抑郁障礙的診斷轉換

郭棟梁 綜述 蘇中華 審校

(濟寧醫學院精神衛生學院，濟寧 272013；濟寧市精神病防治院，濟寧 272051)

抑郁障礙以情緒低落、興趣喪失、精力不濟等抑郁綜合征為主要表現。然而事實上，抑郁障礙可以首發或存在于多種精神疾病及軀體疾病中[1]。由于目前精神科疾病的診斷主要依賴于癥狀學診斷，缺乏充足有效的客觀標志物，抑郁障礙與其他精神科疾病的診斷和鑒別診斷往往十分困難，延遲診斷和誤診的情況多見。對首診抑郁障礙的患者進行長期隨訪，診斷修改的現象并不少見。本文對初診為抑郁障礙患者的診斷修改方向、發生時間、原因及預測因素進行綜述，以加深人們對該疾病的了解。

1 診斷修改去向

1.1 雙相障礙

有研究顯示初診抑郁障礙(ICD-10 F32,F33)患者隨訪15年診斷修改的累積發生率為11.1%，而雙相障礙(ICD-10F31)是最主要的修改去向，發生率為7.4%[1]。結合近期其他類似的研究，認為大約10%的抑郁障礙患者最終更改診斷為雙相障礙[2-3]。而雙相障礙住院患者中最初診斷為抑郁障礙的患者約占14.0%[4]，若包含門診患者可達到70%[5-6]，這意味著有大量的雙相障礙患者初期被視為單相抑郁診治。

1.2 精神分裂癥譜系障礙

除雙相障礙外，初診抑郁障礙的患者隨后也可能被修改診斷為精神分裂癥譜系障礙，例如精神分裂癥(ICD-10 F20)。約2.5%的初診抑郁障礙患者隨訪15年內被修改診斷為精神分裂癥[1]。現行的疾病分類標準認為抑郁癥狀可以存在于精神分裂癥的病程中，應通過“情感癥狀”和“精神病性癥狀”是否占主導以及因果邏輯關系來診斷,而當“情感癥狀”和“精神病性癥狀”同樣突出，但又不滿足精神分裂癥或雙相/抑郁障礙的診斷標準時應診斷為“分裂情感性障礙”(ICD-10 F25)，該診斷去向排在第三位[1]。

1.3 軀體疾病

最嚴重的誤診情況是軀體疾病被誤診為抑郁障礙。人的情感、意志、行為與軀體狀況并非相互孤立，器質性的病變、內分泌的紊亂等原因均會影響人的精神活動，繼發于軀體疾病的抑郁癥狀被誤診，提醒我們在精神科工作中要嚴格按照精神科臨床診斷思路，按照等級診斷標準，關注診斷標準的同時不能忽視排除標準，診斷抑郁障礙之前首先排除軀體疾病所致精神障礙。

2 抑郁障礙診斷修改的發生時間

診斷修改高風險時段是隨訪最初的幾年，尤其是第一年[1-2]，隨訪5年內診斷修改率逐年減少，隨訪5年后修改率基本穩定，有輕微下降趨勢，20年后為零[3]。另外改診為精神病性障礙比雙相障礙發生要早一些[1-2]。我們推測此現象可能有以下原因：1)雙相障礙延遲診斷時間大約為5～10年[7]，首發抑郁雙相障礙的轉相時間點與該結果基本一致；2)精神病性障礙有別于情感障礙的一大特點是其持續性病程，所以兩者的修改時間可能間隔一個“緩解期”,修改為精神分裂癥的事件發生更早；3)實際臨床工作中，從初步診斷到完善詳細的檢查后修改診斷所需時間一般不會超過一年，隨訪時間越長，病例資料收集越多，對病情的判斷越穩定，診斷越確切；4)失訪現象逐年遞增；5)不少精神科患者就診時往往是病程遷延多年出現社會功能明顯受損時，這時病情不會有太大變動，這種情況下如果最初幾年不修改診斷的話，后期修改的可能性也不大。

3 抑郁障礙診斷修改的原因

超過一半的雙相障礙以抑郁障礙為首發癥狀[5-6]，隨著疾病的發展才逐漸暴露出躁狂綜合征表現。由于抑郁障礙和雙相障礙目前均以臨床表現及病史為主要診斷依據，抑郁首發型雙相障礙患者在躁狂綜合征表現出來之前，幾乎很難確診，大多數首先被診斷為抑郁障礙。這其中，雙相Ⅱ型又是更為棘手的一種情形，因為輕躁狂發作帶給患者的體驗是正向的，患者更不愿意承認有病，出現隱瞞、淡化病情的情況，使得醫師在鑒別診斷抑郁障礙和雙相II型障礙中進退兩難。

精神分裂癥患者出現抑郁癥狀約為25%～60%[8-10]；約1/3的非住院精神分裂癥患者共患抑郁障礙[11]。抑郁癥狀既可能歸因于精神分裂癥本身，也可能歸因于共患病。臨床工作中需要注意鑒別“抑郁癥狀群”與“陰性癥狀群”，因為兩者具有極其相似的表現，又可以相互掩蓋，兩者有本質區別，前者表現為情感的“低落”而后者表現為情感的“淡漠”,鮮明而深刻的情緒低落、自殺企圖、悲觀是抑郁的特征性表現[12]；另外當精神分裂癥患者陰性癥狀或抑郁癥狀較為嚴重時，接觸被動，少言寡語，醫師若不能很好地進行精神檢查，往往掩蓋患者典型的幻覺、妄想等“陽性癥狀”。事實上類似病例并不罕見，在實際臨床工作中觀察到部分精神分裂癥住院患者在入院前，通常在下級醫院以“抑郁癥”診治。分析原因，除了兩種疾病本身難于鑒別，在既往及目前醫療環境下，仍存在一些診療不規范現象，以及大眾對于精神疾病仍存在較為嚴重的偏見與避諱，相比起有明顯言行紊亂的精神分裂癥，大家往往對于“抑郁癥”接受度更高，病恥感更低，有的患者可能會刻意隱瞞精神癥狀的相關病史，延誤診治。

診斷由抑郁障礙更該為分裂情感性障礙的情形，分析其原因大致有以下兩點：其一是由于病情進展，一開始不明顯的分裂癥狀容易被忽視，在疾病的發展中逐漸變得同樣突出；其二無論是抑郁障礙還是分裂情感性障礙，其診斷都具有強烈的主觀性，不同醫師接診，對于病情評估的標準與重心不同，導致診斷方向不同。分裂性情感障礙的診斷歷來都是具有爭議性的，是作為獨立的疾病還是精神分裂癥或者情感障礙的亞型仍待商榷。作為一種介于精神分裂癥和情感障礙間的狀態診斷，如何界定是醫師主觀性的問題，由于這種靈活可變性而診斷可靠性不高[13]，該診斷隨后有可能再次發生轉換。對于同時具有“分裂癥狀”和“抑郁癥狀”的患者，存在“抑郁障礙伴精神病性癥狀”“分裂情感性障礙”“精神分裂癥”3種可能的診斷。結合我國國情，后兩種疾病屬于6大類重型精神病，在治療和管理及相關政策上都有極大的區別，因此無論是診斷還是修改診斷都必須反復討論，仔細甄別。

4 診斷修改的預測因素

關于抑郁障礙轉換為雙相障礙的預測因素或危險因素的研究較多，大都集中于以下幾點：1)一般人口學特征，有女性、黑色人種、低文化水平、家族史陽性等；2)病前特征，廣泛焦慮，社交恐懼，童年受虐待、創傷等不良事件，長期社會支持問題，易怒及其他人格障礙；3)疾病特征，發病年齡小，病程長，需要住院治療的重度抑郁發作(極度的自罪、無價值感，完全喪失興趣，自殺，晝夜改變)，反復抑郁發作，反復入院，抑郁發作期短，伴精神病性癥狀或輕躁狂癥狀，抗抑郁藥物失效、抵抗、引發躁狂/輕躁狂，產褥期抑郁，合并物質濫用[2-3,14-17]。此外有學者認為抑郁障礙治療過程中應用心境穩定劑或抗精神病藥物增加轉躁風險[18-19]，應當謹慎在抑郁發作時應用上述藥物；而目前普遍認為在疑似雙相障礙患者抑郁發作中應當慎用抗抑郁藥[20]，這無疑使得首發抑郁的患者的藥物治療更加難以選擇。血清標志物例如神經生長因子和尿酸,IL-6、TNF-α也被認為是預測因素，這些指標升高可能提示轉躁狂/輕躁狂相，或者在雙相障礙患者中高于正常人群[21-23]。相較于雙相障礙，轉換為精神分裂癥的病例發病年齡要更早一些，而相對的男性可能是預測因素之一，其他諸如復發性抑郁、重度抑郁、伴精神病性癥狀等因素與轉換為雙相障礙的類似[1]，此外尚有既往物質濫用史、既往精神性疾病史等說法[24]。雖然存在的假說和研究很多，但是尚不能完全肯定上述因素與診斷修改間存在確切的相關性[2]。

5 小結與展望

這些診斷被修改為其他疾病的“抑郁障礙”患者，可以認為與“抑郁癥”有著本質的區別，因為本身不是同種疾病，這也就意味著，在表象上或多或少都會呈現出“不典型性”，例如發病時間與病程特點的不同，嚴重程度，反復發作，常規抗抑郁治療效果差，伴不典型癥狀諸如躁狂、精神病性癥狀等特征。而當我們在臨床上碰到這些“不典型”的患者就要警惕誤診或延遲診斷的可能性。

迄今為止，諸多研究尚不能解決我們在臨床上面臨的窘境：在當前診斷的模式下，我們只能收集患者現有的和既往有過的病歷資料，以此作為診斷依據，存在的預測因素也僅僅能夠提示我們高度謹慎和懷疑。通俗來講，我們不能因為一個抑郁發作的患者未來可能出現躁狂相而在目前診斷“雙相障礙”，而只能對照患者目前滿足什么診斷標準就給予什么診斷。從精神科學科的進展來看，以癥狀學為依據的診斷模式將在較長的一段時間內不會發生改變。而具體到藥物治療上，診斷不明確時，往往采取存在什么癥狀就對癥用什么藥的方案，因此，超適應癥用藥現象也并不罕見[25]。我們期待有更多的調查試驗和流行病學研究的進展，從大量的病例中總結規律，推動診斷標準的完善，使得最初被診斷為抑郁障礙的雙相障礙患者的確診時間能夠更加提前，同時使情感障礙和精神病性障礙更容易鑒別，提高診斷準確性，降低延遲診斷時間無疑能使患者獲益最大化。從學科發展的角度看，病因學的深入能幫助人們從本質上認識疾病，期待一套完備的客觀標志物的產生以幫助人們更好的施行臨床診療。從臨床醫師自身來講，正確的診斷既需要常年積累的經驗，又需要系統細致的精神檢查，對病史的掌握，以及對最新研究成果的學習。對類似的病例進行匯總和分析將有助于人們發現其中的規律。