急性重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的相關(guān)影響因素及其干預(yù)措施分析

任優(yōu)梅 張卿 彭金亮

【摘要】 目的：探討急性重癥胰腺炎（SAP）患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的相關(guān)影響因素及其干預(yù)措施。方法：回顧性分析2019年2月-2020年12月贛州市人民醫(yī)院收治的115例SAP患者的臨床資料，分析SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的相關(guān)影響因素。結(jié)果：115例SAP患者，出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受62例（53.91%），腸內(nèi)營養(yǎng)耐受53例（46.09%）。單因素分析顯示：APACHEⅡ評分、血糖、添加膳食纖維、腹內(nèi)、血清白蛋白水平與SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受均有關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;年齡、性別、pH值、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、機械通氣與SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受均無關(guān)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。多因素分析顯示：APACHEⅡ評分≥20分、血糖≥11.1 mmol/L、腹內(nèi)壓>15 mmHg、血清白蛋白水平<25 g/L均是SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的高危因素（P<0.05），添加膳食纖維是SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的保護因素（P<0.05）。結(jié)論：SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受與APACHEⅡ評分、血糖、腹內(nèi)壓、血清白蛋白水平均密切相關(guān)，添加膳食纖維是SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的保護因素，臨床可針對各危險因素加強護理措施干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受 急性重癥胰腺炎 影響因素 干預(yù)措施

Analysis of Related Influencing Factors and Intervention Measures of Enteral Nutrition Intolerance in Patients with Acute Severe Pancreatitis/REN Youmei， ZHANG Qing， PENG Jinliang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（24）： -133

[Abstract] Objective： To investigate the related factors and intervention measures of enteral nutrition intolerance in patients with acute severe pancreatitis （SAP）. Method： The clinical data of 115 SAP patients admitted to Ganzhou People’s Hospital from February 2019 to December 2020 were retrospectively analyzed， and the related factors influencing the incidence of enteral nutrition intolerance in SAP patients were analyzed. Result： Among 115 SAP patients， 62 cases （53.91%） had enteral nutrition intolerance， and 53 cases （46.09%） had enteral nutrition tolerance. Single factor analysis showed： APACHEⅡ score， blood sugar， added dietary fiber， intra-abdominal and serum albumin levels were all related to enteral nutritional intolerance in SAP patients， and the differences were statistically significant （P<0.05）; age， gender， pH， intestinal nutrition start time， mechanical ventilation and enteral nutrition intolerance in SAP patients were not related， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Multivariate analysis showed that APACHEⅡ score ≥20 scores， blood glucose ≥11.1 mmol/L， intra-abdominal pressure >15 mmHg， and serum albumin level <25 g/L were all high-risk factors for enteral nutrition intolerance in SAP patients （P<0.05）， adding dietary fiber was a protective factor for enteral nutrition intolerance in SAP patients （P<0.05）. Conclusion： Enteral nutrition intolerance in SAP patients is closely related to APACHEⅡ score， blood glucose， intra-abdominal pressure， and serum albumin level， adding dietary fiber is a protective factor for enteral nutrition intolerance in SAP patients， clinical nursing intervention can be strengthened according to various risk factors.

[Key words] Enteral nutrition intolerance Acute severe pancreatitis Influencing factors Intervention measures

First-author’s address： Ganzhou People’s Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.24.032

急性重癥胰腺炎（SAP）病情嚴(yán)重且發(fā)展迅速，若不盡早治療易出現(xiàn)組織壞死、臟器功能障礙，死亡率較高[1-2]。因SAP患者病情進展中機體糖異生、脂肪、蛋白質(zhì)的高代謝狀態(tài)會降低機體營養(yǎng)水平和免疫功能。早期實施合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持能促進胃腸道激素分泌，促進機體營養(yǎng)狀態(tài)、腸道功能恢復(fù)，避免菌群移位，有助于腸道屏障功能改善，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對改善患者病情至關(guān)重要[3-4]。但因SAP患者胰液易滲入腹腔循環(huán)、血液，腸內(nèi)營養(yǎng)期間易出現(xiàn)腹瀉、腸梗阻、腹脹等營養(yǎng)不耐受癥狀，影響營養(yǎng)攝入且不利于預(yù)后恢復(fù)[5]。本研究分析SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的相關(guān)影響因素，并以此制定相應(yīng)的干預(yù)措施，為臨床防治腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年2月-2020年12月贛州市人民醫(yī)院收治的115例SAP患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：SAP符合《中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];經(jīng)三腔鼻空腸管實施腸內(nèi)營養(yǎng);病歷資料完整;既往未實施手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠性、自身免疫性、暴發(fā)性、創(chuàng)傷性SAP;合并慢性臟器功能障礙;腸道腫瘤、腸梗阻、嚴(yán)重感染性疾病等因素所致的腹瀉;中途放棄治療或轉(zhuǎn)院。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 出院時以調(diào)查問卷方式收集入組患者一般資料，包括性別和年齡;并收集臨床資料，包括入院第1天急性生理和慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）、血清白蛋白、腹內(nèi)壓、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、pH值、血糖水平、機械通氣、添加膳食纖維等。APACHEⅡ評分是由急性生理參數(shù)評分（APS）、年齡和慢性健康狀況評分組成，總分為71分，分?jǐn)?shù)越高則患者病情越嚴(yán)重[7]。腸道喂養(yǎng)時，患者出現(xiàn)腹瀉、腹脹、嘔吐等癥狀，終止或暫停腸內(nèi)營養(yǎng)支持，72 h內(nèi)難以實現(xiàn)83.68 kJ/（kg·d）的預(yù)計目標(biāo)熱量，或腸內(nèi)營養(yǎng)過程中連續(xù)12 h未自行排便，即評定為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受[8]。分析SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的相關(guān)影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;多因素使用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受現(xiàn)狀 115例SAP患者，出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受62例（53.91%），腸內(nèi)營養(yǎng)耐受53例（46.09%）。

2.2 SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的單因素分析 單因素分析顯示：APACHEⅡ評分≥20分、血糖≥11.1 mmol/L、添加膳食纖維、腹內(nèi)壓>;15 mmHg、血清白蛋白水平<25 g/L與SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受均有關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;年齡、性別、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、機械通氣、pH值與SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受均無關(guān)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的多因素分析 SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的相關(guān)影響因素變量賦值，見表2。多因素分析顯示：APACHEⅡ評分≥20分、血糖≥11.1 mmol/L、腹內(nèi)壓>15 mmHg、血清白蛋白水平<25 g/L均是SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的高危因素（P<0.05），添加膳食纖維是SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的保護因素（P<0.05），見表3。

3 討論

因多種炎性介質(zhì)介導(dǎo)的“瀑布效應(yīng)”可導(dǎo)致SAP患者機體呈高分解、高代謝狀態(tài)而處于負氮平衡狀態(tài)，易出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良[9-10]。空腸營養(yǎng)支持是改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要手段，但因SAP患者胰液外滲，會造成腸麻痹、腸道積液，減弱腸道蠕動而誘發(fā)便秘、腹脹，而腸道缺損損傷會破壞黏膜屏障、引起菌群移位，易誘發(fā)腹瀉，而導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，不利于患者病情恢復(fù)[11-13]。

本研究中，APACHEⅡ評分≥20分、血糖≥11.1 mmol/L、腹內(nèi)壓>15 mmHg、血清白蛋白水平<25 g/L均是SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的高危因素（P<0.05），添加膳食纖維是SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的保護因素（P<0.05）。（1）APACHEⅡ評分越高者疾病越嚴(yán)重，其胃腸道功能受損嚴(yán)重，會減少溶解酶、腸內(nèi)胃酸等殺菌物質(zhì)，增加腸內(nèi)菌落和菌群數(shù)量，逐漸降低炎性反應(yīng)所致的吸收和消化功能，降低胃腸道耐受性，空腸營養(yǎng)支持時易出現(xiàn)腸道營養(yǎng)不耐受現(xiàn)象[14-15]。（2）因SAP患者胰腺實質(zhì)和胰周脂肪廣泛壞死，造成胰周組織釋放大量炎性因子，使腹腔和腹膜后積液增加，影響腸壁功能，甚至?xí)蚋骨淮罅糠e氣、積液等升高腹內(nèi)壓，影響胃腸道血流灌注量，使胃腸黏膜缺氧缺血而增加糜爛、出血等情況發(fā)生，誘發(fā)腹腔間室綜合征，導(dǎo)致胃腸功能衰竭，增加患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險[16-17]。（3）血糖水平升高可導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃動力紊亂，增強幽門活動，引起胃排空阻力上升、十二指腸舒縮不協(xié)調(diào)、延遲胃排空，加重胃癱，同時可興奮丘下部腹內(nèi)側(cè)核的某些特殊細胞，降低胃腸收縮能力，削弱腸道功能，易發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。（4）當(dāng)白蛋白水平急劇降低時，可促進機體分解代謝，腎上腺皮質(zhì)所分泌的糖皮質(zhì)激素明顯增加，增加機體組織蛋白水解，抑制蛋白質(zhì)的合成，引起發(fā)性淋巴管擴大、胃腸道黏膜水腫加重，膠體滲透壓逐漸降低，降低胃腸動力，促使細菌移位增殖，上述情況均會延長患者胃排空時間，增加腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險[18-19]。（5）膳食纖維能經(jīng)胃腸道內(nèi)消化酶分解產(chǎn)生短鏈脂肪酸，促進5-羥色胺、結(jié)腸技術(shù)等神經(jīng)遞質(zhì)分泌，有助于胃腸道收縮與蠕動功能改善，保護腸道黏膜屏障、平衡胃腸道菌群，接改善腸動力障礙，還能雙向調(diào)節(jié)胃腸動力，預(yù)防能夠改善腹瀉、便秘等癥狀，避免患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受[20-21]。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持前，臨床往往需全面評估SAP患者病情嚴(yán)重程度，尤其是APACHEⅡ評分≥20分者需高度重視，并密切檢測評估患者胃腸損傷程度、監(jiān)測腹內(nèi)壓，一旦腹內(nèi)壓高于15 mmHg，需立即告知主治醫(yī)生，盡早實施干預(yù)，預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生。治療前監(jiān)測血糖與血清白蛋白水平，若存在異常則積極給予對癥處理，確保血糖、血清白蛋白水平相對穩(wěn)定經(jīng)皮，再實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在腸內(nèi)營養(yǎng)中適當(dāng)添加膳食纖維，保護胃腸黏膜、調(diào)節(jié)腸道內(nèi)菌群平衡，避免患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受現(xiàn)象。

綜上所述，APACHEⅡ評分≥20分、血糖≥11.1 mmol/L、腹內(nèi)壓>15 mmHg、血清白蛋白水平<25 g/L均是SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的高危因素，添加膳食纖維是SAP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的保護因素，臨床可針對各危險因素加強護理措施干預(yù)。

參考文獻

[1]劉娟，馮秀，白晶瑩.腸內(nèi)營養(yǎng)不同遞增輸注速度對重癥急性胰腺炎患者的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2020，17（7）：102-105.

[2]張宏偉，丁威，張琴，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對重癥急性胰腺炎患者臨床效果及手術(shù)方式安全性的影響[J].中國綜合臨床，2018，34（1）：49-53.

[3]李錦春，錢傳云，蔡乙明，等.微生態(tài)制劑聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)對急性重癥胰腺炎患者全身炎癥反應(yīng)、細菌移位以及免疫功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（6）：85-89.

[4]關(guān)麗萍，尉志強，關(guān)巍，等.不同時機腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者炎性因子與免疫功能的影響[J].河北醫(yī)藥，2018，40（13）：30-33.

[5]王富艷，趙慶云，張雪云.重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險的列線圖模型的建立[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2019，25（1）：42-48.

[6]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組，中華胰腺病雜志編輯委員會，中華消化雜志編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）[J].中華消化雜志，2013，33（4）：217-222.

[7]王丹丹，戴新娟，宋玉磊，等.ApacheⅡ和簡單臨床評分在分級護理病情評估中的應(yīng)用比較[J].中國醫(yī)院管理，2020，40（11）：80-83.

[8]朱瑞，徐鳳玲，汪璐璐，等.喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估表評估神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險的有效性[J].廣東醫(yī)學(xué)，2019，40（20）：2902-2906.

[9]張再重，肖春紅，宋京翔，等.足三里穴位注射新斯的明改善重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2020，27（1）：12-15.

[10]陳洋，王永，劉向耿，等.腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間對重癥急性胰腺炎療效的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（31）：3470-3473.

[11]孫海英，孫會志，張秀娜，等.重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受危險因素的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2018，26（10）：855-859.

[12]曹曉云，陳敏.早期空腸營養(yǎng)對重癥胰腺炎的營養(yǎng)水平及預(yù)后影響[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2018，23（3）：354-356.

[13]李琴，吳永紅，貢浩凌.輸注遞增速度對重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓及早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的影響[J].臨床與病理雜志，2018，38（5）：998-1003.

[14]蔡治方，顧進，趙鵬.重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不能耐受的危險因素分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2018，45（23）：4403-4407.

[15]鄧寶群，代高英.腹內(nèi)壓對重癥急性胰腺炎病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的預(yù)測價值[J].護理研究，2020，34（8）：1378-1382.

[16]劉雅娟，徐婷，伍柳芳，等.重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響因素分析[J].中國食物與營養(yǎng)，2018，24（6）：71-73.

[16]程偉鶴，劉華平，史冬雷，等.機械通氣患者腹內(nèi)壓與腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)性研究[J].中國護理管理，2018，18（3）：361-367.

[17]張艷，馬文娟，曾樂瓊.重癥急性胰腺炎患者空腸營養(yǎng)支持腸道不耐受影響因素及應(yīng)對措施[J].海南醫(yī)學(xué)，2019，30（13）：1680-1683.

[18]陳亭，王婷，李清，等.重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受狀況及其影響因素研究[J].中華護理雜志，2017，52（6）：716-720.

[20]袁計紅，袁玲紅，王誼，等.腸內(nèi)營養(yǎng)中添加膳食纖維對重癥急性胰腺炎患者炎癥反應(yīng)，免疫應(yīng)答及腸黏膜屏障的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2019，25（1）：24-28.

[21]陳亭，孫海嵐，許紅霞，等.膳食纖維對重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)實施效果的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（5）：675-677.

（收稿日期：2021-03-23） （本文編輯：程旭然）