床旁超聲指導膿毒癥休克早期液體復蘇救治的臨床研究

李杰敏 成艷芙 黎玉珠 呂運好 林欽漢

【摘要】 目的：探討床旁超聲指導在膿毒癥休克早期液體復蘇治療中的臨床應用價值。方法：選取2017年11月-2019年11月本院收治的80例膿毒癥休克患者作為研究對象，根據監測方法不同分為觀察組（n=49例）與對照組（n=31）。對照組早期液體復蘇治療選擇常規脈搏指示劑持續心排血量法（PICCO）指導，觀察組早期液體復蘇在床旁超聲指導下進行，比較兩組治療前及治療后6、12 h平均靜脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、血乳酸等指標變化，并記錄兩組液體復蘇達標率、液體復蘇用量及不良反應發生情況。結果：兩組治療前血流動力學指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組治療后6、12 h血流動力學指標均明顯優于治療前（P<0.05），但兩組治療后6 h血流動力學指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05），觀察組治療后12 h血流動力學指標均優于對照組（P<0.05）。觀察組治療后6、12 h液體復蘇達標率均高于對照組，且液體復蘇用量均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=3.892，P=0.048）。結論：將床旁超聲用于指導膿毒癥休克早期液體復蘇治療，可有效改善患者血流動力學指標及達標率，不僅能減少液體復蘇用量，還能減少并發癥發生風險，顯著提升患者預后效果，安全有效，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 床旁超聲指導 膿毒癥 休克 早期液體復蘇 血流動力學

Clinical Study on Bedside Ultrasound Guidance in Early Fluid Resuscitation of Septic Shock/LI Jiemin， CHENG Yanfu， LI Yuzhu， LYU Yunhao， LIN Qinhan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（24）： -188

[Abstract] Objective： To investigate the clinical application value of bedside ultrasound guidance in the early fluid resuscitation treatment of septic shock. Method： A total of 80 patients with septic shock in our hospital from November 2017 to November 2019 were selected and divided into the observation group （n=49） and the control group （n=31） according to different monitoring methods. The control group was guided by routine pulse indicator continuous cardiac output （PICCO） in early fluid resuscitation treatment， and the observation group was guided by bedside ultrasound guidance. The changes of MAP， CVP， ScvO2 and blood lactate were recorded before and after 6 and 12 h of treatment between two groups， the rate of fluid resuscitation， the amount of fluid resuscitation and the incidence of adverse reactions were recorded between two groups. Result： There were no significant differences in hemodynamic indexes between two groups before treatment （P>0.05）. The hemodynamic indexes of two groups at 6 and 12 h after treatment were significantly better than those of before treatment （P<0.05）， however， there were no significant differences in hemodynamic indexes between two groups at 6 h after treatment （P>0.05）， the hemodynamic indexes of the observation group at 12 h after treatment were better than those of the control group （P<0.05）. The standard rate of liquid resuscitation in the observation group at 6 and 12 h after treatment were higher than those in the control group， and the amount of liquid resuscitation was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （字2=3.892， P=0.048）. Conclusion： Bedside ultrasound guidance in early fluid resuscitation treatment of septic shock can effectively improve the hemodynamic indexes and compliance rate of patients， not only can reduce the amount of fluid resuscitation， but also reduce the risk of complications， significantly improve the prognosis of patients， it is safe and effective， which is worthy of clinical application.

[Key words] Bedside ultrasound guidance Sepsis Shock Early fluid resuscitation Hemodynamics

First-author’s address： Qingyuan People’s Hospital， Qingyuan 511518， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.24.046

膿毒癥是臨床中較為常見的感染性疾病之一，主要是由細菌、真菌、病毒等病原微生物感染引起的全身炎癥反應綜合征，主要臨床表現為發熱、心動過速、呼吸困難、白細胞增加等，若病情進一步加重并伴有器官功能障礙、組織灌注不良、低血壓等表現時，即為重癥膿毒癥，且此病死亡率較高，宜及時就醫治療，否則會引起休克、臟器功能損傷等嚴重并發癥[1]。因此要針對早期表現及時予以液體復蘇糾正膿毒癥休克，補充患者血容量，保障血流灌注[2]。臨床一般會選擇常規脈搏指示劑持續心排血量法（PICCO）指導液體復蘇，通過監測平均靜脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）等來明確患者血流動力學指標[3]，但PICCO置管耗時較長，操作較復雜，還可能出現出血、氣胸等并發癥，影響治療效果，導致病情加重[4]。屈德會等[5]的研究指出感染性休克患者液體復蘇由床旁超聲指導，可有效改善其血流動力學指標，臨床效果較好。基于此，此研究以本院80例膿毒癥休克患者作為觀察對象，分析床旁超聲指導在膿毒癥休克患者早期液體復蘇中的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月-2019年11月本院收治的80例膿毒癥休克患者作為研究對象，根據監測方法不同分為觀察組（n=49例）與對照組（n=31）。（1）納入標準：①所有入選患者均符合膿毒癥休克的診斷標準[6]，且臨床資料完整;②體溫>38 ℃或<36 ℃，心率>90次/min;③外周血白細胞計數>12×109/L。（2）排除標準：①存在PICCO或超聲禁忌證;②合并惡性腫瘤;③嚴重精神意識障礙;④肝腎功能不全。本研究已經醫院倫理學委員會批準，患者及其家屬均同意本次研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組早期液體復蘇治療選擇常規PICCO指導，利用經肺熱稀釋及脈搏波型輪廓分析技術，測量MAP、CVP、ScvO2、血乳酸等血流動力學指標。觀察組早期液體復蘇先行床旁超聲檢查了解病變部位情況，患者取平臥位，由超聲科醫師進行超聲引導，采用彩色多普勒超聲診斷儀對患者感染部位進行全面篩查，包括心尖四腔、下腔靜脈等，以計算出射血分數、心排血量等治療，頻率為3.5 MHz，心臟相控陣探頭設為頻率8 MHz，介入操作過程中嚴格遵守無菌操作規程，測得下腔靜脈內徑，并得出呼吸變異率，以內徑變化、變異率等確認是否完成液體復蘇。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）記錄并比較兩組治療前及治療后6、12 h MAP、CVP、ScvO2、血乳酸等指標水平。（2）計算兩組治療后6、12 h液體復蘇達標率及液體復蘇用量，液體復蘇達標標準：MAP>65 mm Hg，ScvO2>70%，平均尿量>0.5 mL/h[7]。（3）記錄兩組治療期間肺水腫、組織水腫、肌肉無力、電解質失衡等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男28例，女21例;年齡45～75歲，平均（60.21±10.32）歲;體質指數（BMI）20～25 kg/m2，平均（22.46±1.87）kg/m2。對照組，男17例，女14例;年齡43～76歲，平均（61.55±10.80）歲;BMI 21～26 kg/m2，平均（23.17±2.12）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前及治療后6、12 h血流動力學指標比較 兩組治療前血流動力學指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組治療后6、12 h血流動力學指標均明顯優于治療前（P<0.05），但兩組治療后6 h血流動力學指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05），觀察組治療后12 h血流動力學指標均優于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療后6、12 h液體復蘇達標情況與液體復蘇用量比較 觀察組治療后6、12 h液體復蘇達標率均高于對照組，且液體復蘇用量均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組不良反應發生情況比較 觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=3.892，P=0.048），見表3。

3 討論

膿毒癥休克的發病率及死亡率均較高，主要表現為全身性血管舒張、有效血容量不足、組織灌注減少、器官功能障礙等[8]。因此需要及時進行早期液體復蘇，以恢復血流動力學，提高組織血流灌注，優化氧輸送，但在液體復蘇過程中必須持續監測患者血流動力學指標來明確是否復蘇達標[9]，臨床既往多采用PICCO指導液體復蘇，其作為一種微創置管技術，具有簡便、微創、高效等優點，可測定動脈壓、心率、每搏量等。但如果患者存在瓣膜狹窄或返流、肺葉占位、大動脈狹窄等器質性病變時，可能會影響監測數據的準確性，進而誤導膿毒癥患者液體復蘇方案，除此之外還有出血、氣胸等并發癥發生風險[10-11]。隨著床旁超聲技術在臨床診斷及監測的發展與進步，通過測量下腔靜脈內徑及呼吸變異度來準確判斷血容量，有助于直觀且快速篩查有無血管病變;同時還能為休克的基本病因提供有效鑒別依據，如低血容量性休克典型表現為心臟收縮增強、心腔變小;分布性休克、神經源性休克、過敏性休克等典型特點為心臟收縮亢進或減弱、下腔靜脈正常或變窄、胸腔積液等;心源性休克典型表現為心臟收縮減弱、心室腔擴大、下腔靜脈擴張，對提高診斷準確率具有一定幫助[12-13]。同時肺部掃描還能提供肺部情況，有助于醫師判斷有無氣胸，具有快速簡單、精準無創、無放射性等優點，由于床旁超聲指導可及時提供組織病變、心臟、腹部等超聲信息，已逐漸被重癥病房廣泛應用，如急腹癥、診斷肺栓塞、內外科術前、術中超聲定位等，特別是針對病情較復雜、發展較快的重癥患者，需要隨時監測臟器功能狀態，而床旁超聲能有效縮短診斷時間，還能避免搬動風險，為臨床取得搶救時間，與其他診斷治療措施同時進行，還能提高患者救治率[14-15]。

本研究結果顯示，兩組治療后6、12 h血流動力學指標均明顯優于治療前（P<0.05），但兩組治療后6 h血流動力學指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。說明PICCO與床旁超聲均能指導膿毒癥休克早期液體復蘇治療，以保障血流灌注，對改善MVP、CVP、ScvO2、血乳酸具有較高的臨床價值。觀察組治療后12 h血流動力學指標均優于對照組（P<0.05）。表明床旁超聲相比于PICCO臨床效果更優，究其原因可能是床旁超聲借助超聲影像技術，快速準確地評估重癥患者，加上其著重于臟器單獨檢測，具有操作方便、成像清晰、持續性、動態性等優勢，不僅能明確評估休克病因、類型、血容量等，還能通過對下腔靜脈、肺部、心尖四腔等部位的反復檢測，隨時提供檢測結果，以確保液體復蘇是否達到最佳心血管灌注效果;此外也與床旁超聲是一種無創技術有關，其對機體的影響比PICCO小[16-17]，與要莉莉等[18]的研究結果具有一致性。同時觀察組治療后6、12 h液體復蘇達標率均高于對照組，且液體復蘇用量均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。表明床旁超聲相比于PICCO指導，達標率更高，同時還能減少液體復蘇用量，節約醫療資源，減輕家庭經濟負擔。分析原因可能是床旁超聲能快速多部位進行掃查，如腹部、胸腔、心臟、血管等，一般是在5 min內完成，能為重癥患者提供更多的搶救時間，加上評估過程中臨床醫師共同參與，有利于獲得更全面的信息，以更快確定患者的治療方案，使得復蘇效果優于PICCO，在一定程度上還能節約醫療資源，減輕家庭經濟負擔[19-20]。此外，觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=3.892，P=0.048）。表明床旁超聲能有效控制肺水腫、組織水腫、肌肉無力等并發癥，提高治療安全性。但由于本研究樣本量較少，其具體安全性還存在一定局限性，需進一步研究證實。

綜上所述，床旁超聲與PICCO置管均能指導膿毒癥休克早期液體復蘇治療，但床旁超聲具有無創、操作方便、持續性等優勢，在提高達標率、減少液體復蘇用量、減少并發癥等方面具有一定優勢，因此可將床旁超聲作為液體復蘇的首選指導方式。

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（收稿日期：2020-10-10） （本文編輯：程旭然）