺組織）。有研究指出，用此手術(shù)治療肺氣腫可取得與外科肺減容術(shù)相同的療效。目前，臨床上進行BLVR 的方式主要有以下幾種：1）在支氣管鏡下將EBV 放置于病變肺葉的支氣管段；2）在支氣管鏡下向靶肺葉區(qū)注射某些泡沫聚合物[1]；3）在支氣管鏡下進行支氣管開窗術(shù)[2]。其中，經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)是目前比較成熟的一種手術(shù)。

2 經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)的治療原理

進行經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)主要是使滯留的空氣從靶肺葉逸出，同時防止靶肺葉因再次吸入空氣而充盈，從而使過度膨脹的肺組織恢復正常[3]。此手術(shù)的治療原理如下：1）在支氣管鏡下將EBV 置于靶支氣管內(nèi)，使支氣管變?yōu)閱蜗驓獾溃瑥亩纱偈狗螝饽[部位過度膨脹的肺組織恢復正常；2）可縮小肺的容積，從而可改善膈肌和胸壁的力學功能，減輕呼吸困難的癥狀；3）可明顯降低靶肺葉區(qū)的通氣量，使相對正常的肺組織獲得更多的通氣和血流灌注，從而可改善該區(qū)域肺組織的功能和通氣血流比值[4]；4）可有效提高肺和胸廓的彈性，減輕肺間質(zhì)血管遭受的壓迫，降低胸腔內(nèi)壓，增加回心血量，改善右心功能。與其他支氣管內(nèi)裝置相比，EBV 的主要優(yōu)勢在于置入操作具有可逆性，即置入EBV 后若無明確的臨床療效或引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，可將其取出[5]。

3 經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)的有效性

有研究指出，進行經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)能有效改善晚期肺氣腫患者的肺功能和運動耐量，緩解其呼吸困難的癥狀，提高其生活質(zhì)量和生存率。有學者對98 例接受經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)的終末期肺氣腫患者的臨床資料進行回顧性研究。這些患者均進行了經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)，且分別在術(shù)后1 個月和術(shù)后3 個月進行了肺功能測試、一氧化碳彌散量(carbon monoxide diffusing capacity，DLCO) 測定和6 分鐘步行試驗( the six minute walk test，6MWT)。研究結(jié)果顯示，與術(shù)后1 個月相比，術(shù)后3 個月這些患者的第1 秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC) 均較高，其殘氣量(residual volume，RV) 較低，其6 分鐘步行距離(6 minutes walking distance，6MWD) 較長，P＜0.05。這些患者術(shù)后1 個月與術(shù)后3 個月的DLCO 相比，P＞0.05。此研究的樣本量較少，且未采用分組對照的方式進行研究，故其所得研究結(jié)果需要更大樣本量的隨機對照研究來證實。在一項于2010 年開展的多中心隨機分組對照研究中，321 例肺氣腫患者被分為兩組，并分別接受經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)與常規(guī)治療。研究結(jié)果表明，與進行常規(guī)治療相比，對肺氣腫患者進行經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)的效果較好，可有效地提高其肺功能和運動耐量，改善其生活質(zhì)量。2017 年Wang Y 等[6]進行的薈萃分析顯示，與進行常規(guī)治療相比，對肺氣腫患者進行經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)的效果較好，可顯著改善其FEV1、6MWD、圣喬治呼吸問卷的評分、改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表的評分等指標，緩解其呼吸困難癥狀。在一項于2016 年開展的前瞻性、多中心的隨機對照研究中，93 例均質(zhì)性肺氣腫患者被隨機分為EBV 組和常規(guī)治療組。EBV 組患者和常規(guī)治療組患者分別接受經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)與常規(guī)治療。研究結(jié)果顯示，在術(shù)后3 個月，EBV 組患者的FEV1高于常規(guī)治療組患者，其圣喬治呼吸問卷的評分低于常規(guī)治療組患者，其6MWD 長于常規(guī)治療組患者，P＜0.05。這表明，與進行常規(guī)治療相比，對均質(zhì)性肺氣腫患者進行經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)的效果較好，可顯著提高其肺功能和運動耐量，改善其生活質(zhì)量[7]。

4 經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)的局限性

進行經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)能在一定程度上提高肺氣腫患者的肺功能和運動耐量。但該手術(shù)的手術(shù)費用較高，多數(shù)患者難以承擔，因此其臨床應(yīng)用受到了一定的限制。另外，并非所有的肺氣腫患者都適合進行經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)。有研究指出，存在無肺葉間側(cè)支通氣(collateral ventilation，CV) 的異質(zhì)性肺氣腫是進行經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)的最佳適應(yīng)證[8-10]。相關(guān)的報道稱，用經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)治療均質(zhì)性肺氣腫的效果不佳[11]。Klooster 等[12]的研究表明，用經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)治療均質(zhì)性肺氣腫和異質(zhì)性肺氣腫均可取得較好的效果。治療后，患者的肺功能和運動能力均明顯改善，只是這種功能改善的情況在異質(zhì)性肺氣腫患者中表現(xiàn)得更為明顯。Valipour 等[7]的研究表明，用經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)治療均質(zhì)性肺氣腫的療效顯著。但該研究的樣本量較小、術(shù)后對患者進行隨訪的時間較短，其所得研究結(jié)果需要通過進行樣本量更大、術(shù)后隨訪時間更長的研究加以證實。以往，存在肺動脈高壓(pulmonary hypertension，PH) 被認為是進行經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)的禁忌證。但Eberhardt R 等[13]于2015 年進行的一項前瞻性研究表明，用經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)對COPD 合并PH 患者進行治療的效果確切，可有效地降低其肺動脈壓，增加其肺活量和6MWD，提高其FEV1。但此研究未進行隨機分組對照，且樣本量較小。臨床上應(yīng)通過進行大樣本的隨機分組對照研究來證實上述研究結(jié)論，以便為臨床醫(yī)生治療COPD 合并PH 提供參考依據(jù)。

5 接受經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)后的患者常見的并發(fā)癥

接受經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)后的患者常會出現(xiàn)氣胸、肺炎、咯血、呼吸困難加重及瓣 膜移位等并發(fā)癥[14-15]。在Davey C 等[16]的臨床研究中，接受經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)后的異質(zhì)性肺氣腫患者其氣胸的發(fā)生率為10.3%，其咯血的發(fā)生率為6.1%，其靶葉肺炎的發(fā)生率為4.2%。Fiorelli A 等[17]于2018 年進行的一項研究顯示，在接受經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)后，423 例肺氣腫患者中有107 例患者( 占25.3%) 發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥，其中發(fā)生氣胸的患者有73 例( 占17.3%)，發(fā)生瓣膜移位的患者有9 例( 占2.1%)，發(fā)生咯血的患者有8 例( 占1.9%)，發(fā)生肺炎的患者有7 例( 占1.7%)，發(fā)生呼吸衰竭的患者有6 例( 占1.4%)，發(fā)生病情急性加重的患者有4 例( 占0.9%)。多項研究表明，接受經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)后的肺氣腫患者其氣胸的發(fā)生率在17% 至23% 之間[12,16]。有研究指出，與進行常規(guī)治療相比，對肺氣腫患者進行經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)后其更易發(fā)生氣胸、肺炎、咯血等并發(fā)癥，但相關(guān)機制尚不明確[17]。Skowasch D 等[18]的研究結(jié)果顯示，在接受經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)后發(fā)生氣胸的患者中，發(fā)生氣胸的時間為術(shù)后2 d 內(nèi)的患者占80%，為術(shù)后3 ～5 d 的患者占10%，為術(shù)后第6 d 后的患者占10%。可見，在對肺氣腫患者進行經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)后的第2 ～第6 d，臨床醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注其病情，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時對其進行相應(yīng)的處理，以防止其發(fā)生氣胸。筆者認為，對于接受經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)后的肺氣腫患者，臨床上應(yīng)定期對其進行隨訪，監(jiān)測其術(shù)后療效和并發(fā)癥的發(fā)生情況，以便及時對其進行相應(yīng)的處理。

6 總結(jié)與展望

經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)是目前臨床上應(yīng)用最廣、被研究最多的微創(chuàng)肺減容術(shù)[19-20]。在各項研究中其療效略有不同。但總體來看，用其治療COPD 的效果顯著，可有效地改善患者的肺功能，提高其膈肌收縮力和運動耐量。有研究指出，接受經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)后的患者易發(fā)生氣胸、肺炎、咯血等并發(fā)癥，但相關(guān)機制尚不明確。筆者認為，隨著相關(guān)研究的不斷深入，經(jīng)支氣管鏡EBV 置入肺減容術(shù)在治療COPD 方面的應(yīng)用前景將越來越廣闊。