1 389 名老年人對社區居家醫養結合養老服務模式的選擇意愿及影響因素分析

支夢佳，季佳林，胡琳琳

（中國醫學科學院 北京協和醫學院 衛生健康管理政策學院，北京100730）

隨著人口老齡化形勢日益嚴峻，高齡、失能、患有多種慢性疾病的老年人數量不斷增加， 我國面臨著老年人的醫療、康復、護理及生活照料需求急劇增加等一系列挑戰[1]。 “社區居家醫養結合養老服務”是指老年人繼續留在原來的社區或家中， 享受由政府、社會、家人等提供的醫療、康復、護理及生活照料等綜合性的養老服務[2]。 社區居家醫養結合養老服務更符合我國的養老傳統，因其更具有安全性，并能保持與家人、朋友、社區等聯系的好處，使得老年人更具有認同感和自主性[3]。 老年人自身選擇意愿是為老年人提供醫養結合養老服務的首要和核心問題[4]。近年來有研究探討我國老年人的養老模式選擇意愿及影響因素， 但探討社區居家醫養結合養老服務的研究較少， 僅檢索到部分文獻探討老年人對養老機構所提供醫養結合養老服務模式的選擇意愿[5-6]。 此外， 多數研究報道影響老年人養老模式選擇意愿的影響因素主要包括年齡、文化水平、婚姻狀況、地區、經濟狀況等[4，7-8]，由于缺乏理論分析框架，影響因素分布零散、涉及范圍廣、缺乏系統分類。 安德森行為模型（Andersen Social Behavioral Mode）是國際權威的研究模型， 具有多維度的理論分析框架和全面系統的指標體系[9]，廣泛應用于探討醫療照護服務模式選擇意愿的影響因素[10]。 本研究基于世界銀行和安徽省政府對安徽省養老服務體系示范項目評價調查的數據，通過引入安德森行為模型作為分析框架，在既往研究的基礎上， 進一步分析安徽省老年人對社區居家醫養結合養老服務模式的選擇意愿及其影響因素， 以期為未來我國養老政策的制訂提供一定參考及依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法和隨機抽樣法，2017 年9 月—2018 年5 月，在世界銀行和安徽省政府的支持下， 抽取經濟和人口特征不同且具有代表性的3 個城市（安慶市、六安市、宿州市）；每個城市中選擇具有代表性的2～3 個區/縣， 共選擇7 個區/縣（安慶市：迎江區、宜秀區；六安市：金安區、裕安區；宿州市：埇橋區、靈璧縣、蕭縣）；每個區/縣中選取具有代表性的2～3 個街道/鄉鎮， 共選擇15 個街道/鄉鎮； 再進一步在每個街道/鄉鎮中選擇1～2 個具有代表性的社區/村，共選擇28 個社區/村。 采用計算機隨機抽樣法在每個社區/村內抽取老年人，最終共抽取1 389 名老年人作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）本人及其照護者（包括家屬、保姆等）能正常交流。 排除標準：（1）老年癡呆/阿爾茲海默癥；（2）不愿意參與本研究者。 本研究方案經中國醫學科學院/北京協和醫學院倫理審查委員會審查并獲得批準（X170315009）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 自行編制， 包括年齡、性別、婚姻狀況、居住地、退休前職業、文化程度、個人平均月收入、子女數量、居住狀況、有無養老金、醫療保險類別、社區有無醫療服務（包括社區醫療機構和上門醫療服務）、社區有無健康講座（包括社區居委會和社區醫療機構所舉辦的健康講座）、慢性病種類數、過去1 個月就醫次數、自評健康狀況、對醫養結合養老服務模式的選擇意愿。

1.2.2 巴氏日常活動能力評估量表 （the Barthel Activities of Daily Living Scale，ADL） 由Barthel 等于1965 年編制，用于評價社區老年人的日常活動能力時，其Cronbach α 系數為0.78[11]。 該量表共10 個條目，包括進食、梳洗、洗澡、如廁、穿衣、可控制大便、可控制小便、床椅轉移、平地行走45 m、上下樓梯， 根據是否需要幫助及其需要幫助的程度分別賦值為0、5、10、15 分。總分0～100 分，得分越高表明受試對象在日常生活活動中獨立性越強。 由于本研究納入的老年人健康狀況普遍均較好，ADL 得分為顯著的偏態分布資料，若從（均數±標準差）或頻數（構成比）來比較，均無顯著性意義。因此，經項目組專家討論后，根據本研究的數據自擬評價標準，100 分為完全獨立，未達到100 分的為ADL 受損。

1.2.3 工具性日常生活活動量表 （Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale, IADL） 由Lawton 等于1969 年編制， 用于測量老年人在社區獨立生活的能力[12]。 該量表共8 個條目，評估日常生活中的8 項維持人在家庭和社區中獨立生活所需具備的關鍵技能，包括使用電話、上街購物、食物烹調、家務維持、洗衣服、外出、服用藥物、處理財務的能力。 根據是否需要幫助分別賦值為0 和1 分， 總分0～8 分；得分越高，表示受試對象的獨立性越好[13]。由于本研究納入的老年人健康狀況普遍均較好，IADL得分為顯著的偏態分布資料，若從（均數±標準差）或頻數（構成比）來比較，均無顯著性意義。 因此，經項目組專家討論后，根據本研究的數據自擬評價標準，8 分為完全獨立，未達到8 分的為IADL 受損。

1.3 資料收集方法 本研究采用問卷調查法，由經統一培訓并考核合格的21 位調查人員發放問卷。世界銀行專家團隊的信息實驗室將問卷編制成APP后，將APP 導入到21 臺ipad 中，收集到的數據通過ipad 直接發送到電腦端。 調查人員首先采用統一指導語向受試對象介紹本調查的目的及意義， 獲得其知情同意后，調查人員根據受試對象及其陪（監）護人的主訴、提供的病歷資料進行逐項填寫。 世界銀行專家團隊指定專人監護抽樣過程和現場調查，檢查調查數據的完整性和質量。 同時記錄培訓和監控流程，以保證數據質量。 共發放問卷1 403 份，回收有效問卷1 389 份，有效回收率為99.00%。

1.4 安德森行為分析模型 本文將可能影響老年人對醫養結合養老服務模式選擇意愿的各類因素作為自變量，借鑒安德森模型并對其進行修正，作為本文的理論分析框架[10]。 該模型將影響個體健康服務利用的因素歸納為3 類：先決因素、促能因素和需求因素[14]。 （1）先決因素是指老年人患病（失能）前，傾向于使用養老和健康服務的人員特征[9]。 包括人口學特征（性別、年齡、婚姻狀況、居住地）和社會結構（退休前職業、文化程度）兩類變量。 （2）促能因素指個人獲取健康服務的能力， 是個體健康服務需求的間接影響因素，包括經濟狀況（個人平均月收入、有無養老金、醫療保險類別）、照料資源狀況（子女數量、與配偶和子女同住情況）和社區健康服務及照料資源的可獲性（社區有無醫療服務、社區有無健康講座）3 個方面。 （3）需求因素是指因個體身體健康或功能狀況而產生的醫療健康服務需求， 是個體產生健康服務需求的直接和前提因素[14]。 包括健康狀況及對生活自理狀況的感知（自評健康狀況、慢性病種類數、ADL、IADL、過去1 月就醫次數）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0 分析數據， 符合正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用頻數、構成比描述；組間分類變量資料比較采用Pearson 卡方檢驗； 社區居家醫養結合養老服務模式選擇意愿的影響因素采用二元Logistic 回歸分析。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 1 389 名老年人，年齡（74.88±7.62）歲，其中安慶市401 名（28.87%）、六安市407 名（29.30%）、宿州市581 名（41.83%）。 見表1。

表1 本組老年人的一般資料情況（n=1 389）

2.2 不同特征老年人選擇醫養結合養老服務模式的比較 根據是否選擇社區居家醫養結合養老服務模式將本組老年人分為2 組， 其中社區居家組1 172 名（84.38%），機構組217 名（15.62%），比較2 組老年人一般資料情況。結果顯示，5 個先決因素（性別、婚姻狀況、居住地、退休前職業、文化程度），7 個促能因素（個人平均月收入、子女數量、居住狀況、有無養老金、醫療保險類別、社區有無醫療服務、社區有無健康講座），1 個需求因素（過去1 月就醫次數）對老人社區居家醫養結合養老服務模式的選擇意愿有影響（P＜0.05）。 見表2。

表2 不同特征老年人醫養結合養老服務模式的比較[（n=1 389，名（%）]

2.3 本組老年人選擇醫養結合養老服務模式影響因素的二元Logistic 回歸分析 以是否選擇社區居家醫養結合養老服務模式為因變量（社區居家醫養結合養老=1，機構養老=0），將單因素分析中有統計學意義的13 個變量（5 個先決因素：性別、婚姻狀況、居住地、退休前職業、文化程度；7 個促能因素：個人平均月收入、子女數量、居住狀況、有無養老金、醫療保險類別、社區有無醫療服務、社區有無健康講座；1 個需求因素：過去1 月就醫次數）作為自變量，以最大似然估計法（向前：LR）進行二元Logistic 回歸分析。結果顯示，模型具有統計學意義（χ2=520.827，P＜0.001），3 個先決因素（性別、退休前職業、文化程度）、2 個促能因素（子女數量、社區有無醫療服務）、1 個需求因素（過去1 月就醫次數）是老年人選擇社區居家醫養結合養老服務模式的影響因素。即女性、退休前職業為農/林/牧/漁/水利業/商業/服務業/技術/生產/操作等人員、小學及以下文化水平、子女數量≥3 人、社區有醫療服務、過去1 月就醫次數為0次的老人更愿意選擇社區居家醫養結合養老服務模式。 見表3。

表3 本組老年人醫養結合養老服務模式影響因素的二元Logistic 回歸分析（n=1 389）

3 討論

3.1 本組老年人84.38%選擇社區居家醫養結合養老服務模式 本研究結果顯示， 本組老年人1 172名（84.38%）傾向于選擇社區居家醫養結合養老服務模式， 提示選擇社區居家醫養結合養老服務模式的老年人有一定普遍性， 與國內類似研究結果基本一致[15]。 究其原因，主要與中國傳統文化對老年人根深蒂固的影響有關。中國傳統文化中最基本、最重要的觀念是“孝”，孝道文化和“養兒防老”的傳統觀念相輔相成。大多數老年人在傳統觀念的影響下，更傾向于在家含飴弄孫、享受天倫之樂，故社區居家養老仍是中國老年人主要的養老方式。同時，也說明社區居家醫養結合養老服務模式更加符合我國老年人的養老傳統和健康老齡化的理念。因此，應強化社區居家醫養結合養老服務模式在我國養老體系中的基礎地位，并積極推進醫養結合養老服務入社區和入戶。

3.2 社區居家醫養結合養老服務模式選擇意愿的影響因素

3.2.1 先決因素層面的影響

3.2.1.1 性別 本研究結果顯示，性別（OR=1.478，P=0.016）是影響老年人選擇社區居家醫養結合養老服務的影響因素， 女性老年人選擇該養老模式的可能性為男性的1.478 倍；與國內外學者研究結果[16]基本一致。究其原因，可能受我國傳統文化及“男主外女主內”觀念的影響，女性老年人更愿意在社區或居家養老。 與男性較為不同的是，女性老年人更傾向于與子女和配偶共同居住，而男性則相對更為獨立一些。原因之一可能是由于我國傳統觀念的影響，女性老年人的社會屬性偏向于家庭，其社會活動相對男性老年人而言更為匱乏，更缺乏安全感，對家庭的依賴程度比較高，更需要家人的呵護與陪伴，居家養老也更符合中國傳統文化中“白頭偕老”的內涵；原因之二可能是我國大部分中老年女性承擔著照顧孫輩的家庭角色，子女工作在外，中老年女性需要為家庭提供力所能及的支撐，例如照顧孫輩、買菜、做飯、做家務等等。

3.2.1.2 退休前職業 本研究結果顯示， 退休前職業（OR=2.388，P＜0.001）對老年人選擇社區居家醫養結合養老服務模式的意愿有影響， 即退休前職業為農、林、牧、漁、水利業、商業、服務業、技術、生產、操作等人員選擇該養老模式的意愿是退休前職業為國家機關、黨群組織、企業、事業單位等行政、辦事人員、軍人的老年人的2.388 倍；與既往研究結果[8]基本一致。究其原因，入住養老機構接受養老服務的方式， 在我國傳統觀念中， 并非大多數老年人所想所愿。 雖然各類職業都有較好的福利保障體系，但是退休前職業為國家機關、黨群組織、企業、事業單位等行政、辦事人員、軍人的老年人，本身文化程度也相對較高一些、退休保障和福利待遇水平相對較高一些，因此其思想觀念也相對開放一些、經濟上更為自由一些，對養老方式的選擇和晚年生活的安排更加具有自主性和多元化，有條件和意愿來購買相對優質的機構養老服務，對機構養老服務這種相對較新的養老模式更容易接受一些。 此外，與社區居家醫養結合養老服務相比，機構醫養結合養老服務是一種相對費用較高的有償性服務，如果沒有足夠的經濟支持和福利保障，大部分老年人可能會擔心不能支付高昂的機構養老服務費用。 一般來說，社會關系相對豐富、工作交際較廣泛、有相對穩定的收入、以及較好福利保障的職業，在一定程度上為老年人提供了相對較好的經濟保障，能夠為老年人選擇機構醫養結合養老服務提供足夠的經濟支持。 而社區居家養老服務相對于專業機構養老較為經濟、多數老年人能夠承擔。 再加上我國傳統文化中勤儉持家、為子女著想等觀念的影響，中國大部分老年人不愿意為子女增加經濟負擔，因此，經濟、便捷的社區居家養老無疑是大多數退休前職業為農、林、牧、漁、水利業、商業、服務業、技術、生產、操作等人員的老年人相對較好的選擇。

3.2.1.3 文化程度 本研究結果顯示， 文化程度（OR=2.037，P＜0.001）對老年人選擇社區居家醫養結合養老服務模式的意愿有影響， 即小學及以下文化程度老年人選擇該模式的可能性是初中及以上文化程度的老年人的2.037 倍；與崔香芬等[17]、鄭艷等[18]、王林等[16]研究結果一致。 究其原因，可能與文化程度相對較高的老年人在思想上更易于接受新的觀念有關。文化程度相對較高的老年人，其思想觀念相對開放一些，養老觀念更容易隨著社會的發展而改變，能夠更加理解政府推行的養老政策， 不再拘泥于傳統的養老觀念， 更容易接受不同于傳統社區居家養老的新型養老模式， 對機構養老這種相對較新的養老模式的接受度相對較高一些。同時，文化程度相對較高的老年人，其生活自主性較高，對養老模式的選擇和晚年生活的安排更加具有自主性和多元化。此外，文化程度較高的老年人社會地位及收入相對較高一些，其社會屬性相對較強，更傾向于精神文化生活更為豐富的機構養老模式， 希望通過在機構養老中與其他老年人溝通交往的同時，得到社會的認可。而文化程度相對較低的老年人， 其養老觀念轉變相對越困難，更傾向于中國傳統的“養兒防老”的觀念，更愿意選擇社區居家養老服務模式。

3.2.2 促能因素層面的影響

3.2.2.1 子女數量 本研究結果顯示， 子女數量是影響老年人選擇社區居家醫養結合養老服務模式的影響因素，即以子女數量0 個為參照，子女數量1～2個（OR=3.857，P=0.005）、≥3 個（OR=6.870，P＜0.001）的老年人選擇該養老模式的意愿較強； 與既往研究結果[19]基本一致。 究其原因，子女數量較多的老年人能夠在社區居家養老中得到子女更好的照顧。 子女數量越多，家庭支持越大，老年人越有可能得到子女更好的照顧和陪伴。 而無子女的老年人由于缺乏子女的照顧和支持， 更需要尋求更專業的養老機構提供的養老服務， 因此更容易接受機構養老模式。 其次， 受我國傳統文化的影響， 子女數量較多的老年人，由于孫輩數量也較多，還承擔著照顧孫輩的家庭角色，需要為子女的家庭提供力所能及的支撐，例如照顧孫輩、買菜、做飯、做家務等。 此外，中國傳統文化中最基本、最重要的觀念是“孝”。孝道文化和養兒防老的傳統觀念是相輔相成的， 大多數老年人在傳統文化的影響下， 子女較多的老年人更傾向于在家含飴弄孫、享受天倫之樂。

3.2.2.2 社區有無醫療服務 社區有無醫療服務是指當地社區是否提供醫療服務， 包括社區醫療機構和上門醫療服務等。本研究結果顯示，社區有無醫療服務（OR=2.157，P＜0.001）是影響老年人選擇社區居家醫養結合養老服務模式的影響因素， 社區提供醫療服務的老年人選擇該模式的可能性是所住社區不提供醫療服務老年人的2.157 倍；與吳宗輝等[20]和李長遠等[21]的研究結果基本一致。 究其原因，社區中醫療照護服務資源的可獲得性和可及性， 對于滿足老年人的醫療需求起到了相對比較重要的作用。隨著我國高齡、失能、患有多種慢性疾病的老年人數量不斷增加，老年人的醫療、康復、護理等專業服務需求急劇增加。社區居家養老服務除了要保障老年人的日常生活照料需求，還要提供專業化的醫療衛生服務。因此，社區居家養老服務中醫療服務的質量和水平薄弱、醫療資源配置不足，導致無法為老人提供足夠醫療照護資源的社區，其所居住老年人的養老選擇意愿更傾向于醫療資源配置充足的養老機構。 并且，隨著未來人口高齡化，老年群體的身體機能下降、慢性疾病多、失能、失智比例提高，社區居家養老模式中醫療服務的供給情況對老年人養老意愿的影響會越來越大。

3.2.3 需求因素層面的影響

3.2.3.1 過去1 月就醫次數 本研究結果顯示，過去1 月就醫次數（OR=1.863，P＜0.001）是選擇醫養結合養老服務模式的影響因素， 過去1 月就醫次數為0 次的老年人選擇社區居家醫養結合養老服務的可能性是就醫次數≥1 次老年人的1.863 倍；與既往研究[17]基本一致。 究其原因，可能與就醫次數較多的老年人身體健康及功能狀況不足導致其對專業醫療護理需求較大有關。 由于身體機能不足，受到一定的疾病或功能障礙困擾，就醫次數較多的老年人醫療需求增加，因此更希望在醫養結合型養老機構得到更好的照料服務。 而社區居家養老服務雖然也提供一定程度上的醫療服務，但是其社區衛生服務機構功能和服務的畢竟有限，不能完全顧及到具有較大照護需要的老年人。

4 對策

綜上所述，社區居家醫養結合養老服務模式更符合世界衛生組織提倡的健康老齡化理念以及我國的傳統文化和養老觀念。 女性、農林牧漁水利業等生產人員、小學及以下文化、子女數≥3 個、社區醫療服務的供給相對健全、就醫需求相對較小的老年人，更傾向于選擇社區居家型醫養結合養老服務。在我國老年人受傳統孝道文化和養兒防老觀念影響的背景下，應強化社區居家醫養結合養老服務的基礎地位，對醫養結合的供給側進行調整，積極推進養老服務入社區和入戶。 鑒于我國醫護人員的不足，政府需要在精準確定服務對象的基礎上，針對不同的服務對象根據其實際需要實施差異化服務，并制定以需求為導向的社區居家醫養結合養老服務供給的策略。機構型醫養結合養老服務應針對部分需要高水平醫療照護的老人，而社區居家養老服務應凸顯出其普惠性，其服務對象應面向大多數社區居家的老年人。 此外，社區居家醫養結合養老服務的開展需要依托社區醫療照護資源，將社區衛生服務機構和養老服務中心作為設施主體和管理中樞， 提高社區醫療照護服務和資源的可獲得性，有助于推動社區居家養老服務的開展。

5 本研究的不足

本研究的局限性在于：（1）只選擇了社區老年人進行調查，一些醫療需求較大的老年人，例如住院老年人、入住養老機構的老年人等均未納入樣本中；需要進一步的研究來調查這部分老年群體的需求和意愿。 （2）只選擇了安徽省部分老年人，在我國發展不均衡的現狀下， 不同地區的老年人群有較大的不同之處， 還不能完全折射出我國大部分老年群體的現狀及意愿。 未來中國老年人養老意愿和方式的發展方向還亟待更廣泛的樣本支持， 才能對未來養老服務體系建設和發展提出更具有針對性的建議。