殷劍松, 萬 瑜, 張力文, 馬 亮, 薛 菲, 周城羽, 冷凱強, 黃志英

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 兒科, 江蘇 常州, 213000)

肺炎支原體(MP)是兒童社區獲得性肺炎(CAP)重要的非典型病原體[1]。流行病學調查顯示，每隔3～7年就可能發生MP的流行，其中有40%需要住院治療[2]。大多數肺炎支原體肺炎(MPP)是輕度的且具有自限性，但研究[1]發現有26%的MPP會合并胸腔積液。此外，肺炎合并胸腔積液在MPP中發生率為7%～20%[3]。肺炎合并胸腔積液是兒童MPP最常見的并發癥，屬于重癥肺炎的一種，其臨床治療具有一定的難度[3]。目前，關于兒童MPP合并胸腔積液的相關因素尚不明確。因此，本研究探討MPP合并胸腔積液的相關影響因素，旨為臨床進行早期干預提供科學依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2020年2月本院收治的MPP患兒為研究對象。納入標準: ① 患兒年齡<18周歲，且根據《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[4]中診斷標準提示患兒臨床上有肺炎的表現和/或具有相關影像學改變，并結合明膠顆粒凝集試驗(PA)檢測MP抗體滴度≥1∶160即診斷為MPP; ② 患兒家屬對研究知情并自愿參與研究; ③ 一般資料、生化資料完整者。排除標準: ① 先天性或繼發性免疫缺陷疾病患者; ② 血液系統疾病患者; ③ 腫瘤患者; ④ 結締組織疾病患者; ⑤ 既往有心、腦、腎、肝慢性疾病者; ⑥ 既往有反復肺部感染或患慢性肺病者; ⑦ 其他病原體感染者; ⑧ 長期應用激素和抗凝藥物者; ⑨ 其他原因導致的胸腔積液者，如內分泌因素; ⑩ 入院時存在胸腔積液者。本研究經常州市第二人民醫院倫理委員會批準。

共納入386例MPP患兒，其中男198例，女188例，年齡2～13歲，平均年齡(4.4±1.1)歲。根據住院期間(出院前)影像學檢查結果，將患兒分為合并胸腔積液的觀察組168例和無胸腔積液的對照組218例。

1.2 方法

收集研究對象一般資料、治療情況以及實驗室檢查等數據并進行分析。一般資料包括年齡、性別、體質量指數、起病至治療時間、住院時間、熱程、最高體溫、合并癥狀、病變部位及病變類型。治療根據《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[4]采用大環內酯類抗生素，并根據病情加用糖皮質激素及丙種球蛋白，對于有胸腔積液的患兒，除常規治療外，中等以上積液者行胸腔穿刺抽液。對治療情況進行分析，包括開始使用大環內酯類時間、大環內酯類藥物使用時間、糖皮質激素使用情況以及丙種球蛋白使用情況。

實驗室檢查包括白細胞(WBC)計數、淋巴細胞(L)、中性粒細胞(N)、總蛋白(TP)、白蛋白(AP)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、血糖(Glu)、肌酐(Cr)、肌酸激酶(CK)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)、C反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)以及降鈣素原(PCT)。

1.3 觀察指標

比較2組一般臨床情況; 觀察2組間實驗室檢查各項指標變化; 分析MMP合并胸腔積液的危險因素。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組一般情況比較

觀察組患兒年齡高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組性別構成、體質量指數以及合并癥狀發生例數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。合并積液患兒的起病至治療時間、住院時間、熱程以及最高體溫均增高，差異有統計學意義(P<0.05)。2組間病變部位組成以及病變類型比較，差異有統計學意義(P<0.05)。在治療方面，觀察組較對照組更早開始使用大環內酯類藥物，且使用時間更長，應用糖皮質激素的例數更多，差異有統計學意義(P<0.05); 2組丙種球蛋白的應用比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般臨床特點比較[n(%)][中位數(四分位數)]

2.2 2組間實驗室檢查比較

觀察組患兒的WBC、N、Cr、IgA、IgG、CRP、ESR、PCT均高于對照組，而L、TP、AP均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組ALT、AST、LDH、Glu、IgM、CK比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 合并胸腔積液組與無胸腔積液組實驗室資料比較[中位數(四分位數)]

2.3 MMP合并胸腔積液的危險因素分析

年齡、血沉、PCT是MPP合并胸腔積液的獨立危險因素，呈正相關，而總蛋白水平為獨立的負相關因素(P<0.05)。見表3。

表3 MMP合并胸腔積液logistic回歸分析

3 討 論

MP是目前已知的最小的原核生物，對β-內酰胺類的抗菌素不敏感，早期診斷存在困難。MP被認為有直接和間接2種致病作用，感染MP后通過活性氧的產生導致直接損害，感染后產生社區獲得性呼吸窘迫綜合征(CARDS)毒素誘導免疫反應，間接引起肺內、肺外炎癥[5]。MPP發生過程中由于早期未能很好控制炎癥, CARDS毒素使胸膜毛細血管通透性增加，炎性細胞滲出，形成胸膜積液，而胸腔積液是肺炎預后不良的重要因素[6]。本研究發現，觀察組熱峰、熱程和喘息的比例、大葉性肺炎的比例均顯著高于對照組，表明合并胸腔積液的患兒病情更重。合并胸腔積液患兒多數預后良好，少數因肺實變、肺不張明顯，遺留閉塞性毛細支氣管炎，胸膜肥厚等后遺癥，但其在住院時間、大環內酯類藥物及糖皮質激素使用的時間上顯著長于無胸腔積液的患兒，提示合并胸腔積液在治療上更具有挑戰性。

本研究實驗室檢查結果發現，觀察組中白細胞計數、中性粒細胞百分比、CRP和ESR均顯著高于對照組，此外觀察組PCT升高同時淋巴細胞百分比降低，與王冠林等[7]研究結果相似，提示合并胸腔積液的患兒全身炎癥反應更強。IgA是機體黏膜局部抗感染免疫的主要抗體, IgG的功能主要是在機體免疫中起保護作用。本研究中觀察組IgA、IgG水平顯著高于對照組，表明合并胸腔積液的患兒具有更強的免疫反應。此外，觀察組的血清總蛋白和白蛋白顯著降低，提示合并胸腔積液的患兒的營養狀態可能較無胸腔積液的患兒差。

患兒年齡、血沉、PCT和總蛋白與合并胸腔積液具有相關性。王建等[8]發現MPP在5歲以下兒童中很少見，在5～15歲的兒童中發生率最高。這可能是由于MP是通過飛沫傳播，學齡期兒童更容易感染。在《中國兒童肺炎支原體感染實驗室診斷規范和臨床實踐專家共識(2019年)》[9]中也認為MP發病高峰年齡是3～15 歲兒童，且多在學校、幼托機構等較封閉的環境中爆發。本研究結果表明，超過6歲的患兒更易合并胸腔積液，且年齡與MPP合并胸腔積液呈正相關，說明年齡越大其發生胸腔積液的可能性越大。研究[10]顯示在免疫功能下降的患者中，MP不會引起明顯的肺病理改變，這表明MP對免疫功能完善的人更具有致病性。學齡期兒童比嬰幼兒具有更完善的免疫系統，其免疫應答強，容易產生胸腔積液。ESR、PCT和CRP在判斷川崎病[11]、泌尿道感染[12]、系統性紅斑狼瘡[13]等的發生和預后中都具有重要的作用。王全等[14]發現MPP合并肺外并發癥的患兒CRP、ESR較無肺外并發癥的患兒明顯升高。本次研究中，ESR、PCT和CRP是MPP合并胸腔積液發生的重要指標，其中ESR、PCT呈正相關，與炎癥的嚴重程度密切相關。ESR通常被認為是疾病活動性的非特異性指標，在炎性條件下，會隨著急性期蛋白、纖維蛋白原和免疫球蛋白的水平升高而增加[15], MPP肺外并發癥組CRP、ESR升高較無肺外并發癥組更明顯。PCT為嚴重細菌感染的常用標志，但并不是完全特異性的，在一些細菌感染以外的血液學條件下也會升高[13]。本研究結果顯示，觀察組PCT輕微升高，但與胸腔積液的發生密切相關。

總蛋白具有多種生物學功能，包括分子轉運、抗氧化、抗炎癥、穩定內皮、抗血栓形成和調節毛細血管通透性[16]。本研究中發現AP水平越低，合并胸腔積液的可能性越高。研究[17-18]顯示AP的產生可能受促炎因子抑制，MP感染時會釋放大量促炎因子。本研究結果表明，當疾病越嚴重時，釋放大量促炎因子，抑制血清中蛋白質生成，因此TP與疾病的發展成負相關。

綜上所述，年齡、ESR、PCT和TP與MPP合并胸腔積液密切相關。因此，年齡在6歲左右(尤其是大于6歲)，且ESR、PCT明顯升高，TP明顯降低的MPP患兒需警惕胸腔積液的發生，并盡早干預，以減少患兒的住院周期、抗菌素及糖皮質激素的使用。