法洛四聯癥的外科治療策略研究進展

黃晶晶

(廣西壯族自治區婦幼保健院心胸外科，南寧市 530002，電子郵箱：26470288@qq.com)

【提要】 法洛四聯癥是臨床上常見的先天性心臟病，患者均表現有不同程度的發紺，目前主要采用手術治療，而法洛四聯癥預后的關鍵是肺動脈瓣能否保留。近年來，法洛四聯癥矯治術的遠期并發癥的發生及治療逐漸受到重視，現就其外科手術方法、治療策略進展做一綜述。

法洛四聯癥是臨床上最常見的發紺型先天性心臟病，全球發病率為0.3‰～0.6‰[1]。法洛四聯癥患者均有不同程度的發紺，取決于右心室流出道狹窄和肺動脈發育不良的嚴重程度。近年來，法洛四聯癥矯治術遠期并發癥的發生及其治療逐漸受到重視，而法洛四聯癥患者術后預后的關鍵是肺動脈瓣能否保留,肺動脈瓣無法保留的患者一般會死于右心室功能衰竭。現就法洛四聯癥的外科手術方法、治療策略進展做一綜述。本文涉及的法洛四聯癥不包括肺動脈閉鎖以及右心室雙出口。

1 法洛四聯癥手術方法的變化

1955年，Lillehei等[2]首次描述了法洛四聯癥的外科治療方法，即通過切開右心室給予疏通右室流出道梗阻，必要時可采用跨肺動脈瓣環補片來緩解。這種手術方法明顯提高了法洛四聯癥患者的長期生存率，但是晚期并發癥(主要由右心室生理功能紊亂導致，包括右心室功能障礙、房性和室性心律失常、左心室功能障礙、主動脈瘤樣擴張等)的發病率和死亡率較高[3]。據研究報告，大多數使用跨肺動脈瓣環補片治療的法洛四聯癥患者，術后會并發肺動脈返流[4]。肺動脈瓣返流最初被認為是一種相對良性的血流動力學殘留病變，但后來發現肺動脈瓣返流會導致右心室運動性能下降和漸進右心室擴張，而右心室擴張又與心室心律失常和雙心室功能障礙相關[5]。此外，法洛四聯癥患者有較高的猝死率，其猝死風險包括QRS波>180 ms、年齡大、重度肺動脈反流、持續存在的心動過速和左心室收縮功能障礙[6]?；谝陨显?，臨床上衍生出了以最小化心室切開范圍為目的的多種手術技術，并嘗試盡可能地保留肺動脈瓣結構及功能的完整，而又不會造成嚴重的殘留右室流出道梗阻。目前大多數醫生選擇經右心房或聯合心房-肺動脈路徑進行手術，可以減少心室切除范圍，長期效果優良，但是對于肺動脈瓣環發育不良的法洛四聯癥患者，仍需要采用跨肺動脈瓣環補片治療來充分緩解右室流出道梗阻[7]。其他保留或替代肺動脈瓣功能的技術包括僅限于漏斗部的肺動脈瓣成形術、單瓣瓣膜植入術、帶瓣膜管道或同種瓣膜移植術等[8-10]，但是這些瓣膜保留或瓣膜置換技術的長期生存益處尚未得到有效證實。

2 法洛四聯癥外科治療策略的變化

最初，學者們認為，早期對法洛四聯癥患者進行外科治療可以減輕右心室負荷以改善低氧狀態，從而保護心腦血管功能[11]。但是對于“早期”與“晚期”的定義，目前仍沒有達成共識。新生兒期進行手術治療理論上是可行的，但適應證并不廣，這是因為新生兒期手術需要采用跨肺動脈瓣環補片治療的概率更大，而在嬰兒期手術的短期效果更好[12]。研究發現，大多數法洛四聯癥患者可以在出生后3～6個月內進行手術治療，總體結果令人滿意[13]。急性缺氧發作的法洛四聯癥患者可能需要在新生兒期進行手術治療，除了根治術(修補室間隔缺損+疏通和/或拓寬右心室流出道)，還可以選擇以下不同的手術策略：(1)體動脈-肺動脈分流術。該術式可以增加法洛四聯癥患者肺流量，降低低氧血癥發生率，促進肺動脈生長，并能減少跨肺動脈瓣環補片使用率的潛在優勢，但有3%～5%的早期死亡率，而且相對直接在新生兒期行法洛四聯癥根治術的優越性目前尚未得到證實[14-15]。(2)動脈管道支架置入術。是通過體動脈血流引導至肺動脈而確保肺血流的手術策略。然而，法洛四聯癥患者的心臟解剖結構可能存在個體差異，有的患者不適合放置動脈管道支架。有研究表明，與體動脈-肺動脈分流術相比，動脈管道支架置入術的臨床效果更好，生存率更高，但是再干預率較高[16-17]。(3)肺動脈瓣環球囊擴張術。該術式可以增加法洛四聯癥患者的血氧飽和度，促進肺血管生長，但是這一治療策略的最終目的是減少跨肺動脈瓣環補片使用率還是改善患者遠期存活率，目前仍存爭議[18]。(4)右室流出道支架置入術。該術式可以作為法洛四聯癥患者的姑息治療策略，以改善患者的生存質量，但是目前這一治療策略的經驗相對有限。有學者比較右室流出道支架置入術與體動脈-肺動脈分流術治療法洛四聯癥的效果，發現右室流出道支架置入術患者的住院時間更短，圍術期并發癥更低，但再次手術率(重新放置支架和再擴張)更高[19-20]。研究發現，相對于法洛四聯癥根治術,采用右室流出道支架置入術治療的患者再手術率增加[21-22]。目前仍需要更多的研究來確定何種治療方案最適合法洛四聯癥患者的早期干預，而為了獲得最佳結果，可能需要個性化管理策略。

3 法洛四聯癥患者術后的整體生存情況

近年來，法洛四聯癥患者外科治療后的總體存活率已顯著改善。歐美先天性心胸外科協會報告，歐美地區2018年法洛四聯癥患者圍術期死亡率低于3%[23-24]。法洛四聯癥的手術效果取決于術前肺動脈瓣和肺動脈情況、經右心室-肺動脈壓差和氧飽和度等[25]，由于大多數學者僅在肺環z評分低于-3分時才考慮使用跨肺動脈瓣環補片治療，因此此類患者往往歸類于嚴重型法洛四聯癥，其圍術期死亡率相對較高[26]。此外，合并癥(如冠狀動脈異常、早產、遺傳異常)也與法洛四聯癥患者圍術期死亡率有關[27]。研究表明，法洛四聯癥患者根治術后30年生存率為68.5%～90.5%[28-30]，但是仍然缺乏大樣本的長期隨訪證據。

經手術治療后需要再次手術干預的法洛四聯癥患者不斷增加，部分患者需要終身的專業醫療干預[28]。Cuypers等[29]研究發現，44%的法洛四聯癥患者在手術治療后至少需要再接受一次手術或導管再干預治療。D′Udekem等[30]研究發現，有1/4的法洛四聯癥患者術后需要再次手術治療,第1次手術后25年內的再次手術率達到75%。

4 法洛四聯癥的術后并發癥

(1)殘余右心室流出道梗阻。殘余右室流出道梗阻是法洛四聯癥患者較為常見的術后并發癥，會導致進行性右心肥厚。有研究表明，相比右心室容積擴張(右心室舒張末期容積指數)，右心室心肌肥大才是導致心室心動過速和法洛四聯癥患者死亡的更重要的長期危險因素[31]。目前臨床多采用肺動脈球囊擴張術或肺動脈瓣置換術治療法洛四聯癥術后殘余右心室流出道梗阻，可以緩解肺動脈分支狹窄[32]。(2)肺動脈瓣返流。研究發現，有40%～85%的法洛四聯癥患者術后5～10年內并發中、重度肺動脈瓣返流[33]。肺動脈瓣返流可誘發右心室容量超負荷，導致進行性右心室擴張，可能包括三尖瓣關閉返流和右心室功能障礙。右心室擴張通常伴有QRS波延長，并且右心室不同步可能會進一步導致右心功能障礙。因此，及時恢復肺動脈瓣功能可以阻止進行性右心室擴張，從而緩解右心室功能障礙。研究發現，有40%的法洛四聯癥術后患者需進行肺動脈瓣置換術治療，分期手術和使用跨肺動脈瓣環補片是法洛四聯癥患者術后行肺動脈瓣置換術的危險因素[34]。隨著越來越多的法洛四聯癥患者經治療后可以生存到成年，需要行肺動脈瓣置換術的患者增多。肺動脈瓣置換術可有效減少右心室負荷量，減輕三尖瓣返流，減少QRS波持續時間，增加左心室射血分數和改善右心室功能[35]。但是目前尚無直接證據表明肺動脈瓣置換術可以改善法洛四聯癥患者的生存率[36-37]。同種移植瓣膜或生物瓣膜是肺動脈瓣置換術的首選瓣膜，其短期效果明顯，但長期效果仍需進一步研究[38-40]。近年來，經導管肺動脈瓣置換術已逐漸應用于臨床，手術成功率>95%，但是與開放同種異體移植肺動脈瓣置換術相比，臨床經驗仍然有限，而且經導管肺動脈瓣置換術后感染性心內膜炎的發生率較高[41-45]，仍需進一步探索其應用效果。(3)心律失常。室性心動過速是法洛四聯癥患者術后常見的心律不齊類型。研究發現，法洛四聯癥根治術后約有5%的患者發生持續性室性心動過速，與年齡增大、心臟手術次數、是否使用跨肺動脈瓣環補片、左室舒張功能障礙和QRS波寬度等有關[46]。有指南建議對于持續性室性心動過速或心臟驟停的患者使用植入式心臟復律除顫器治療[47]。研究表明，射頻消融治療法洛四聯癥術后室性心動過速的短期預后較好，復發率約18%,遠期效果有待進一步考證[48]。成年法洛四聯癥患者手術后室上性心動過速的發生率為4%～20%,房室折返性心動過速通常累及右心房，是法洛四聯癥患者術后最常見的室上性心動過速類型[48]。有研究證實，射頻消融對法洛四聯癥術后房性心律不齊的療效確切，但是缺乏長期觀察[49-51]。(4)主動脈病變。手術后的成年法洛四聯癥患者中有12%～24%的患者會并發主動脈擴張[52-53]。研究表明，與普通人群相比，法洛四聯癥患者胸主動脈夾層的發生風險沒有增加[54]。但是，進行性主動脈根部擴張會導致主動脈瓣關閉不全。同時，擴張的主動脈根部的彈性降低，這可能會影響其循環功能[55]。

5 法洛四聯癥患者行肺動脈瓣置換的時機

在不可逆轉的右心室功能障礙發生之前恢復肺動脈瓣功能可以預防右心衰竭。但是，目前使用的人工肺瓣膜的耐久性仍較低。目前肺動脈瓣置換的時機仍存在爭議。有學者提出，收縮末期容積指數和右心室容積比可以作為預測肺動脈瓣置換的指標[56]。也有學者提出，漸進性右心室擴張被認為是肺動脈瓣置換的指征，但對于擴張的程度，目前尚無共識[57]。在臨床工作中，往往只能通過結合患者的實際情況(包括病史、體格檢查、心電圖、成像技術、運動測試、血液生物標志物等)來綜合評估合適的置換時機[58-61]。

6 小 結

越來越多的法洛四聯癥患者經手術治療后能存活至成年，保留肺動脈瓣功能可以降低患者的死亡率，但目前研究的隨訪時間仍然有限。盡管大多數成年法洛四聯癥患者一生中需要進行一次或多次肺動脈瓣置換術，但肺動脈瓣置換的時機仍然存在爭議，還需要進一步深入研究。