惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的漢化和信效度檢驗(yàn)

侯艷，張?jiān)疲呷兀瑒毤w卿

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腫瘤科，陜西 西安710032）

疼痛是除體溫、呼吸、脈搏和血壓外的第五大生命體征[1]，急性、一過(guò)性的疼痛能夠提示外界傷害或內(nèi)部疾病的發(fā)生，有助于人們了解機(jī)體生理、病理變化情況[2]，而由于慢性炎癥、惡性腫瘤等導(dǎo)致的慢性、 持續(xù)性的疼痛則會(huì)嚴(yán)重影響人們的身心健康和生活質(zhì)量[3]。 有研究表明，40%的惡性腫瘤患者存在著不同程度的疼痛， 其中60%因?yàn)樘弁闯潭葎×叶a(chǎn)生過(guò)自殺意念[4]。 美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)已經(jīng)制定了專門針對(duì)惡性腫瘤的疼痛管理指南，提倡定期評(píng)估疼痛，并以患者的自我報(bào)告作為主要工具[5]。 然而，現(xiàn)有的惡性腫瘤疼痛評(píng)估工具僅對(duì)患者疼痛癥狀的物理感受進(jìn)行評(píng)估，忽略了患者對(duì)于該種疼痛的情緒認(rèn)知、情感應(yīng)對(duì)和社會(huì)支持等[6-7]。 此外，部分患者還存在因?yàn)椴幌敕稚⑨t(yī)生對(duì)腫瘤治療的注意力[8]，擔(dān)心止痛藥成癮或治療的不良反應(yīng)等[9]選擇隱瞞疼痛的情況， 故單一的疼痛癥狀評(píng)估已經(jīng)無(wú)法滿足惡性腫瘤疼痛管理的臨床需要。 建立一個(gè)評(píng)估惡性腫瘤患者對(duì)于疼痛認(rèn)知的量表能夠幫助護(hù)理人員了解患者對(duì)于疼痛的認(rèn)知、信念和擔(dān)憂，有助于惡性腫瘤患者疼痛的妥善管理和精準(zhǔn)治療。惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表（the Cancer Pain Inventory，CPI）由Williams 等[10]于2010 年編制，該量表從結(jié)局惡化、功能干擾、自我克制、 他人理解和止痛藥使用等5 個(gè)維度對(duì)惡性腫瘤患者疼痛的認(rèn)知和應(yīng)對(duì)情況進(jìn)行測(cè)量， 具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，但目前尚無(wú)中文版本。本研究旨在漢化惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表，并對(duì)其信、效度進(jìn)行評(píng)價(jià)， 以期為我國(guó)惡性腫瘤患者疼痛的多維度評(píng)估管理提供可靠的工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法, 抽取2018年9 月—2020 年1 月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診就診或住院治療的惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 周歲；（2）根據(jù)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)被診斷患有惡性腫瘤；（3）遵醫(yī)囑住院治療或定期到醫(yī)院門診進(jìn)行隨訪和治療；（4）具有初中及以上文化水平，能夠進(jìn)行基本的理解、溝通能力，會(huì)使用智能手機(jī)并能夠在智能手機(jī)上進(jìn)行問(wèn)卷填寫者；（5）知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：多部位或多種類惡性腫瘤患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制， 包括性別、年齡、患者類別（住院患者/門診患者）、所患腫瘤名稱、首次確診時(shí)間。

1.2.2 疼痛信念與感知量表 （Pain Beliefs and Perceptions Inventory，PBPI） 由Williams 等[10]于1989年編制，用于評(píng)估疼痛患者疼痛信念和認(rèn)知，各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.650～0.800。賀婷等[11]于2011年漢化并用于評(píng)估癌癥患者，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.731，各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.735～0.885。該量表包括感到疼痛很神秘（4 個(gè)條目）、認(rèn)為會(huì)持續(xù)疼痛（4 個(gè)條目）、認(rèn)為疼痛不可解除（4 個(gè)條目）、自責(zé)感（4 個(gè)條目），共4 個(gè)維度16 個(gè)條目。 均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從非常不同意～非常同意分別賦值-2～2 分。 總分-32～32 分，得分越高說(shuō)明患者對(duì)于疼痛的負(fù)性信念和認(rèn)知越多。 本研究中該量表Cronbach α 系數(shù)為0.757～0.839。

1.2.3 惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表（the Cancer Pain Inventory，CPI） 由Deshields 等[12]于2010 年編制，用于測(cè)量惡性腫瘤患者對(duì)于腫瘤引發(fā)疼痛的認(rèn)知、信念和擔(dān)憂情況，該量表總Cronbach α 系數(shù)為0.820。該量表包括結(jié)局惡化（6 個(gè)條目）、功能干擾（4 個(gè)條目）、自我克制（4 個(gè)條目）、他人理解（3 個(gè)條目）和止痛藥使用（2 個(gè)條目），共5 個(gè)維度19 個(gè)條目。 均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從強(qiáng)烈不同意～強(qiáng)烈同意分別賦值0～4 分。 總分0～76 分，得分越高說(shuō)明受試對(duì)象者對(duì)惡性腫瘤引發(fā)疼痛的負(fù)性認(rèn)知越多， 對(duì)疼痛越擔(dān)憂。

1.3 量表漢化和跨文化調(diào)適 以電子郵件的方式征得源量表作者Deshields 同意后，采用Brislin 雙人翻譯-回譯的方法進(jìn)行量表的漢化[13-14]。 （1）正向翻譯： 分別由2 名英語(yǔ)較好的護(hù)理學(xué)碩士將原版英文量表翻譯成中文，再由研究者參與比較，并對(duì)差別較大內(nèi)容進(jìn)行討論并達(dá)成一致，形成中文版A 稿。 （2）反向回譯： 由2 名未接觸過(guò)源量表的英語(yǔ)較好的護(hù)理學(xué)碩士，將翻譯后中文版A 稿回譯為英文，并與源量表進(jìn)行比對(duì)， 對(duì)差異較大的內(nèi)容再進(jìn)行翻譯和回譯，直到一致性達(dá)到90%以上，形成中文版B 稿。（3）跨文化調(diào)適：邀請(qǐng)6 名專家對(duì)B 稿進(jìn)行跨文化調(diào)適，包括腫瘤科主任醫(yī)師1 名、副主任醫(yī)師1 名、副主任護(hù)師2 名，心理學(xué)教授1 名、副教授1 名。 所有專家均具有高級(jí)職稱， 并都在本專業(yè)領(lǐng)域工作8年以上。專家從語(yǔ)義、語(yǔ)言習(xí)慣、概念等方面，結(jié)合中國(guó)文化背景進(jìn)行修改、增刪和調(diào)試。對(duì)不符合中文表述習(xí)慣和文化背景的內(nèi)容進(jìn)行修訂， （1）維度名：災(zāi)難化→結(jié)局惡化，干擾→功能干擾，斯多葛主義→自我克制，社會(huì)方面→他人理解。 （2）條目：將條目4“因?yàn)槲业奶弁矗覔?dān)心我的癌癥越來(lái)越嚴(yán)重”改為“我擔(dān)心我的惡性腫瘤會(huì)因?yàn)樘弁炊絹?lái)越嚴(yán)重”；將條目5“因?yàn)槲业耐纯啵覔?dān)心我會(huì)死”改為“我擔(dān)心我會(huì)因?yàn)樘弁炊馈保粚l目6“在這一點(diǎn)上，我愿意嘗試任何方法來(lái)緩解疼痛”改為“我愿意嘗試任何方法來(lái)緩解疼痛”；將條目11“當(dāng)我開(kāi)始疼痛時(shí)，我試著堅(jiān)持到底” 改為“當(dāng)開(kāi)始疼痛時(shí)， 我嘗試去忍耐”；將條目19“我害怕對(duì)止痛藥上癮”改為“我擔(dān)心自己會(huì)對(duì)止痛藥上癮”。 專家認(rèn)為源量表災(zāi)難化（即結(jié)局惡化）維度條目較多，且條目1“我擔(dān)心我的疼痛會(huì)繼續(xù)惡化”已經(jīng)包含條目2“我擔(dān)心我的疼痛無(wú)法控制”和條目3“我擔(dān)心我將會(huì)在疼痛中度過(guò)余生”的表述內(nèi)容，故建議刪去條目2 和3，最終形成中文版C 稿。

1.4 預(yù)調(diào)查 按照正式調(diào)查選取標(biāo)準(zhǔn)便利選取30例惡性腫瘤患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查（預(yù)調(diào)查對(duì)象均不參與正式調(diào)查）， 請(qǐng)其對(duì)C 稿版量表語(yǔ)言的清晰度和內(nèi)容的通俗性， 以及是否符合漢語(yǔ)表達(dá)習(xí)慣等進(jìn)行判斷，并根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對(duì)C 稿進(jìn)行適當(dāng)修改。 最終形成中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表。

1.5 正式調(diào)查 本研究采問(wèn)卷調(diào)查法，將一般資料問(wèn)卷、 疼痛與信念感知量表和定稿的中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表導(dǎo)入問(wèn)卷星平臺(tái)（https://www.wjx.cn/m/85692483.aspx）。 受試對(duì)象在醫(yī)院門診就診或入院時(shí)由接診醫(yī)生提示， 用微信掃描二維碼填寫電子問(wèn)卷， 電子問(wèn)卷中包括知情同意說(shuō)明和統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)闡述研究目的、意義、注意事項(xiàng)，受試對(duì)象知情同意后自行填寫問(wèn)卷。同一微信號(hào)只能填寫1 次，所有題目全部作答完成后才能提交問(wèn)卷。共回收問(wèn)卷260 份，其中有效問(wèn)卷252 份，有效回收率為96.9%。在有效問(wèn)卷中隨機(jī)抽取30 例受試對(duì)象2 周后復(fù)測(cè)，評(píng)價(jià)中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的重測(cè)信度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 和AMOS 21.0 分析數(shù)據(jù)， 正態(tài)分布的計(jì)量資料選用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述， 組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或單因素方差分析， 偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。 項(xiàng)目分析采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和Pearson 相關(guān)性分析；效度分析采用內(nèi)容效度指數(shù)、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度、探索性因子分析、驗(yàn)證性因子分析分析；信度分析采用Cronbach α系數(shù)和重測(cè)信度。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 252 例惡性腫瘤患者， 年齡為52.0（42.5，60.5）歲；其 中 男169 例（67.1%），女83 例（32.9%）；多為住院患者186 例（73.8%）；惡性腫瘤類型：消化系統(tǒng)58 例（23.0%），呼吸系統(tǒng)45 例（17.9%），泌尿系統(tǒng)37 例（14.7%），血液系統(tǒng)32 例（12.7%），生殖系統(tǒng)29 例（11.5%），神經(jīng)系統(tǒng)16 例（6.3%），其他惡性腫瘤35 例（13.9%）；首次確診時(shí)間3.5（1.5，8.0）年。

2.2 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的項(xiàng)目分析 按照總分高低，對(duì)252 例研究對(duì)象進(jìn)行排序，取前后各27%分別為高分組和低分組，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2 組各條目得分的差異， 結(jié)果顯示高分組和低分組17 個(gè)條目得分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.652～9.373，均P＜0.05）；Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，各條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.543～0.719，量表各個(gè)條目間的相關(guān)系數(shù)為0.339～0.612（均P＜0.05）。 結(jié)合2 種分析方法，說(shuō)明量表各條目區(qū)分度良好，不用進(jìn)行剔除。

2.3 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度 由5 名專家（2 名腫瘤護(hù)理專家、1 名護(hù)理管理專家、1 名心理學(xué)專家、1 名腫瘤醫(yī)學(xué)專家）對(duì)中文版量表?xiàng)l目進(jìn)行評(píng)分，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，由完全不相關(guān)～非常相關(guān)分別賦值1～4 分，結(jié)果顯示：量表總內(nèi)容效度指數(shù)為0.945，各維度內(nèi)容效度指數(shù)為0.800～1.000。

2.3.2 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表總分和各維度分與疼痛信念與感知量表總分和各維度分均呈正相關(guān)（r=0.489～0.808，均P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表與疼痛信念與感知量表的相關(guān)性分析（n=252，r）

2.3.3 結(jié)構(gòu)效度 采用隨機(jī)數(shù)表法將252 例研究對(duì)象分為樣本1 和樣本2（各126 例），分別對(duì)樣本1 和2 進(jìn)行探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析。

2.3.3.1 探索性因子分析 采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法對(duì)樣本1 進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示，KMO 值為0.886， 球形Bartlett 檢驗(yàn)χ2為2533.719（P＜0.05），說(shuō)明適合進(jìn)行探索性因子分析。采用方差最大法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)， 抽取特征值≥1 的因子，共得到5 個(gè)公因子，根據(jù)各因子所解釋條目的內(nèi)容特性，分別命名為結(jié)局惡化（4 個(gè)條目）、功能干擾（4 個(gè)條目）、自我克制（3 個(gè)條目）、他人理解（3 個(gè)條目）和止痛藥使用（3 個(gè)條目），各條目因子載荷均＞0.400，方差累積貢獻(xiàn)率為73.282%，見(jiàn)表2。

表2 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表因子載荷矩陣（n=252）

2.3.3.2 驗(yàn)證性因子分析 采用AMOS 21.0 對(duì)樣本2 數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，采用最大似然法對(duì)模型進(jìn)行擬合，將各個(gè)模型擬合值對(duì)照參考標(biāo)準(zhǔn)[15]，模型的擬合度良好，見(jiàn)表3。

表3 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表驗(yàn)證性因子分析（n=252）

2.4 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的信度分析 該量表總Cronbach α 系數(shù)為0.872，結(jié)局惡化、功能干擾、 自我克制、 他人理解和止痛藥使用維度Cronbach α 系數(shù)分別為0.881、0.879、0.853、0.842、0.839；2 周后量表的重測(cè)信度為0.834， 各維度重測(cè)信度分別為0.803、0.754、0.872、0.861、0.815。

2.5 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的應(yīng)用將本組惡性腫瘤患者按性別、年齡、患者類別、惡性腫瘤類型、首次確診時(shí)間分組，比較其中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表總分。 結(jié)果顯示：不同性別、患者類別的惡性腫瘤患者， 其中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、惡性腫瘤類型、首次確診時(shí)間的惡性腫瘤患者， 其中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 不同特征惡心腫瘤患者中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表總分的比較（n=252，±S，分）

表4 不同特征惡心腫瘤患者中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表總分的比較（n=252，±S，分）

惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表總分項(xiàng)目 n 統(tǒng)計(jì)量 P年齡（歲）≤52＞52惡性腫瘤類型消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)生殖系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其他首次確診時(shí)間（年）≤3.5＞3.5 t=5.607＜0.001 103 149 57.28±7.42 51.62±8.08 F=3.753＜0.001 58 45 37 32 29 16 35 57.79±8.10 53.86±8.43 52.12±7.83 57.93±7.40 58.40±8.97 51.65±7.98 56.13±8.66 t=5.145＜0.001 176 76 59.66±7.63 54.48±8.30

3 討論

3.1 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的項(xiàng)目分析 本研究結(jié)果顯示各條目與總分的相關(guān)系數(shù)在0.543～0.719，相關(guān)系數(shù)均＞0.400[16]，提示各個(gè)條目與量表的同質(zhì)性較好； 同時(shí)各個(gè)條目之間的相關(guān)系數(shù)為0.339～0.612，相關(guān)系數(shù)均＜0.800[16]，提示各個(gè)條目之間獨(dú)立性較好。 高分組和低分組17 個(gè)條目得分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.652～9.373，均P＜0.05），提示條目的鑒別度較好， 能夠從不同角度反映出惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知的差異。

3.2 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的效度分析 內(nèi)容效度評(píng)價(jià)中， 要求量表和各維度的內(nèi)容效度指數(shù)＞0.900[17]，而本研究中量表和各維度的內(nèi)容效度指數(shù)分別為0.945 和0.800～1.000，提示中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表有較好的內(nèi)容效度。 Williams 等研制的疼痛信念與感知量表是普適性的疼痛信念和認(rèn)知測(cè)評(píng)工具， 在國(guó)內(nèi)外使用范圍廣泛[10]，因此本研究選取其作為效標(biāo)。 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表是評(píng)估惡性腫瘤患者的特異性工具， 和疼痛信念與感知量表具有較好的相關(guān)性， 說(shuō)明中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表具有較好的效標(biāo)效度， 對(duì)于惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知的測(cè)評(píng)更有針對(duì)性。 探索性因子分析共提取5 個(gè)公因子，可命名為結(jié)局惡化、功能干擾、自我克制、他人理解和止痛藥使用，與源量表的結(jié)構(gòu)一致，5 個(gè)公因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為73.282%，各個(gè)條目在所屬維度上的因子載荷均＞0.400[18-19]，說(shuō)明量表的整體結(jié)構(gòu)具有較好的穩(wěn)定性。 通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型的建立，驗(yàn)證樣本2 和理論模型的擬合程度，對(duì)照模型的適配度標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)果顯示各適配指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，說(shuō)明理論模型與實(shí)證數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)相符，5 個(gè)維度的結(jié)構(gòu)具有科學(xué)性和穩(wěn)定性[15,20]。

3.3 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的信度分析 一般認(rèn)為總量表Cronbach α 系數(shù)＞0.800， 分量表的Cronbach α 系數(shù)＞0.700， 提示量表內(nèi)部一致性較好[18，21]。 本研究結(jié)果顯示，中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表總Cronbach α 系數(shù)為0.872， 各維度Cronbach α 系數(shù)為0.839～0.881，說(shuō)明中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表具有理想的內(nèi)部一致性。 重測(cè)信度反映了研究工具測(cè)量結(jié)果的穩(wěn)定性， 重測(cè)信度＞0.7 則認(rèn)為量表的穩(wěn)定性較好[18-19]。 本研究選取了間隔2 周的時(shí)間， 隨機(jī)從已接受調(diào)查的研究對(duì)象中抽取30 例再次填寫問(wèn)卷，結(jié)果顯示重測(cè)信度為0.834，各維度重測(cè)信度為0.754～0.872，提示量表在惡性腫瘤患者的應(yīng)用中具有較好的穩(wěn)定性， 測(cè)量結(jié)果可靠。

3.4 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的應(yīng)用情況及其原因分析 本研究結(jié)果顯示中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表能夠區(qū)分不同年齡、 惡性腫瘤類型、 首次確診時(shí)間的惡性腫瘤患者， 而對(duì)于不同性別、患者類別的惡性腫瘤患者，評(píng)分差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其可能的原因是本研究調(diào)查對(duì)象中，與性別相關(guān)的生殖系統(tǒng)腫瘤患者僅占總?cè)藬?shù)的11.5%， 占比較小，對(duì)調(diào)查總體影響較小，故不同性別患者，評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而患者類別并非固定不變，住院患者和門診患者會(huì)根據(jù)治療的需要而相互轉(zhuǎn)化， 并且其與惡性腫瘤的類型、分期，與疼痛的性質(zhì)和程度也無(wú)直接相關(guān)性，因而其評(píng)分比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 本研究的不足之處

本研究的局限性在于樣本量較少，病例數(shù)據(jù)的來(lái)源過(guò)度依賴住院患者；此外，由于在評(píng)估中未能收集患者的共病信息，故未能有效區(qū)分疼痛的來(lái)源，這可能會(huì)導(dǎo)致最終的數(shù)據(jù)摻雜其他疾病因素導(dǎo)致疼痛的可能。 今后還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和測(cè)量范圍，區(qū)分疼痛來(lái)源，以進(jìn)一步對(duì)量表進(jìn)行完善。