李東垣重胃思想探析*

孫 閔 王 榮 孫 冰△ 唐迎雪

(1山東中醫藥大學中醫學院，濟南 250355；2濟寧醫學院中西醫結合學院，濟寧 272067)

李東垣在《黃帝內經》及《傷寒雜病論》的基礎上提出“內傷脾胃，百病由生”“百病皆由脾胃衰而生也”，創立了脾胃學說。基于傳統的人體以五臟為中心，“重臟輕腑”[1-2]的觀點，一般強調脾主運化、胃主受納腐熟[3]，在消化吸收過程中“脾為主，胃為從”，即脾胃當中多“重脾輕胃”。而通過研讀李氏脾胃論的主要代表著作《脾胃論》及《內外傷辨惑論》，發現雖然李氏常常脾胃并提，但對二者的功能和關系描述卻展現出“胃為主，脾為從”的關系，不同于傳統的“脾為主，胃為從”的認知。以李氏闡述的脾、胃功能及關系為前提和依據，分析李氏“人以胃氣為本”的提出依據及“胃氣”一詞的根本含義，以及治療時強調“固護胃氣”的用藥和防護，由此認為李氏于脾胃二者之間對胃的重視程度相對更高。東垣先生對脾胃關系的認知與現代有所不同，李氏認知中脾與胃的關系是：胃為主，脾為胃“散精”[4]，有偏重胃的傾向，但未進行相關探討。雖然對脾胃整體來講，孰輕孰重無重要影響，但對于梳理脾、胃功能及關系，完善中醫的藏象理論，卻有一定意義。

1 “胃為主，脾為從”的重胃思想

李氏在《脾胃論》中反復多次闡述了脾、胃各自功能及相互聯系。《脾胃論·脾胃盛衰論》[5]指出：“胃乃脾之剛，脾乃胃之柔，表里之謂也。飲食不節，則胃先病，脾無所稟而后病；勞倦則脾先病，不能為胃行氣而后病……胃為十二經之海，十二經皆稟血氣，滋養于身，脾受胃之稟，行其氣血也”“胃既病，則脾無所稟受，脾為死陰，不主時也，故亦從而病焉……脾既病，則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉。”李氏清楚地界定了脾與胃，并表達出：胃為全身氣血的來源，脾受胃之稟，將胃所化生水谷精微及氣血津液輸送到全身各處以滋養周身，在人體消化系統中脾僅是胃中水谷精氣的轉運者，是“死陰”，即《素問·禁刺論》所說：“脾為之使，胃為之市”。一些學者通過梳理《內經》等古代文獻[6-9]指出：胃的功能是將飲食水谷轉化為水谷精微，實現“化”的功能；脾將胃所吸收的水谷精微運輸至全身各處，實現“運”的功能，鑒于上述原因甚至有些學者認為“胃當為后天之本而不應是脾”[10-11]。李氏對脾、胃功能及關系的見解與上述研究相一致，均強調“胃主脾從”，不同于《中醫基礎理論》中所學的脾主運化和胃主受納腐熟的“脾主胃從”的觀點。但上述研究卻未對李氏相關書籍著作中的脾、胃功能及關系進行梳理。而作為脾胃論的大家，李氏對脾胃的認知對后世脾胃研究具有極其重要的參考價值。

《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》中云：“《黃帝針經》云∶手陽明大腸，手太陽小腸，皆屬足陽明胃……大腸、小腸受胃之榮氣……若飲食不節，胃氣不及，大腸、小腸無所稟受，故津液涸竭焉。《內經》云∶耳鳴、耳聾，九竅不利，腸胃之所生也。此胃弱不以滋養手太陽小腸、手陽明大腸。故有此證。然亦止從胃弱而得之，故圣人混言腸胃之所生也。或曰∶子謂混言腸胃所生，亦有據乎？予應之曰∶《玉機真臟論》云∶脾不及，令人九竅不通，謂脾為死陰，受胃之陽氣，能上升水谷之氣于肺，上充皮毛，散入四臟；今脾無所稟，不能行氣于臟腑，故有此證，此則脾虛九竅不通之謂也。雖言脾虛，亦胃之不足所致耳。此不言脾，不言腸胃，而言五臟者又何也？予謂：此說與上二說無以異也，蓋謂脾不受胃之稟命，致五臟所主九竅，不能上通天氣，皆閉塞不利也，故以五臟言之。此三者，止是胃虛所致耳。”李氏指出耳鳴、耳聾，九竅不利等病證，無論是為大、小腸所擾，亦或是脾虛所致，亦或是為五臟所主，但根本原因皆在于胃虛或胃氣不及。其中闡述了脾、大小腸、五臟與胃之間的關系，強調指出胃在人體消化系統中的重要地位及作用，與該篇命名高度一致。可見李氏專列此篇似有一定用意，一方面意在反對腸胃、脾胃的混稱不分，一方面突出胃在消化系統中的重要地位。此也是順承了《靈樞·本輸》中：“大腸、小腸皆屬于胃”的思想，與有的學者提出中醫“胃”相當于解剖學的整個消化道之說比較一致[8]。并且李氏同時指出：“然亦何止于此，胃虛則五臟、六腑、十二經、十五絡、四肢，皆不得營運之氣，而百病生焉，豈一端能盡之乎”，更將胃對人體及疾病產生的重要性強調和凸顯出來。

與傳統的“重臟輕腑”思想有別，《脾胃論·胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病論》明確指出：“腑者，腑庫之腑，包含五臟及形質之物而藏焉”，“若胃氣一虛，脾無所稟受，則四臟經絡皆病。況脾全藉胃土平和，則有所受而生榮，周身四臟皆旺……”李氏認為六腑為五臟的基礎和源泉，而胃腑是六腑的基礎和源泉，胃氣一虛，六腑皆病，脾臟無法稟受胃腑受納腐熟所產生的水谷精微，脾及其他四臟隨之而虛[12]。可見李氏非常重視胃在六腑及五臟中的重要地位及作用，從發生學角度闡述了“胃主脾從”的脾胃關系。

綜上可見，李氏強調脾胃之間的關系為：胃為主，脾為從[4]，胃對五臟、六腑、人體及疾病產生均有重要作用。李氏這種重胃的認知思想，繼承了《黃帝內經》的基本思想，同時一定程度上也是繼承了古人的認知，如依據漢字構造及訓詁學“因聲別義”的原則對胃、脾的命名進行分析，也可以看出古人認為：胃為五臟之本，是極其重要的器官[13]，而脾取“卑”之低下和輔助二義[14]，這也說明了脾胃之間存在主從關系。

2 重胃與提出“人以胃氣為本”

目前，“胃氣”的概念解釋不一[15-19]。不可否認“胃氣”一詞某種程度上可以包含“脾胃之氣”“中焦之氣”之意，畢竟脾胃關系密切可分不可離。但就這一點上也更需要指出，《內經》及東垣著作中脾、胃功能的界定是比較清楚的，如果是胃氣就是指“脾胃之氣”，那為什么以“胃氣”命名而不以“脾氣”命名，畢竟古人在事物命名上是很講究的[13-14]。相信如果理清脾胃之間“胃為主，脾為從”，即脾胃之中胃在人體生命活動中意義比脾更重要，也就明白“胃氣”一詞最基本、最本質的涵義是指胃腑的生理功能及所化生的水谷精微[17,19-21]，即中醫認為飲食物的消化吸收功能的強弱，與機體的強弱、疾病的發生最為相關，都歸屬于“胃”，所以特別注重“胃”與“胃氣”[22-23]。也正是基于胃及胃氣對人體功能及發病至關重要，李氏提出“胃氣一虛，百病生焉”“人以胃氣為本”，此為李氏脾胃論的核心思想，也是李氏重胃思想的一種體現。

《脾胃論》開篇《脾胃虛實傳變論》中，李氏引用《黃帝內經·經脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑，腑精神明，留于四臟……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱……”《黃帝內經·平人氣象論》∶“人以水谷為本，故人絕水谷則死”及《黃帝內經·陰陽應象大論》∶“五臟皆得胃氣，乃能通利”相關條文作為參考，指出：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”同時又于《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》指出：“古之至人，窮于陰陽之化，究乎生死之際，所著《內外經》，悉言人以胃氣為本。蓋人受水谷之氣以生，所謂清氣、營氣、運氣、衛氣、春升之氣，皆胃氣之別稱也。夫胃為水谷之海……”可見，李氏繼承了《黃帝內經》重胃的基本思想，認為人活著要靠飲食水谷，而胃正是受納腐熟飲食水谷之所，胃的功能及所化生的水谷精微即胃氣對人體非常重要，為人體之本，一旦胃氣不足則會諸病生焉。故李氏又于《脾胃論》卷下《大腸小腸五臟皆屬于胃，胃虛則俱病論》《脾胃虛則九竅不通論》《胃虛臟腑經絡無所受氣而俱病論》連續三篇中分別明確指出：“胃虛則五臟、六腑、十二經、十五絡、四肢皆不得營運之氣，而百病生焉”“胃者十二經之源，水谷之海也，平則萬化安，病則萬化危”“胃氣一虛，脾無所稟受，則四臟經絡皆病”，之后又專列《胃虛元氣不足諸病所生》篇以作為結論。以上條文可以看出：“胃氣虛”與“胃虛”等詞，均是基于胃對人體的重要功能提出的，也提示李氏脾胃之中更重視胃的功能。這也許是李氏著作中提及胃的次數多于脾的次數的原因。

3 重胃與固護“胃氣的升發之性”

《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》中曰：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也。”《脾胃論·陰陽壽夭論》中又云：“夫陰精所奉者，上奉于陽，謂春夏生長之氣也；陽精所降者，下降于陰，謂秋冬收藏之氣也……地氣者，人之脾胃也，脾主五臟之氣，腎(疑是胃的誤寫[24]主五臟之精，皆上奉于天，二者俱主生化以奉升浮，是知春生夏長皆從胃中出也。”李氏指出胃對機體至關重要，并從天地陰陽及升降浮沉的角度指出胃氣主上行升發[25]。結合《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》中引用《黃帝內經·玉機真臟論》：“謂脾為死陰，受胃之陽氣，能上升水谷之氣于肺”，以及周慎齋所言[26]：“蓋胃氣為中土之陽，脾氣為中土之陰，脾不得胃氣之陽而多下陷……”一定程度上可以理解為脾氣的上升依賴胃(陽)氣的鼓舞升發，胃氣的升發相對更重要。因而《脾胃論》及《內外傷辨惑論》中有“胃者，行清氣而上”“胃氣平而上行也”“胃虛不能上行”“升發胃氣”等諸多胃氣升發之論。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》曰：“胃氣者，谷氣也，營氣也，運氣也，生氣也，清氣也，衛氣也，陽氣也”“胃者，行清氣而上，即地之陽氣也，積陽成天，曰清陽出上竅，曰清陽實四肢，曰清陽發腠理者也”。《脾胃論·忽肥忽瘦論》云：“胃虛不能上行，則肺氣無所養”，《靈樞經》云∶“上焦開發，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，此則胃氣平而上行也”。《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》云：“蓋胃氣不升，元氣不生，無以滋養心肺，乃不足之證。”[27]《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“且飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也。浮者，陽氣散滿皮毛；升者，充塞頭頂，則九竅通利也。若飲食不節，損其胃氣，不能克化，散于肝，歸于心，溢于肺，食入則昏冒欲睡，得臥則食在一邊，氣暫得舒，是知升發之氣不行者此也。經云∶飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”以上可見：胃氣的升發之性是由胃的生理功能決定的，即胃氣要升發供養全身。如若胃氣不能升發則會導致諸病發生，正如《脾胃論》卷中專列《胃氣下溜五臟氣皆亂其為病互相出見論》篇指出“胃氣下溜，五臟氣皆亂”。胃氣的升發之性是針對水谷精微的布散來說的，胃氣要將化生的水谷精微上輸全身，而通常所說的胃氣主降是針對飲食的納運來講的，胃氣要將胃中的飲食濁物下排以排出體外，胃氣的主升和主降是消化過程中的兩個方面作用，并不矛盾，最終達到了“清陽出上竅,濁陰出下竅”的生理狀態。

鑒于胃及胃氣對人體的重要性及其升發之性，李氏治療用藥中時時不忘固護胃氣，于培補之中加用升麻、柴胡等發散升提之風藥，升發胃氣，成為李氏治療脾胃病用藥的一大特色[28-29]。正如明代醫家喻嘉言于《醫門法律》論及補中益氣湯時所說[30]：“東垣所論飲食勞倦，內傷元氣，則胃脘之陽不能升舉，并心肺之氣，陷入于中焦，而用補中益氣治之。方中佐以柴胡、升麻二味，一從左旋，一從右旋，旋轉于胃之左右，升舉其上焦所陷之氣。”升麻確為陽明經藥物，可見喻氏深諳東垣脾胃論思想及用藥之理，故能發此真知灼識。李氏治療脾胃病時重視對胃氣的固護，也是其重胃思想的體現。

4 結語

通過初步梳理李東垣脾胃論主要相關著作，剖析“胃為主，脾為從”的脾胃關系，聯系李氏“人以胃氣為本”思想的提出和李氏治療用藥不忘固護胃氣升發之性的思想，可以得出李氏脾胃之間更偏重于胃，與傳統“重藏輕腑”“重脾輕胃”觀點有所不同。重胃思想肇始于古人對臟腑的觀察和認知，胃氣一詞的根本含義在于強調胃腑功能的重要性。誠如《證治心傳》胃為生化之源記篇[31]中指出：“經云：胃者，五臟六腑之大源也。人自有生之后，惟賴五谷以滋養。谷入于胃，流行于臟腑，化津化液，熏膚、充身、澤毛，莫不以胃氣為本。人有胃氣則生，無胃氣則死。故仲景《傷寒論》陽明癥最多。陽明者，胃也。變化五谷滋生之大源，七情六淫皆以胃氣強弱為轉移，推而至于溫熱、暑濕、瘧痢、咳嗽、嘔瀉、腫脹、胸悶、氣痛等癥，均出于胃也。夫胃為水谷之海，生化之源，內而臟腑、氣血，外而筋骨、皮肉，無不賴以灌溉，萬物所歸者也。經以胃為多氣多血，一身之關鍵。”追溯脾、胃的功能及關系的變化發展，可以發現在中醫學發展中脾主運化的提出存在一定的演變過程[32]。《內經》之后的相當長的一段時間內古人對胃的了解比較多，對脾的功能認識不夠，對于胃病的論述也就比較多，對脾病的論述比較少。李氏重胃思想的探討及提出對完善中醫的藏象理論有一定意義，對理解“胃氣”一詞的含義及胃氣既可“主升”又可“主降”的不同提法亦有重要意義。