心房顫動患者生活質量及護理干預研究進展

方儲馨 綜述，周曉娟，徐健，詹玲 審校

(中國科學技術大學附屬第一醫院心內科，安徽 合肥 230036)

作為臨床上最常見的心律失常之一，心房顫動(atrial fibrillation，AF)，下稱為“房顫”，房顫的發病率呈逐年上升趨勢[1]。研究報道[2]，房顫可增加腦卒中及急性心肌梗死的發生風險，給社會及患者家庭造成巨大的負擔。同時房顫嚴重降低患者的生活質量，給臨床心血管護理工作帶來了嚴峻挑戰。分析房顫患者的生活質量現狀，依此制定針對性的干預措施提高患者生活質量已逐漸成為醫護工作的研究重點。本文通過查閱近年來國內外相關文獻，綜述房顫患者生活質量的現狀、影響因素及針對的干預方案，旨在為提高患者生活質量提供參考。

1 概 念

1.1 生活質量的概念

生活質量包括心理、生理、社會等多個方面的評價內容，能夠較為全面的反應個體的健康狀況。生活質量的概念目前廣泛采用的定義是：不同價值體系和文化背景中的個體對與自身所關心的事務、期望值、目標有關生存狀況的體驗。

1.2 生活質量的護理干預概念及方法

基于生活質量的護理干預是指在評估患者生活質量現狀的基礎上，針對患者特殊的生理、心理、社會需求等，實施行之有效的護理干預措施，從而最大程度地滿足患者的心理和社會需求，提高患者生活質量[3]。對患者進行干預的第一步是采取合適的評估工具評估患者的生活質量現狀及影響因素，并依此采取針對性的干預方法進行干預，包括心理護理、健康宣教、康復運動管理、院外延伸護理及針對性的個案管理等[4]。

2 研究方法

2.1 研究工具的分類

房顫患者生活質量的評價量表包括特異性量表和普適量表兩大類。其中特異性量表包括心房顫動生活質量問卷(atrial fibrillation-quality of life，AF-QOL)、嚴重程度評分量表(symptom severity check list，SSCL)、多倫多大學心房顫動嚴重程度表(university of toronto atrialfibrillation severity scale，AFSS)、心房顫動對生活質量的影響癥狀(atrial fibrillation effect on quality-of-life，AFEQT)。因人口學資料對AF-QOL的評價結果影響較大，故目前AF-QOL在臨床中的應用較少。SSCL是目前評價房顫患者生活質量方面應用最多的特異量表，可準確地評估房顫患者生活質量的現狀及變化情況。但因SSCL和AFSS量表中存在部分非特異性癥狀評價內容，導致量表評估的針對性及全面性受限，未來仍需不斷改進。AFEQT包含日常活動、癥狀、對治療的擔心、治療的滿意度4個維度。相關研究表明[5]，在評價評估房顫患者生活質量方面AFEQT有較高的信度和靈敏性，可單獨使用。

房顫患者常用的普適量表有36條目簡明生活質量評估量表(short form 36 health survey questionnaire，SF-36)、12條目簡明評估量表(short form-12，SF-12)、杜克活動狀態指數(duke activity status index，DASI)、歐洲五維健康量表(european quality of life s-dimensions，EQ-SD)。SF-36具有較好的信效度水平，目前是房顫生活質量評估方面應用最為廣泛的普適量表，但因其條目較多且條目內容多為評估患者一般健康水平，導致該量表對老年房顫患者的適用性較差且缺少房顫患者癥狀評估的特異性。SF-12量表由SF-36中信息量最多的12個條目組成，當研究選取的樣本量較大或者評估患者心理和軀體總體狀況時可替代SF-36量表。其他的普適量表如DASI因缺乏患者社會及心理方面的評估，導致其應用受限，主要用于評估患者的軀體功能和日常活動能力。EQ-SD具有簡潔高效的優點，但其臨床適用性仍需進一步驗證。

因不同評估量表的優缺點各異，故在臨床應用中可依據研究目的對兩者中針對性較強的維度或條目內容進行整合，從而使研究結果更能真實地反映房顫患者的生活質量水平。

2.2 研究工具的應用現狀

Goren等[6]調查發現，與健康人群相比，房顫患者SF-12生活質量評分表中的軀體健康和心理健康兩方面的得分情況均處于較低水平。汪京嘉[7]采用SF-36量表對房顫患者及健康人群進行生活質量調查，對調查結果分析可知，健康人群組的SF-36生活質量總分及8個維度的得分情況均顯著高于房顫組患者(P<0.01)，且房顫組患者生活質量8個維度中，心理健康和軀體健康方面得分最低的分別是社會功能、生理職能。但房顫患者生活質量方面的調查人群多為癥狀明顯或采取各種干預治療的患者，無法客觀真實地反映房顫患者的生活質量水平，因此針對一般房顫患者開展生活質量方面的調查也是有必要的。

3 房顫患者生活質量的影響因素

3.1 一般人口學因素

由于不同的生理及心理特點，女性患者對疾病的關注程度、患病后自身的情緒波動會高于男性患者，這也是女性房顫患者的生活質量水平低于男性患者的主要原因[7-10]799-803。目前年齡對房顫患者生活質量的影響尚無統一的結論，TSOUNIS的研究發現[10]475-485，高齡是房顫患者低生活質量水平的誘發因素之一。汪京嘉的研究結果表明[7]799-803，與年齡<65歲的房顫患者相比，65歲以上的房顫人群軀體健康受損較輕。出現上述研究結果的不同可能與患者的經濟水平、地區及人口學特征方面的差異有關。雖然患者的人口學特征屬于不可控制因素，但通過了解不同性別、年齡、種族房顫患者生活質量方面的差異，對于選取生活質量水平較低的房顫人群、指定針對性的治療和護理措施均有較強的指導意義。

3.2 疾病相關因素

持續性房顫由于患者病程較長，維持竇性心律的難度較高，更容易產生胸悶、心慌等不適癥狀，與陣發性房顫患者相比更易出現焦慮、抑郁等負性情緒[11]，導致自身的生活質量水平受損，提示在臨床護理過程中更應注重評估持續性房顫患者的心理狀況，并依此采取針對性的心理干預。合并慢性病情況也會影響房顫患者的生活質量水平。研究發現[8]774-777，合并慢性病的房顫患者生活質量中的生理健康維度評分處于較低水平。國內外的研究表明[10,12]475-485，心功能分級較高的老年房顫患者更易發生缺血性腦卒中，且心功能分級較高是房顫患者低生活質量水平的誘發因素之一。汪京嘉等[7]799-803人的研究表明，房顫患者的癥狀負荷越重、就診次數越多、醫療費用報銷比例越低，其自身的生活質量水平就越低。因此，鑒于不同疾病相關因素對房顫患者生活質量水平的影響，采取針對性的干預措施是尤為必要的。

3.3 生活方式

吸煙與肥胖對患者的心血管健康危害較大，已被證實為心血管疾病發生、發展明確的危險因素。研究發現[13]，吸煙與房顫射頻消融術后患者生活質量評分中的生理健康評分呈顯著負相關。而針對陣發性房顫患者，采取針對性的肥胖干預能有效降低房顫的發生頻率和腦卒中的發生率，提高患者的生存概率[14]。由于影響房顫患者生活質量的重要因素中也包含了不良生活方式，為此醫護人員應采取督促患者戒煙、控制體重等積極有效的干預措施規范患者不良的生活方式，從而改善患者的生活質量水平。

3.4 情緒因素

房顫可導致患者的心臟電生理活動穩定性失調，較難維持正常的竇性心律，易誘發各種類型的心律失常，使患者易出現焦慮和抑郁情緒。國內的研究表明[15]，行射頻消融治療的房顫患者的焦慮、抑郁情緒高于國內常模，且受多種因素影響。同時焦慮、抑郁也與房顫患者的低生活質量水平明確相關[9]888-890，且焦慮、抑郁情緒與房顫患者的生活質量水平相互影響。即患者自身的生活質量水平越低，越容易出現焦慮、抑郁等負性情緒；而患者自身的焦慮、抑郁情緒越重，生活質量水平就越低[9]888-890。秦瑩的研究發現[16]，發生抑郁的老年房顫患者生活質量評分偏低。為此在患者接受治療的過程中動態評估患者的心理狀況，針對負性情緒較高的房顫患者制定針對性的心理干預策略，以提高患者的生活質量。

4 提高房顫患者生活質量的干預措施

4.1 干預研究現狀

了解目前國內外有關房顫患者生活質量的護理干預內容對于協助臨床護理工作者了解目前房顫相關護理措施的局限性與優勢，依此制定針對性的護理干預方案具有重要的臨床意義。目前國內外有關房顫患者生活質量的干預研究多集中在心理護理、健康教育及康復運動方面，具體綜述如下。

4.2 提供個性化的心理護理

鑒于負性情緒對房顫患者生活質量的影響，故為患者提供個性化的心理護理對提高其術后康復效果及生活質量有著十分重要的作用。行射頻消融治療的房顫患者由于疾病不確定感較強、負性情緒較重，對此，動態評估患者術前、術中、術后的負性情緒水平并依此在圍手術期實施綜合性的心理干預，可減輕患者不良心理情緒，降低術后并發癥的發生情況。方妍妍[17]及陳渺等[18]的研究發現，針對性的心理護理干預能有效降低房顫患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的生活質量。谷體心等[19]的研究結果提示，持續心理護理可有效改善房顫患者的負性情緒水平，有利于患者疾病的康復。提示醫護人員應加強房顫患者心理狀況的評估，針對負性情緒較重的房顫患者，制定針對性的心理干預方案，指導患者進行放松療法，采取相應的轉移注意力的方式如聽音樂、閱讀合適的報刊及書籍等一系列干預措施的實施，有效緩解患者的負性情緒水平。同時還應幫助患者有效地做好情緒管理，從而有效地控制自身負性情緒，最大程度地減輕負性情緒對自身生活質量水平的影響。

4.3 加強健康宣教

房顫患者普遍存在抗凝藥物管理及飲食方面知識缺乏的問題，作為房顫患者住院期間健康教育的主要實施者，護理人員為患者提供個性化的健康宣教是十分重要的。陳宏霞等[20]研究結果表明，采用知信行模式的健康教育，能有效提高射頻消融術后房顫患者的知識、信念評分，改善患者的生活質量。相關研究[21-22]報道，在射頻消融治療房顫患者的健康宣教中引入臨床護理路徑，能有效提高房顫患者健康知識的掌握率和護理滿意度，降低患者術后不良反應的發生率。紀鵬等人[23]的研究發現，對房顫合并心衰患者實施院外臨床路徑管理，能有效提高醫護人員對房顫合并心衰治療的規范性，改善患者的生存率及生活質量。此外，在為房顫患者提供健康宣教的過程中，還應加強醫護之間的有效協作，使責任醫師及責任護士對患者的健康宣教進行共同管理，從而有效地完善患者臨床、護理方面的知識儲備，提高患者的疾病認知水平，改善房顫患者的生活質量水平。在房顫患者的臨床治療及護理過程中，護理人員通過多途徑、多樣式的健康宣教，能夠有效增強患者房顫的相關知識水平，提高患者在飲食、用藥、運動方面的疾病認知水平，進而改善患者的生活質量。

4.4 加強康復運動管理

由于疾病限制了患者正常的社交活動及日常活動，導致患者的生活質量受損。科學有效的康復運動對控制患者體重、促進患者康復具有重要的積極意義，它能夠幫助患者改善軀體功能，從而提高自身的生活質量水平。陳曉杰等人[24]的研究結果表明，有氧運動可降低陣發性房顫患者術后復發率，改善患者運動耐力及左心結構，提高患者的生活質量水平。國外的一項研究發現[25]，接受瑜伽鍛煉的陣發性房顫患者，其自身的焦慮、抑郁狀態及生活質量水平均得到較大程度的改善。蔣埜等[26]的研究報道，為心衰伴房顫患者制定心臟運動康復方案并落實，結果發現，運動康復后患者的腦鈉肽(NT-pro BNP)及左房容積指數(LAVI)均顯著降低，提示運動康復方案的實施可有效改善患者的左心房泵血功能及心臟收縮、舒張功能。在臨床的護理工作中，護理人員可參照相關研究結果及患者的實際病情情況，為患者制定科學、有效且規范化的運動訓練方案，并通過循序漸進的方式開展運動康復鍛煉，從而加速自身康復、改善日常生活能力及生活質量水平。

4.5 提供延伸護理服務

為促進患者康復、提高患者生活質量，院外延伸護理的開展具有十分重要的現實意義。陳婷婷[27]及林惠萍等[28]的研究發現，將延伸護理干預應用于口服華法林的房顫患者中，結果表明，患者定時檢測國際標準化比值(INR)的依從性、華法林抗凝治療的依從性、按時復診率及患者的滿意度顯著提高，并發癥的發生率明顯降低，提示延伸護理能夠間接地降低了房顫患者血栓栓塞的發生風險，最終使患者的生活質量得到有效提高。但目前國內直接將延伸護理干預應用于改善房顫患者生活質量的研究較少，有關房顫患者出院后延伸護理干預多集中在抗凝管理方面。為此，今后可開展社會心理、生活方式、運動等方面的多元化延伸護理干預在房顫患者中的應用研究，并對房顫患者生活質量進行定量評估，以判斷多元化延伸護理干預在提高房顫患者生活質量方面的應用效果。

4.6 對房顫患者進行個案管理

作為應用廣泛的一種新型照護模式，個案管理模式目前主要應用于糖尿病[29]、乳腺癌[30]及COPD患者[31]的臨床照護中，能有效提高患者的知識知曉率、自我護理水平、生活質量，但在房顫患者中應用較少。傅詠華等人的研究發現[32]，將護士主導的個案管理模式引入房顫患者的抗凝治療中，能有效提高房顫患者應用華法林的抗凝效果，降低出血并發癥的發生率。有鑒于此，可將個案管理模式應用到今后房顫患者護理方面的更多領域，從而為患者提供更全面的臨床護理，改善患者的生活質量水平。

5 小 結

房顫患者的生活質量普遍較低，目前有關房顫患者生活質量的影響因素主要集中在人口學因素、疾病相關因素、生活方式及情緒因素方面，服藥依從性、社會支持等對患者生活質量影響的研究有待進一步開展。延伸護理和個案管理模式在房顫患者的護理中多體現在房顫抗凝效果方面。建議醫護人員在今后房顫患者的臨床護理中，實施針對性及專業化較強的護理干預，并將延伸護理、個案管理模式的應用范圍拓展到房顫疾病管理的更多領域，以達到不斷提高房顫患者生活質量的目的。