腹直肌旁入路治療髖臼骨折患者的臨床效果及對手術時間、切口長度的影響

于恒飛 馮濤 于桂生 史東雷 王奇

【摘要】 目的：觀察腹直肌旁入路治療髖臼骨折患者的臨床效果及對手術時間、切口長度的影響。方法：選取2018年7月-2020年3月山東省菏澤市立醫院收治的髖臼骨折患者94例，隨機分為兩組，對照組采取改良Stoppa入路，研究組采取腹直肌旁入路，比較兩組臨床療效、手術指標（手術、住院時間，切口長度及術中出血量）和并發癥（切口、尿路感染，切口疝）。結果：研究組臨床有效率較對照組高（P<0.05）;研究組各項手術指標均優于對照組（P<0.05）;研究組并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。結論：髖臼骨折患者采取腹直肌旁入路治療效果顯著，能提高臨床療效，改善手術指標，還能減少并發癥發生，應推廣應用。

【關鍵詞】 腹直肌旁入路 髖臼骨折 手術指標 并發癥

Clinical Effect of Pararectus Approach in the Treatment of Acetabular Fractures and Its Influence on Operation Time and Incision Length/YU Hengfei， FENG Tao， YU Guisheng， SHI Donglei， WANG Qi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（34）： -126

[Abstract] Objective： To observe the effect of pararectus approach in the treatment of acetabular fractures and its effect on operation time and incision length. Method： A total of 94 patients with acetabular fractures treated in Heze City Hospital in Shandong Province from July 2018 to March 2020 were selected and randomly divided into two groups. The control group was treated with modified Stoppa approach， and the study group was treated with pararectus approach. The clinical efficacy， operation indexes （operation and hospitalization time， incision length and bleeding volume） and complications （incision infection， urinary tract infection， incision hernia） were compared between the two groups. Result： The clinical effective rate of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）; the operative indexes in the study group were better than those in the control group （P<0.05）; the incidence of complications in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Acetabular fractures in patients with pararectus approach treatment effect is significant， can improve the clinical efficacy， improve the operation index， but also reduce the incidence of complications， should be popularized.

[Key words] Pararectus approach Acetabular fractures Surgical indicators Complications

First-author’s address： Heze City Hospital， Heze 274000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.34.029

髖臼骨折是具有極高致殘和致死風險的臨床常見骨科疾病，一般由于間接或擠壓暴力引起，早期患者表現為髖關節疼痛和自身活動受限，髖關節屬于重要的人體負重關節，應選擇恰當的手術方案改善患者的關節功能[1]。目前臨床有很多種手術方式，以往的改良Stoppa和髂腹股溝入路治療因局限性較大，無法將組織結構有效暴露，導致固定效果達不到預期目標，有研究表明，腹直肌旁入路是一種近期效果比較滿意、遠期關節功能恢復效果比較理想的手術方式[2]。因此，本研究分析腹直肌旁入路治療髖臼骨折患者的臨床效果及對手術時間、切口長度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2020年3月山東省菏澤市立醫院收治的髖臼骨折患者94例。（1）納入標準：①均符合《骨科學》中髖臼骨折的標準;②未合并嚴重性的骨質疏松者。（2）排除標準：①精神或語言等障礙疾病，無法正常溝通;②臟器、全身感染、免疫或血液等方面疾病;③惡性腫瘤或循環系統疾病;④因自身基礎病嚴重無法耐受手術;⑤髖臼骨缺損或有髖臼手術史。將患者隨機分為兩組，每組47例。本研究經醫院倫理會批準，且患者對本研究知情同意。

1.2 方法 兩組均麻醉后呈仰臥位，醫護人員稍微墊高患者的患側臀部，醫師完成常規的消毒鋪巾，之后開始手術操作。對照組采取改良Stoppa入路：術者站于患者健側，于臍下2 cm至恥骨聯合縱行做一長8～12 cm的切口，切開皮膚、皮下組織、腹白線，需腹膜外操作，避免對患者的盆腔內臟器造成損傷，男性患者需將腹直肌和精索牽開，將恥骨及上支的腹直肌附著處剝開，使恥骨及上支可以暴露出來。經探查后，將患者的髂恥筋膜切開，腹部肌肉需向前外進行牽拉，向內后牽拉患者的血管神經束、髂腰肌以及盆腔的內臟器，將真性骨盆邊緣充分暴露。將閉孔筋膜切開后使四邊體暴露，并牽引患者的下肢，與此同時，通過推壓使四邊體骨折復位，完成復位后，用克氏針進行臨時固定，安裝好提前預彎的重建鋼板，并于髖臼骨折處進行固定。如果固定效果不理想，可放置第二塊鋼板在患者的坐骨支撐部。研究組采取腹直肌旁入路：將切口頂點設在髖臼骨折患者肚臍和患者髂前上棘中外的1/3處，止點設在患者髂前上棘和恥骨中內的1/3處，將患者皮膚切口后暴露腹外斜肌腱膜，并將其與腹直肌連接處的前鞘切開，使腹直肌能充分暴露，并沿外側緣進行鈍性分離，直到患者的腹膜外間隙。向外上方牽拉腹內外斜肌和腹橫肌，將第一窗暴露（即髂棘以下髂窩）;分離患者的髂腰肌表面并使髂恥隆起暴露，此為第二窗（即直骨盆緣）;鈍性分離患者的髂外血管、神經和內側髂腰肌，暴露第三窗（恥骨及其上支聯合），此窗口能直視死亡冠，以便于及時進行結扎。通過第二、三窗，可以將其牽開并保護患者的髂外血管神經和髂腰肌，于第二窗，能將髂恥筋膜切開并進行骨膜剝離，使四邊體到骶髂關節部分充分暴露，如果患者合并四邊體骨折，可通過骨膜剝離使四邊體充分暴露，將其復位后用克氏針進行臨時固定，用空心螺釘將患者的四邊體骨板固定（或是重建鋼板固定）。兩組術后均常規安置引流管和使用抗生素、鎮痛、抗凝等藥物治療，引流管待到引流量低于50 mL時拔出，指導患者進行康復訓練，并囑咐患者術后定期復查。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）按照髖關節功能（Harris）評分標準評價患者術后臨床療效。滿分100分，優：90分及以上，患者的關節功能優良，可以正常行走和活動，無疼痛感，能夠獨立生活;良：80～89分，關節功能較好，行走和活動有些不便，有輕微疼痛感，基本能夠獨立生活;可：70～79分，關節功能尚好，行走和活動時受限嚴重，疼痛感嚴重，大部分活動需要借助別人幫助;差：70分以下，關節功能差，中度或重度的日常生活功能性障礙，需要借助他人幫助完成日常生活活動。有效=優+良[3]。（2）比較兩組手術、住院時間，術中出血量及切口長度[4]。（3）比較兩組并發癥發生情況（切口、尿路感染，切口疝）[5]。

1.4 統計學處理 應用SPSS 18.0進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組47例，男26例，女21例;年齡27～62歲，平均（44.53±5.66）歲;骨折分型：前柱骨折14例，橫行骨折19例，T型骨折14例;骨折原因：交通事故27例，重物砸傷13例，高空墜落7例。研究組47例，男27例，女20例;年齡28～61歲，平均（44.54±5.67）歲;骨折分型：前柱骨折13例，橫行骨折21例，T型骨折13例;骨折原因：交通事故27例，重物砸傷12例，高空墜落8例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 研究組臨床有效率較對照組高（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術指標比較 研究組各項手術指標均優于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 研究組并發癥發生率低于對照組（字2=6.554，P<0.05），見表3。

3 討論

髖臼骨折是骨折當中十分常見的一種類型，主要是因為高能量損傷引起，患者受傷初期會出現體征不穩定的癥狀，所以一般調整至患者各項體征穩定后再行手術治療[6-7]。傳統臨床中針對髖臼骨折通常采用石膏和牽引等保守方法治療，隨著治療技術的不斷進步，出現了髂腹股溝入路及改良Stoppa入路治療，最初的改良Stoppa入路是通過將補片放置于腹膜前間隙，從而使骨盆前環可以充分暴露，常用于前環骨折的臨床治療中，最初采用橫切口，不需要切開患者的腹膜，進入腹膜外脂肪層后直接牽開患者周圍的軟組織后，使骨盆緣暴露，順著下方放置鋼板，因為Stoppa入路直接在骨盆壁的內部固定鋼板，操作起來比較便捷，隨著Stoppa入路的應用和發展，切口由橫切口開始轉變為正中縱向切口，改良后的Stoppa入路更容易暴露術區，還不需要腹直肌止點切斷。近年來，腹直肌旁入路廣泛應用于髖臼骨折的臨床治療中，且取得了較理想的效果[8-10]。本研究結果顯示，研究組臨床有效率較對照組高（P<0.05），提示研究組采用腹直肌旁入路能提高臨床療效，與詹瀟銳等[11]研究結果一致。

傳統髂腹股溝入路可以使全部骨盆結構充分暴露，這種入路方式仍被臨床廣泛應用，但因為患者骨盆周圍有較多的血管、神經及器官，該入路方式極易引起組織受到損傷，給患者造成的創傷較大，操作的難度也較高[12-14]。改良Stoppa入路僅僅會暴露患者的骨盆前環和髖臼的前方，不會給神經和血管造成太大損傷，尤其是這種術式是在患者髖臼壁內方進行操作，更容易進行固定。研究認為，采用改良Stoppa入路具有極佳的效果[15-17]。但是改良Stoppa入路無法用于膀胱病變或者腹腔粘連患者的髖臼骨折治療，其缺點為無法看見關節腔的內部，如果患者合并關節內壓縮骨折，或者關節內有游離的骨塊，就需要配合其他入路方式聯合治療[18-19]。

總結分析對照組和研究組的手術方式，其存在的共同點為：兩組手術方式都不會給予患者造成的較大的手術創傷;兩種術式的操作均比較簡單，不需要將患者的神經、血管和精索等多個結構暴露出現，能清晰顯露患者的骨折斷端;還可以將髖臼前方充分暴露在視野下，能清晰觀察到四邊體粉碎骨折情況，可以通過直視直接復位骨折部位，可以達到預期手術目標;都是在骨盆環的內側面進行固定操作，可以比較快捷放置鋼板和擰入螺釘，具有較好的固定效果[20-21]。

本研究結果顯示，研究組各項手術指標優于對照組（P<0.05），研究組并發癥發生率低于對照組（P<0.05），提示研究組采用腹直肌旁入路能改善髖臼骨折患者的各項手術指標和減少并發癥發生。分析與改良Stoppa入路相比，腹直肌旁入路的優點主要包括：腹直肌旁入路可以根據手術需要適當延長手術的切口長度，所以比較適用于合并低位髂骨翼骨折的治療;如患者的腹肌較為發達時，更適用此入路方式，還能避免腹直肌向外牽拉;膀胱病變患者無法使用改良Stoppa入路治療，而腹直肌旁入路無此禁忌;因為切口與骨折處較為靠近，所以特別適用于肥胖患者[22-23]。但是因為對照組采用腹部正中縱向切口，所以可以將兩側髖臼和前環骨折同時進行處理，且因為腹直肌旁入路發展起來的時間較對照組的手術方式短，所以仍需要大量臨床數據去證實[24-25]。

綜上所述，髖臼骨折患者采取腹直肌旁入路治療效果顯著，能提高臨床療效，改善手術指標，還能減少并發癥發生，應推廣應用。

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（收稿日期：2021-03-30）

①山東省菏澤市立醫院 山東 菏澤 274000

通信作者：于恒飛