孫冰教授治療早發性卵巢功能不全的經驗探析

胡 申 孫 閔 張 麗 劉善軍

(1濟寧醫學院中西醫結合學院，濟寧 272013；2濟寧醫學院附屬醫院，濟寧 272029)

早發性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)是指女性在40歲以前出現卵巢功能減退，主要表現為月經異常(閉經、月經稀發或頻發)、促性腺激素水平升高、雌激素水平波動性下降等[1]。POI是婦科疑難病癥，可導致女性提早絕經、不孕，影響生活質量。目前西醫治療主要以激素替代療法維持月經來潮，具有一定的副作用，難以持久治療。

古代中醫學著作中雖未提及該病名，但描述了與現代卵巢早衰類似的表現，如《素問·陰陽別論》就提到“女子不月”“月事不來”，清代《傅青主女科》曰：“經云：女子七七而天癸絕。有年未至七七而經水先斷者?！本托┒际菍︻愃坡殉苍缢ラ]經現象的描述。

根據POI的主要臨床癥狀，可將其歸為中醫月經病、妊娠病和婦科雜病等范疇。

孫冰教授從事中西醫教學與臨床30余年，臨床經驗十分豐富，特別擅長內分泌疾病、婦科疾病及脾胃病等，尤其是對POI的治療有獨到的見解。很多患者經過診治以后卵巢功能得到改善，有一部分還順利懷孕生產。孫冰教授認為該病發生主要起于陰陽失調，體現在月經周期失調，治療重在調整陰陽，恢復正常的月經周期?，F將孫冰教授治療POI的經驗,結合案例介紹如下。

1 病因病機

孫冰教授認為該病本于腎虛，關鍵在天癸不足，起于陰陽失調。腎虛日久氣血運行失調，形成各種病理產物，又兼以肝氣郁結、瘀血阻滯等實邪。

1.1 本于腎虛，關鍵在天癸不足，起于陰陽失調

腎藏精功能在生殖功能中起決定作用。生殖能力成熟后會產生“天癸”這種精微物質，其具有促進性腺發育、性成熟的作用[2]。女性主要表現為月經如期而至。當先天不足，后天失養時，腎中精氣不足，導致天癸耗竭，沖任虛衰，胞宮失養，引發卵巢早衰[3]。

腎中陰精保證卵子的培育，腎中陽氣是成熟卵子的排出激發要素，卵子能夠正常的生長、成熟及排出，需要腎中真陰充實，真陽旺盛。腎陰不足，卵子生長成熟障礙；或腎陽不足，則鼓動、轉化受阻，均可導致月經失調。腎中陰陽虛衰或者不平衡，引起卵子培育或/和排出障礙，所以腎虛基礎上的陰陽失調是本病發生的重要病機[4]。

1.2 標實以肝氣郁結、瘀血阻滯等為主

肝主要功能主疏泄，調暢氣機，使氣血的運行調暢；肝之疏泄失常，氣滯血郁，沖任、脈絡阻滯，出現月經后期，甚則閉經[5]。現代人生活、工作壓力大，長時間不能受孕，女性往往承受較大的心理壓力，則加重肝氣不疏，導致氣機不暢；肝郁克脾，脾弱則氣血生化乏源，沖任血海更加空虛，經血下行過少，可致月經過少、閉經、不孕[6]。

2 治療經驗

孫冰教授認為POI以腎虛為主，兼肝氣郁結、氣滯、血瘀、痰濕等。腎虛又有陰陽虛衰程度的不同，治療以辨體分期補腎法，兼顧祛邪。腎陰虛者，臨床表現為月經后期，月經量少，甚至月經停閉不行；伴有頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，甚則潮熱、汗出，心煩、失眠，陰中干澀；舌紅，苔少，脈沉細數。治當滋陰養血調經。陰虛者需注重經后期的滋陰固本治療。孫冰教授認為這一時期，陰與精皆虧虛，故應養血養陰相結合。治宜養血滋陰，以八珍湯加減，酌情加入枸杞子、黃精、女貞子、旱蓮草等補肝腎益精血之品。腎陽虛者，臨床表現為月經后期，月經過少，色淡暗，質稀，甚則出現月經停閉、不孕；伴腰膝酸冷，畏寒肢冷，性欲淡漠，帶下量多清稀如水，小便清長，夜尿頻數，面唇色黯淡；舌淡黯，苔白，脈沉細尺弱。治以溫腎暖宮，調補沖任。陽虛者強調經前期的助陽治療。方用補腎助陽法，以歸腎湯為基礎，加續斷、杜仲、山藥溫腎助陽。若陽虛明顯,則須加入補陽較強的方藥,如重用巴戟天、鹿角霜等。腎虛血瘀者，臨床表現為月經后期，月經量少，色暗有血塊，經行腹痛，甚至閉經；舌紫暗舌邊有瘀點，脈澀。治當益腎活血，化瘀調經。腎虛血瘀者在補腎基礎上注重通調，應注重行經期、經間排卵期的活血化瘀治療，孫冰教授常用自擬調經活血湯加減，排瘀促新。經間排卵期“促排”，推動轉化，排出卵子，常用自擬促排方加減治療，善用蘇木、莪術等活血化瘀之品。

3 驗案舉隅

案一：馮某，女，28歲，2015年1月24日初診。

患者婚后未避孕未孕1年余。2014年5月在當地醫院自然周期B超監測示卵泡發育及破裂正常，經指導同房未孕。月經13歲初潮，5～6d/27～28d，量少，色暗紅，無血凝塊。末次月經2015年1月23日，腹痛、腰痛，經量少，色暗。2015年1月8日行凍胚移植未成功。納眠可，二便調。輔助檢查：2014年9月6日血FSH 21.93mIU/ml E2 307pg/ml LH 10.65mIU/ml。刻下見舌體胖大細顫，舌質紅，舌底稍瘀，苔薄膩，脈細滑。中醫診斷為不孕癥、月經量少，證屬氣血不足，痰濕血瘀。給以補氣養血，化濕祛瘀之法。處方：赤芍15g，川芎10g，干姜6g，紅花10g，桂枝10g，小茴香6g，桃仁12g，續斷10g，杜仲10g，益母草20g，香附12g，元胡15g，白芍15g，川楝子10g，紅藤15g，3劑，每日1劑，水煎200ml，早晚溫服。

2015年2月1日二診：患者無不適，舌底稍瘀，苔薄膩，脈細滑。處方：熟地24g，山藥20g，山芋肉12g，茯苓15g，黨參20g，白術15g，麥冬20g，女貞子12g，旱蓮草12g，菟絲子15g，枸杞子15g，桑寄生15g，木香6g，續斷10g，6劑。

2015年2月8日三診：稍有腰痛。處方：杜仲10g，菟絲子15g，枸杞子15g，熟地15g，山藥20g，茯苓15g，當歸12g，山芋肉12g，鹿角霜15g，黨參20g，白術15g，木香6g，紅花10g，續斷10g，6劑。

2015年2月15日四診：腰痛減輕，舌紅，舌底稍瘀，苔薄白，脈弦細數。處方：麥冬15g，香附12g，牡蠣30g先煎，炙甘草10g，杜仲10g，菟絲子15g，枸杞子15g，熟地15g，山藥20g，當歸12g，山茱萸12g，黨參20g，白術15g，木香6g，荔枝核15克，6劑。

2015年2月24日五診：舌紅，舌底稍瘀，苔薄，脈細滑。2015年2月24日：孕酮P19.16ng/ml，絨毛膜促性腺激素1248mIU/ml。診為早孕，證屬氣血不足，給予保胎藥劑善后，于2015年10月22日順利生產。

按語：患者以“不孕”為主訴就診，經過較長時間的西醫治療效果不佳。證見經行腹痛、腰痛，經量少，色暗，脈象細滑，此屬氣血虧虛，兼有濕瘀。初診時恰逢月經第2天，處于行經期，予少腹逐瘀湯為主，加用補腎活血調氣之品。二診為經后期，給予補氣養血的八珍湯，加入女貞子、旱蓮草、枸杞子等滋養陰血之品。三診已至經前期初期，以歸腎湯為底，加鹿角霜、菟絲子、杜仲滋補肝腎，益精填髓。四診為經前期后期，仍以補腎為主，少佐調氣藥。治療經過一個月經周期，患者順利受孕生產。

病案二：朱某，女，27歲，2018年7月29日初診。

患者近1年來月經量少。平素月經周期28～30d，末次月經2018年7月22日，月經量少，色暗有血塊。2016年10月結婚，2017年2月1日行胚胎停育清宮術。2018年3月生化妊娠1次。雙方染色體核型正常。2018年5月5日于本院行宮腔鏡檢查：大致正常宮腔。2018年7月29日陰道B超(卵泡監測)示EM：3.2mm(B)Rov：29mm×16mm，卵泡直徑：10mm×1，5.5mm×1，(3～5)mm×4，2mm×1。Lov：34mm×28mm，卵泡：12mm×1，(10～10.5)mm×3,9.5mm×1，(7～8)mm×4，(3～5)mm×4。既往有垂體瘤病史，現停溴隱亭1年8個月，復查泌乳素正常?？滔乱娚囿w胖大細顫，舌質紅，舌底瘀，苔薄膩微黃，脈弦細。中醫診斷為月經量少，證屬氣血兩虛濕瘀化熱。西醫診斷為薄型內膜、自然流產史。處方:北劉寄奴15g，麩炒白術15g，當歸10g，菟絲子30g，女貞子20g，旱蓮草15g，黨參20g，炙甘草10g，黃精30g，熟地20g，麩炒山藥20g，山芋肉12g，砂仁6g后下，枸杞子15g，醋鱉甲30g先煎，懷牛膝10g，5劑。每日1劑，水煎200ml，早晚溫服。

2018年8月5日二診：陰道B超(卵泡監測)示EM：8mm(B)Rov：31mm×23mm，內見10mm×9mm液囊透聲差，卵泡直徑：15mm×1，7mm×1，5mm×1，3mm×2。Lov：44mm×29mm，卵泡：22mm×1內見分隔，16.5mm×1，14mm×1，12mm×1，10mm×2，9mm×1，(6～7)mm×4。子宮后方積液29mm×23mm。處方：淫羊藿10g，醋鱉甲20g先煎，旱蓮草15g，當歸10g，青皮10g，柴胡10g，女貞子15g，紅花10g，蘇木10g，桑寄生15g，炙甘草6g，麥冬20g，天冬15g，黨參15g，皂角刺10g，3劑。

2018年8月9日三診：2018年8月8日陰道B超(卵泡監測)示EM8.3mm(B)Rov內見10mm×9mm液囊透聲差，卵泡直徑15mm×1已破，7mm×1，5mm×1，3mm×2。Lov卵泡22mm×1已破，16.5mm×1已破，14mm×1已破，12mm×1已破，10.5mm×2，9mm×1，(6～7)mm×4。處方：佛手10g，杜仲10g，菟絲子15g，枸杞子15g，山芋肉12g，山藥20g，當歸10g，熟地20g，醋鱉甲20g先煎，淫羊藿15g，麥冬20g，天冬15g，黨參20g，酒黃精20g，桑寄生15g，甘草6g，6劑。

2018年8月16日四診：自覺乳頭疼痛，伴乳脹。監測5個優勢卵泡(8月8日監測)已破。今晨感咽部有痰、輕微咳嗽。現舌體胖大細顫，舌暗紅，舌底稍瘀，苔薄膩微黃，脈弦細左尺滑。處方：麩炒白術15g，桑寄生15g，黃芩10g，鹽菟絲子15g，熟地黃18g，當歸9g，黨參15g，黃芪30g，醋香附10g，砂仁6g后下，麩炒山藥20g，佛手10g，炙甘草10g，阿膠6g，6劑。

2018年8月26日五診：末次月經，2018年8月19日?，F舌體胖大細顫，舌淡紅，舌底瘀有1處潰瘍，苔薄膩，脈弦細滑。處方：合歡花6g，淫羊藿10g，當歸10g，菟絲子30g，女貞子20g，旱蓮草15g，黨參20g，炙甘草10g，黃精20g，熟地20g，麩炒山藥20g，砂仁6g后下，枸杞子15g，醋鱉甲30g先煎，北劉寄奴15g，5劑。

2018年8月30日六診：舌體細顫，舌紅，苔薄白，脈弦細。輔助檢查：2018年8月29日陰道B超(卵泡監測)示EM：6mm(B)Rov，40mm×22mm；卵泡直徑：18mm×1，11mm×1，12.5mm×1，6mm×2。Lov：31mm×18mm，卵泡：7mm×1，6mm×1，(3～5)mm×2。處方：麥冬20g，天冬15g，當歸10g，菟絲子30g，女貞子20g，旱蓮草15g，黨參20g，炙甘草10g，黃精20g，熟地20g，麩炒山藥20g，砂仁6g后下，枸杞子15g，醋鱉甲30g先煎，淫羊藿10g，2劑。

2018年9月2日七診：舌體細顫，舌紅，舌底瘀，苔薄膩微黃，脈弦細。9月2日陰道B超(卵泡監測)示EM7.4mm(B)Rov卵泡直徑20mm×1已破，12mm×1，9.5mm×1，6mm×2。Lov卵泡(mm)7mm×1，6mm×1，(3～5)mm×2。處方：當歸10g，菟絲子15g，女貞子20g，旱蓮草15g，黨參20g，炙甘草10g，黃精20g，熟地24g，麩炒山藥20g，砂仁9g，后下枸杞子15g，淫羊藿15g，麥冬20g，天冬15g，紫河車10g，佛手10g，6劑。

2018年9月20日八診：現舌體細顫，舌質淡紅，舌底稍瘀，苔薄膩，脈弦細。輔助檢查：9月17日陰道B超(卵泡監測)示EM：3.5mm(經期)Rov，卵泡直徑：(6～7)mm×5，(3～5)mm×5。Lov卵泡：(8～8.5)mm×2，(6～7)mm×2，(3～5)mm×4。處方：赤芍12g，醋香附12g，北劉寄奴15g，桑寄生15g，枸杞子12g，砂仁6g后下，淫羊藿10g，當歸10g，菟絲子30g，女貞子15g，炙甘草10g，黨參20g，黃精30g，熟地20g，白術20g，旱蓮草15g，6劑。

2018年9月26日九診：現舌體細顫，舌質淡紅，舌底稍瘀，苔薄膩，脈弦細。處方：當歸10g，菟絲子30g，女貞子15g，炙甘草10g，黨參20g，黃精30g，熟地20g，白術20g，旱蓮草15g，赤芍12g，醋香附12g，北劉寄奴15g，桑寄生15g，枸杞子12g，砂仁6g后下，淫羊藿10g，3劑

2018年9月30日十診：2d前自測排卵試紙陽性?，F舌體細顫，舌尖紅，舌底瘀，苔薄膩，脈弦滑。處方：杜仲10g，菟絲子15g，枸杞子15g，熟地30g，山藥20g，當歸10g，山芋肉15g，黨參20g，麥冬20g，酒黃精30g，紫河車10g，淫羊藿15g，桑寄生15g，黃芪15g，砂仁6g后下，12劑。同時給予屈孕酮片口服。

2018年10月14日十一診：陰道少量褐色分泌物1日凈。近日多夢?，F舌體細顫，舌質紅，舌底瘀，苔膩微黃，脈弦細滑。輔助檢查：2018年10月13日人絨毛膜促性腺激素40.99mIU/ml。處方：桑寄生15g，熟地15g，白術15g，白芍15g，黃芩12g，黨參15g，茯苓15g，當歸6g，黃芪30g，菟絲子15g，陳皮6g，砂仁6g后下，炒酸棗仁15g，合歡花6g，6劑。

2018年10月21日十二診：感咽部有痰。舌體細顫，舌質暗紅，舌底瘀，苔膩微黃，脈弦細尺滑。輔助檢查：2018年10月21日雌二醇211.56pg/ml，孕酮19.04ng/ml，人絨毛膜促性腺激素153.10mIU/ml。處方：桑寄生15g，熟地20g，白術15g，黃芩10g，黨參15g，當歸10g，黃芪30g，菟絲子20g，陳皮6g，鹿角霜15g，麩炒山藥20g，山芋肉10g，砂仁6g后下，炙甘草10g，6劑。之后就診于產科，并順利生產。

按語：該患者就診時間較長，老師始終用辨體分期補腎法序貫治療，經過3個多月的治療后自然受孕。說明經過規律的周期治療后，補腎益精，調整陰陽，分期分證酌情加入活血調氣之品，卵巢功能明顯改善，月事按時，自然受孕。

3 結語

POI多發生于女性育齡期，不但給女性朋友們帶來生理上的痛苦，更會帶來心理上的緊張[7]，同時可能造成女性不孕，對夫妻感情、家庭和睦產生負面的影響。在國家放開二孩政策以后，這一問題越發突顯[8]。目前西醫治療以激素替代治療為主，但長期使用性激素，會給機體帶來許多不良反應[9]。很多患者經過激素等治療后仍然會出現卵泡發育不良、排卵障礙、子宮內膜薄等問題，這一部分患者在治療過程中往往尋求中藥治療。孫冰教授根據多年經驗，認為POI的發生主要源于陰陽失調，體現在月經失調，治療重在調整陰陽，以恢復正常的月經周期，臨證結合調周法辨證分期分型論治，辨證與分期相結合，采用個性化治療，診療過程中，結合現代醫學的檢查，注意進行性激素、卵泡發育等重要指標的監測[10-11]，以此指導臨床用藥，體現了中西醫結合的思想。