大骨瓣減壓聯合內減壓治療大面積腦梗死臨床分析

黃乾亮 黎 濤 胡 坤

贛州市人民醫院，江西 贛州341000

腦梗死是神經系統臨床常見疾病，神經元出現壞死為不可逆損傷，臨床病死率和致殘率較高［1］。大面積腦梗死治療較棘手，內科治療主要是預防再梗死、減輕腦水腫、降低顱內壓、促進神經功能恢復，但療效差、起效慢。目前研究顯示，在腦梗死的早期會出現細胞毒性水腫，伴隨著疾病進展，因血腦屏障破壞后會產生血管源性水腫，患者腦水腫會加重，腦組織受壓并發腦疝危及患者生命，同時患者出現顱內壓升高，腦灌注壓下降，腦灌注減少會加重腦缺血壞死［2-4］。因此，近年來許多神經外科醫師從外科手術方面治療大面積腦梗死，傳統的手術方案為通過手術開顱去除患側額顳頂部部分顱骨，將硬腦膜剪開后并減張修補，從而讓腫脹腦組織向外膨出，減輕正常腦組織受壓，降低顱內壓，改善預后，能有效降低致殘率和病死率［5-7］，但尚有部分患者因腦水腫加重而死亡，術中是否需將壞死顳極或額極部分切除內減壓，目前臨床上無統一共識［8］。本研究分析在開顱去骨瓣減壓術基礎上聯合顳極或額極切除等腦內減壓術治療大面積腦梗死患者的療效，探討大面積腦梗死患者外科手術干預的理想術式，希望能為臨床治療大面積腦梗死患者提供一定的指導和依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-01—2019-08 收治的大面積腦梗死患者25 例為實驗組研究對象，另選取既往單純行大骨瓣減壓手術治療患者25 例為對照組。對照組25 例，男15 例，女10 例，年齡44～76（58.63±4.72）歲，發病至入院時間16～32（25.31±3.26）h；梗死部位：額頂葉11例，額顳葉8例，顳頂枕葉6例。實驗組25 例，男14 例，女11 例，年齡45～75（58.57±4.74）歲，發病至入院時間17～33（25.36±3.24）h；梗死部位：額頂葉10 例，額顳葉8 例，顳頂枕葉7 例。2 組大面積腦梗死患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）所有患者均經顱腦MRI診斷，后經由MRA、CTA 證實大腦中動脈主干閉塞；（2）腦梗死面積≥中動脈供血區域3/5，中線結構位移≥5 mm，患側腦室受壓明顯。排除標準：手術禁忌患者及家屬拒絕手術治療者，合并其他臟器功能衰竭者。

1.2 方法2 組患者入院后均給予內科基礎治療，包括使用顱內壓藥物、抗凝、溶栓、鈣離子拮抗劑等，同時給予預防性抗菌藥物，并確保患者呼吸道通暢。對照組實施單純去骨瓣減壓術治療：于氣管插管全麻后取仰臥位，將頭部抬高并偏向健側，避免頸部屈曲，依照術前影像檢查所確診的梗死位置、范圍，行單側額顳頂開顱，切口起于患側顴弓下耳屏前1 cm，轉向頂部正中線并終于額部發際位置。行骨膜剝離后翻轉頭皮瓣，并于顳骨磷部及額骨顴突處鉆孔，采用銑刀于頂骨、顳骨、額骨處鋸開后行骨瓣游離，骨窗大小設定為10 cm ×12 cm，磨除顱底側顳骨磷部及部分額骨后暴露前窩底，行硬腦膜切開減壓，后縫合硬腦膜并懸吊，放置溢流管后縫合。

實驗組采用大骨瓣減壓聯合內減壓治療，麻醉方法、體位選擇、切口選擇等均與對照組相同，將頭皮瓣、顳肌剝離后翻轉，后完整剝離顳肌，骨瓣處理方法、骨窗大小同于對照組，平行切開硬腦膜并放射形切開余下部分，懸吊硬膜后止血，后于外側裂池位置行蛛網膜至蛛網膜下切開，同法切開術野內蛛網膜，并黏附顳肌瓣內側于蛛網膜表面，減張縫合后于硬膜下腔放置引流管，后行逐層縫合。2組患者術后給予抗生素預防感染，術后48 h去除引流管，給予營養支持。

1.3 觀察指標隨訪3個月，參照GCS（格拉斯哥昏迷指數）評分標準［2］，統計2組患者手術治療前、術后第1 天、術后1 周、術后1 個月、術后3 個月GCS 評分情況，GCS 評分量表包含睜眼、語言、動作三個維度的評分，分值3～15分，得分越低表明患者昏迷程度越嚴重。統計2 組患者住院時間、ICU 留置時間、病死率。參照GOS（格拉斯哥預后評分）標準評定2 組患者預后情況［3］，分為5個等級：1分（死亡）、2分（植物性昏迷）、3分（意識清醒，但重度殘疾）、4分（輕度殘疾）、5分（恢復良好）。

1.4 統計學處理應用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，變量數據以均數±標準差（x±s）表示，采取t 檢驗；無序分類數據以率（%）表示，采取χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后GCS評分對比 治療前2組患者GCS 評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第1天、術后1周、術后1個月、術后3個月，實驗組患者GCS 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2 組患者住院時間、ICU 時間、死亡情況對比對照組住院時間（32.36±2.17）d，ICU 時間（12.32±1.65）d；實驗組住院時間（26.23±2.05）d，ICU 時間（9.18±1.34）d。實驗組患者平均住院時間、ICU 時間均短于對照組，差異有統計學意義（t=10.267、7.386，P=0.000、0.000）。

實驗組手術治療后死亡3 例，病死率為12.00%（3/25）；對照組手術后死亡11 例，病死率為44.00%（11/25），實驗組病死率明顯低于對照組，有顯著性差異（χ2=8.420，P=0.004）。

2.3 2組患者GOS分級情況對比實驗組患者GOS分級情況優于對照組，良好率高于對照組，病死率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.4 典型病例患者 男61 歲，既往高血壓史，突發意識不清并右側肢體無力12 h入院。患者入院時顱腦CT 示左側大面積腦梗死（圖1 A），急診全麻給予去骨瓣減壓術+部分壞死顳極切除術（圖1 D），術后第1天、第7天頭顱CT（圖1 B、C）。

表1 2組患者治療前后GCS評分對比 （分，x±s）Table 1 Comparison of GCS scores before and after treatment in the two groups （scores，x±s）

表2 2組患者GOS分級情況對比 ［n（%）］Table 2 Comparison of GOS classification of patients in two groups ［n（%）］

圖1 A：患者入院時顱腦CT示左側大面積腦梗死；B：術后第1天頭顱CT；C：術后第7天顱腦CT；D：術中圖片Figure 1 A：CT of the patient brain at the time admission showed massive left cerebral infarction；B：CT of the patient brain after the 1 day of surgery；C：CT of the patient brain after the 7 day of surgery；D：Intraoperative pictures of the patient brain

3 討論

大面積腦梗死是指一側頸內動脈主干、大腦中動脈主干或皮質支完全閉塞，導致相應腦組織大面積缺血壞死，屬惡性腦卒中，起病急且病死率高（40%～80%）［1，9，11］。臨床中將梗死直徑4 cm 以上或梗死面積為兩個腦葉以上的腦梗死患者歸為急性大面積腦梗死，多數患者發病至就診時間遠超過最佳溶栓治療時間（發病后3～5 h內），且大面積腦梗死患者發病后2～5 d，受腦水腫加重因素影響，導致顱內壓持續性上升，進一步發展可造成腦疝或死亡，因此大面積腦梗死治療較為棘手。目前大面積腦梗死在內科治療上已較完善，早期依據患者顱內壓變化及病情預防再梗死，加強脫水降顱壓及神經保護治療，后期行高壓氧及康復治療。但有部分研究者提出因脫水治療導致正常大腦半球壓力降低，可能導致病側半球顱內壓與健側半球顱內壓差增大，腦組織向健側移位加重，部分患者顱內壓會反彈性升高，也有部分患者因高滲脫水藥物途徑破壞導致血腦屏障外滲，導致局部滲透壓增高，造成反滲，加重腦水腫，增加顱內壓，影響預后，甚至危及患者生命，因此內科保守治療在臨床上存在一定的局限性［9-12］。目前臨床在大面積腦梗死患者早期手術減壓治療方面已有較多共識，對腦梗死患者發病早期進行手術減壓治療是降低致殘率、病死率及改善預后的關鍵［13］。自提出手術單純去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死以來，較多研究表明早期施行去骨瓣減壓可以有效降低大面積腦梗死患者的病死率，去除大面積腦梗死側額顳頂部部分大骨瓣，減張縫合硬腦膜，使腫脹的腦組織向外膨出，減輕壓迫非梗死的腦組織，降低顱內壓，增加腦灌注，改善預后，降低病死率［14-15］。JEON等［16］研究發現，部分大面積腦梗死患者行大面積去骨瓣減壓術后，腦組織向外膨出較明顯，不能有效緩解顱內高壓，腦水腫高峰期不能安全度過，部分患者因顱內高壓導致腦疝，甚至危及生命。聯合內減壓術是在去骨瓣減壓的基礎上，手術切除部分額極、顳極等非功能區壞死腦組織，緩解顱高壓，為后續腦水腫提供腫脹空間。目前大面積腦梗死常用的外科手術方案為去骨瓣減壓術，但是否聯合切除壞死顳極或者額極減壓手術，目前臨床仍無統一意見。選擇合理的手術時機亦是影響患者臨床療效的重要因素之一，目前臨床對于該方案的爭議仍較多［8，17-21］。研究報道發病24 h 后行減壓手術治療同24 h 內手術治療相比，可降低患者病死率及腦疝發生率，同時可減少患者ICU留置時間、住院時間，但也增大了患者重度殘疾率；另有研究指出，對大面積腦梗死患者發病后48 h 內行手術治療可降低患者病死率且患者預后情況更好，同內科保守治療方法相比并未加重患者重度殘疾率。多數大面積腦梗死患者48 h后因水腫導致顱內壓持續性升高，以往多采用脫水藥物降低顱內壓，但也加重了患者腦灌注惡化情況，并不能從根本上緩解患者顱內高壓狀態，可能造成梗死灶面積進一步擴大［22-25］。綜合以往病例情況并結合本次研究發現，部分患者發病后經由一般社區醫院→縣級醫院→上級醫院等輾轉，患者轉入上級醫院后時間已超過48 h。另有48 h內入院患者，因年齡因素、經濟條件的影響，患者家屬抵觸手術治療，希望采用保守藥物治療，也可能導致手術時間超過發病后48 h。故當前大面積腦梗死患者的手術治療時機多大于發病后48 h，采用單純大骨瓣減壓手術已不能有效控制患者病情。本次研究中實驗組患者術后GCS評分表現優于對照組，且實驗組患者平均住院時間、ICU 留置時間短于對照組，病死率低于對照組、GOS分級情況優于對照組，表明大骨瓣減壓聯合內減壓手術治療在降低大面積腦梗死患者術后致殘率、病死率方面均具有顯著優勢，患者預后明顯改善，利于術后生活質量的提升，且預后明顯優于其他手術治療方法，對大面積腦梗死患者有較好的治療效果。本研究目的是探討去骨瓣減壓術聯合內減壓術式應用于大面積腦梗死的治療效果，為臨床手術方案提供借鑒參考，但本研究納入樣本量偏小，大面積腦梗死手術時間不一致，存在一定的局限性，有待繼續深入研究，總結更為嚴格的早期手術指征，制定更規范的手術時機標準。

早期采用大骨瓣減壓術聯合內減壓治療大面積腦梗死患者能有效達到徹底降低顱內壓的目的，利于患者的術后恢復，因此，積極采取上述手術方法治療大面積腦梗死患者達到及時、快速、準確的減壓目的，能夠顯著增加治療的有效性，降低并發癥的發生率，應用效果顯著，具有推廣價值。