參與突發急性傳染病護士救治體驗的Meta 整合

郭曉宇，王麗媛

（山東第一醫科大學附屬省立醫院a.東院胃腸外科；b.護理部，山東 濟南250014）

突發急性傳染病是指在短時間內突然發生，重癥和死亡比例高，早期識別困難，缺乏特異和有效的防治手段，易導致大規模暴發流行、構成突發公共衛生事件，造成或可能造成嚴重的社會、經濟和政治影響，須采取緊急措施應對的傳染病[1]，如“非典型肺炎”、 人感染豬鏈球菌病、 甲型H1N1 流感、H7N9 禽流感、中東呼吸綜合征、鼠疫及埃博拉出血熱等，均為突發急性傳染病。 自20 世紀70 年代以來，全球幾乎每年都有1 種及以上新發生的突發急性傳染病出現，對人類健康安全和社會經濟發展構成巨大威脅。 自新型冠狀病毒肺炎 （Corona Virus Disease 2019,COVID-19）流行以來[2]，我國醫護人員第一時間奔赴前線參與疾患救治， 據不完全統計，參與前線救治人員70%為護士， 護士在傳染病應對中發揮著關鍵作用。 面對突發急性傳染病，護士不僅需要為患者提供救治和護理，同時面臨著被感染的風險。 質性研究是從當事人的角度了解其看法，注意其心理狀態和意義建構，是一種了解當事人情感反應的有效方法。 國內外已有大量從護士角度探討其傳染病救治體驗的質性研究[3-4]，然而單一的質性研究結果具有一定的局限性，目前國外已有對該研究方向的質性整合[5]，然而該整合未包含我國研究者所做研究，針對我國護士的體驗具有一定的局限性，所以本研究采用循證方法，全面檢索國內外既往參與突發急性傳染病護士救治體驗，有助于我國管理者制定更加完善的護理對策，提高護士應對疫情的能力。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 研究對象P（population）：參與突發急性傳染病救治的護士，性別、年齡不限；感興趣的現象I（interest of phenomena）：護士參與各種突發急性傳染病救治的體驗；情景C（context）：護士在醫院現場參與突發急性傳染病患者救治； 研究類型S（study design）：質性研究，研究方法理論包括現象學、扎根理論、行動學研究等。 排除標準：（1）來自突發急性傳染病期間非前線護士救治體驗的報道；（2）重復發表的研究；（3）無法獲取全文的文獻；（4）非中英文文獻；（5）文獻質量評價不通過的文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、CINAHL、Web of Science、Embase、Cochrane、PsycInfo、ProQuest健康與醫學期刊全文數據庫、 中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方、維普數據庫，收集關于護士救治突發急性傳染病體驗的質性研究。 檢索時限均從建庫至2020 年5 月30 日。 另外，為保證文獻納入的全面性，追溯納入研究的參考文獻列表。 中文檢索詞：“護士”、“護理人員”、“突發公共衛生事件”、“突發事件”、“疾病爆發”、“禽流感”、“H1N1”、“H5N1”、“H7N9”、“SARS”、“非典”、“埃博拉”、“中東呼吸綜合征”、“鼠疫”、“新型冠狀病毒”、“體驗”、“感受”、“質性研究”、“現象學”、“扎根理論”； 英文檢索詞：“nurs*”、“disease outbreaks”、“infectious disease”、“epidemic”、“pandemic”、“public health emergency”、 “Influenza”、 “H1N1”、 “H5N1”、“H7N9”、“SARS”、“Ebola”、“MERS”、“Plague”、“coronavirus”、“COVID-19”、“feeling”、“experience”、“perception”、 “qualitative”、 “phenomenon*”、 “thematic analysis”、“focus group”、“interview”、“content analysis”、“grounded theory”。 檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻篩選和資料提取 由2 名經過循證培訓的研究員按照文獻納入及排除標準獨立進行文獻篩選、質量評價和資料提取，隨后進行交叉核對，如遇分歧， 通過討論或咨詢院內循證科研護理組協助判斷。借助NoteExpress 文獻管理軟件對檢索文獻進行查重和初步篩選。首先閱讀文題和摘要，排除不相關文獻，進一步閱讀全文確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：作者（國家）年份、質性研究方法、研究對象、感興趣的現象、主要結果。

1.4 文獻質量評價 采用澳大利亞Joanna Briggs循證衛生保健中心質性研究質量評價標準進行質量評價[6]。 評價內容包括10 個條目，主要關注研究所用哲學觀、方法學以及對結果闡釋之間的一致性，研究者對研究的影響， 研究對象報告內容與資料分析所得結論一致性等方面，每項均以“是”、“否”、“不清楚”和“不適用”進行評價，完全滿足上述標準，質量等級為A，部分滿足上述標準，質量等級為B，完全不滿足上述標準，質量等級為C。最終納入質量評價等級為A 或B 級的文獻。

1.5 資料分析 本研究采用澳大利亞JBI 提出的匯集性整合方法對結果進行整合[7]。 主要包括3 個步驟，首先反復閱讀理解并收集所納入研究的主題、類別和隱含的意義等研究結果； 然后依據研究結果含義，將相似的結果組合形成新的類別；最后將類別歸納為整合結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 最初檢索相關文獻785 篇，剔除重復文獻后620 篇，通過閱讀文題和摘要，排除研究類型不符、對象不符、現象不符等文獻，初步納入65 篇，再次閱讀全文復篩，30 篇文獻符合要求，追溯納入研究的參考文獻列表，未納入新文獻，最終納入30 篇。 文獻篩選流程及結果見圖2。

圖2 文獻篩選流程

2.2 納入文獻基本特征和方法學質量評價 文獻基本特征從作者（國家）年份、質性研究方法、研究對象、感興趣的現象、主要結果等方面進行描述。 納入文獻采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心質性研究質量評價標準[6]，評價結果2 篇為A 級，28 篇為B級。 文獻基本特征和質量評價詳見表1。

表1 納入研究的一般情況

續表1

續表1

2.3 Meta 整合結果 研究者通過比較和分析所納入30 篇文獻的結果，最終提煉105 個研究結果。 歸納形成7 個類別，并綜合得出3 個整合結果。整合結果1 為護士的負性體驗，包括3 個類別：擔心自身及家人被感染、承受巨大的身心壓力、知識缺乏；整合結果2 為護士的正性體驗，包括2 個類別：社會支持的影響、自我成長；整合結果3 為護士的期望，包括2 個類別：注重人文關懷、增加激勵機制。

2.3.1 整合結果1：護士的負性體驗

2.3.1.1 類別1：擔心自身及家人被感染 工作在一線的護士直接接觸已感染患者，為高風險暴露人員，多數護士表示護理急性傳染病患者時擔心被感染（“雖然我自愿報名，但是我還是很害怕。 畢竟，這是一種新的傳染病，目前還沒有專門的藥物。我害怕看到其他城市的醫務人員犧牲的報道”[8]）。 尤其是第一次參加傳染病救治的護士恐懼感比較強烈， 而有過相關經歷的護士則不怎么恐慌（“因為是第一次參與，常常擔心患者傳染病毒給我，直接接觸患者，時常有恐懼感”[3]；“我對豬流感沒有特別的感覺，因為我有過這樣非典的經歷， 非典的嚴重程度遠遠高于豬流感，當我經歷了非典的挑戰，豬流感對我來說就不算什么了”[32]）。 同時，護士還擔心給她們的家人帶來風險（“我回到家時7 歲的兒子跑過來擁抱我，我一把把他推開了，并且說道：你不應該碰我”[30]）。 不同文化背景下的護士均表現出對自身或家人被感染的恐懼或擔憂。

2.3.1.2 類別2：承受巨大的身心壓力 護士一方面承受工作負荷帶來的身體疲憊， 一方面承受社會各界帶來的社會心理壓力。 平時熟悉的工作因為防護用品而變得復雜， 身體也得不到有效的供給和休整（“渾身不透氣，呼吸都有點困難，護目鏡雖然做了處理，還是會起霧，嚴重影響我們發揮”[27]；“如果我想去洗手間，我不得不脫下防護服，然后重新穿上，所以我決定不喝水，我總是很渴，太難忍受了”[35]）。 由于隔離病區的特殊性， 無護理員及其他輔助支持人員，護士需全程參與患者護理工作，人力資源緊張，工作量大（“起初只有醫療隊被允許進入病房，患者出院后，護士不得不打掃衛生、消毒房間。 我和一個護士打掃了一個小時的房間，我們渾身是汗”[33]）。 護士面臨多方面的社會心理應激，首先，護士自身處于隔離的環境，會產生孤獨感（“只有我和患者在隔離病房，我感到孤獨”[4]）。 參與前線突發疾病救治的護士不僅需要工作，同時需不斷地學習和培訓（“我們的工作不僅是照顧患者，還要參與培訓、信息匯報、消毒和隔離。我覺得我不知道從哪里開始，我的壓力很大”[8]）；當患者因救治無效去世時，作為專業人員的護士又難免出現挫敗感和無力感（“我真的感到難過，患者非常信任我們，他們以為我們可以治愈，但事實上， 如果他們真的很嚴重， 我們什么都做不了”[33]）；突發急性傳染病往往受到社會的高度關注，媒體、 公眾和管理部門給護士帶來了巨大的社會壓力（“管理部門領導和大眾對禽流感疫情非常關注，擔心自己哪里沒做好而導致嚴重后果”[29]）；同時，公眾由于對疾病的恐慌甚至會對護士及其家人產生歧視（“我很擔心自己會被區別對待，其實我們每天下班都很仔細地全身消毒。武漢離廣州千萬里，看到小區群里有些人說不歡迎疫區回來的醫護人員， 很心痛”[12]）。 不同文化背景下的護士均表現出巨大的身心壓力，但國內護士的社會壓力主要來自于媒體、公眾和管理者的關注所帶來的壓力，而國外護士的社會壓力主要為社會公眾的歧視。

2.3.1.3 類別3：知識缺乏 面對突發急性傳染病的諸多不確定性， 護士表示缺乏公共傳染病知識和傳染病相關應急演練，防護、消毒隔離等感染防控相關知識（“我覺得醫院應制訂合理的應急預案和應急演練預案， 特別是規范防護和消毒隔離措施培訓很重要， 使醫務人員能以最快的速度進入工作狀態收治患者，并做好個人的防護工作”[32]）；感染救治所需系統、儀器、設備的使用方法不熟悉（“對感染ICU 新引進的系統、儀器、設備事先應進行應用指導，救治患者時便不會產生陌生感、無助感”[3]）；心理護理知識也存在不足（“無論你做多少也不能減輕患者對死亡的焦慮, 你不能理解它…我想我們應該提高心理方面的知識”[33]）。 有關知識缺乏的敘述主要來自于國內護士。

2.3.2 整合結果2：護士的正性體驗

2.3.2.1 類別4：社會支持的影響 突發急性傳染病具有很強的傳染性， 護士在救治患者的同時存在很高的被感染率， 面對這種工作及生命危害的巨大壓力， 多方面的支持與鼓勵是她們繼續工作與前進的動力。 家庭及親人的支持給予她們奔赴前線的勇氣（“老公能全力支持我，父母也過來幫忙照顧小孩，家庭支持給予了我很大的動力”[8]）。 醫院領導的關心、鼓勵和支持是前線護士努力工作， 迎難而上的動力（“雖然每天都很辛苦，但是幾乎每天都能收到同事、家人的慰問信息， 科主任在微信群里給我們發疾病防護溫馨提示，護士長還專門開車給我們送來水果、牛奶、面部減壓貼、預防藥物等物品”[28]）。 同伴的支持， 團隊的合作不僅可以減少前線醫護人員互相感染的概率，同時也是護士消除恐懼，減輕壓力，與患者共同戰勝病魔的依靠（“我們組成了良好合作的醫療團隊。我們互相體諒，盡量減少傳染給其他成員的風險”[4]）。 良好的護患關系，不僅有助于患者疾病的康復，同時可促使護士懂得嘗試分擔患者痛苦，更深一步了解患者需求，在疾病治療過程中，護士認識到治療的不僅是疾病，更需要治療患病的患者，給予心理安慰，提高護理質量。 （“我們不是在治療疾病，我們是在治療患者。很多患者都有嚴重的焦慮，我們需要解決這個問題”[9]）。 社會的關注與支持給予護士巨大的鼓舞， 同時也讓前線救治人員感受到來自社會的溫暖 （“后來電視臺對我們的工作也進行了報道，社會給予了很多的關懷與理解，對我們有很大的鼓勵”[31]）。 不同文化背景下的護士均表現出多方面的支持是她們在前線努力工作的動力。

2.3.2.2 類別5：自我成長 前線救治經歷是一個從自我懷疑、 自我防衛到自我建設和自我增強的轉變過程。 初始階段，她們充滿不確定感，也有過猶豫和退縮， 但身為一名醫護人員的使命感和責任感推動著她們向前線出發（“如果我作為一名護士遠離了流感的威脅，誰來幫助患者？ 這是一種使命感，我是在做一名護士該做的事”[32]）。 實戰護理階段，雖然她們身心疲憊，但看到患者康復痊愈，職業的成就感和崇高感促使她們堅守（“患者康復痊愈給予護士肯定，護理工作價值得到體現。患者出院時，對我豎起大拇指，‘你的護理工作很棒！ ’，那一刻，成就感油然而生”[3]）。 經歷過疾病的挑戰， 她們積累了寶貴的經驗，身心受到歷練，思想變得成熟，將來更加自信地面對工作和生活（“護士參與禽流感救治，其身心受到歷練，對今后護理工作起到正向促進作用”、“每次疫情都是鍛煉，護理過禽流感患者，遇到其他危重患者不再懼怕”[3]）。 不同文化背景下的護士均表現出參與傳染性疾病的前線救治是對她們自我成長、自我提高的寶貴經歷。尤其國外研究指出，有護士從最開始的被迫參與前線救治或者傳染病爆發期間想要辭職， 到最后因為自己身為一名護士而自豪的重大轉變。

2.3.3 整合結果3：護士的期望

2.3.3.1 類別6： 注重人文關懷 傳染病救治中，前線護士面臨高風險、 高壓力、 高強度的隔離監護工作，醫院管理者是她們堅強的后盾，領導的支持與關懷倍感重要（“我覺得院領導要隨時關注我們的身心健康，滿足一線護士物質上的需求，給予護士精神上鼓勵”[18]），同時也希望收到來自社會的關愛，尤其媒體能夠發揮積極作用，促進醫患和諧（“希望媒體能多宣傳醫務人員的處境，我們想治療每位患者，包括疑似患者，但是床位有限，最后還是需要政府來調配資源，解決資源配置問題，不要激化醫患矛盾，我們只想專心治病”[18]），在參與前線救治過程中，由于護士面臨巨大壓力，希望得到心理支持（“希望有專業人員對我們進行心理疏導， 關注我們的心理問題[18]”）。 不同文化背景下的護士均表現出重視來自各方的支持與關懷。

2.3.3.2 類別7：增加激勵機制 護理作為一項具有奉獻精神的職業，當國家和人民處于危難中時，護士往往是一個積極響應的群體， 然而在經歷救治任務后，護士希望得到精神激勵和物質激勵（“我覺得工作結束后我就被遺棄了。我做志愿者不是因為報酬。但這和我當志愿者時聽到的完全不同。在我看來，當類似的情況再次發生時，沒有人會自愿這么做。許多在感染病房工作的人會辭職。 獎勵應該是明確的。我想如果他們給我們1～2 周的假期作為獎勵會更好，因為我們照顧患者的時候得不到足夠的休息”[3]）。不同文化背景下的激勵機制不同，護士感受也不同，國外護士更希望在此方面能夠得到更多的物質獎勵。

3 討論

3.1 參與突發急性傳染病救治護士存在一定負性體驗 研究整合發現前線救治護士的負性體驗主要有擔心自身及家人感染、 承受巨大的身心壓力和知識缺乏。鑒于突發急性傳染病的疾病特征，尤其是新發傳染病，面對疾病的傳染性以及不確定性，作為零距離接觸患者的護士難免會產生恐懼和焦慮。 尤其是在剛進入隔離區時，聽聞同行被感染時，護士的恐懼和焦慮情緒較為突出[30，34]。護士感知知識缺乏也是造成護士焦慮恐懼的原因之一，主要缺乏感染防控、儀器設備使用、心理護理等方面知識。抽調護士來自醫院各個科室， 多數為普通病區， 而非傳染病區護士，缺乏傳染病相關知識及技能儲備。護士的心理壓力與工作環境也有關[36]。 隔絕而陌生的環境，遠離家人，同時又面對更多的死亡，均加劇了護士的心理壓力。此外，防護用品穿戴給護士身體帶來了極大的挑戰。 穿脫繁瑣、物資緊張等因素阻礙護士補給能量；穿戴期間的不適感加速護士身體消耗； 加之操作的便利性受阻，工作難度和強度增加，均造成護士身體疲憊。

3.2 參與突發急性傳染病救治護士存在一定正性體驗 參與前線救治護士表示， 來自社會各方面的支持有助于提高其工作積極性。 由于突發急性傳染病具有傳染性強、傳播速度快等特點，前線護士需要在短時間內應對疫情帶來的各種問題及困難， 易產生巨大壓力， 而社會各方面的支持則能夠促進前線護士緩解壓力， 如家庭的支持可解除家庭帶來的煩擾、患者的肯定可提高其工作積極性、社會的關心可讓其感受到來自社會的溫暖等。 研究表明當護士擁有較好的社會支持時，其消極情緒、壓力感知等有所減弱，同時有助于提高團隊協助，醫護凝聚力[37]。 本研究顯示參與前線救治是護士自我成長、 自我提高的寶貴經歷。 多數前線救治護士均來自臨床普通科室，傳染性疾病的防控措施、護理流程等工作內容不同于日常的操作實踐，雖然感染防控知識、技能、應急演練等屬于護士的培訓范疇， 但是在真正的實踐過程中，仍然存在很多疑惑。 研究顯示，我國醫護人員重大傳染病疫情應急能力尚處于較低水平[38]，然而來自于前線的實戰經驗是日常培訓與演練無法比擬的，故前線救治的寶貴經歷，可使護士身心受到歷練，更加自信從容地面對困難與挑戰。

3.3 參與突發急性傳染病救治護士的期望 本研究發現前線救治護士希望得到各方的支持與關懷，究其原因，突發急性傳染病護理風險高、壓力大，護士在救治工作中極易出現孤獨、焦慮、恐懼等負性情緒，影響其心理健康水平。護士的心理健康水平直接影響護理質量和工作效率，其受個人因素、環境因素及組織管理等多種因素影響[21]。 組織管理主要包括組織的支持與關懷， 有研究表明當護士面對較大壓力,出現焦慮、抑郁等心理問題時，若組織給予足夠的支持與關懷， 護士可感知到自身價值和對組織的信任，緩解自身壓力，避免心理問題的產生[39]。 整合結果顯示， 參與前線救治的護士對在危險情況下付出的努力沒有得到足夠獎勵而感到失望。 獎勵不僅包括物質方面，也包括精神方面，主要是借助外部因素調動人的積極性和創造性，引發人的內在動力，朝向所期望的目標前進的心理過程。 適當的獎勵機制不僅能提高護理工作質量，降低不良事件發生率，同時提高患者滿意度， 對護士、 患者均可獲得正向激勵。

3.4 本研究局限性及展望 本研究僅納入30 篇國內外有關護士親身經歷突發急性傳染病救治中主觀感受的文獻，雖然納入文獻都屬于突發急性傳染病，但為不同種類的疾病， 對具體某種傳染病的指導針對性不足，并且納入的研究包括中英文文獻，研究對象來自國內外不同的文化背景，存在一定的局限性。不同傳染病，其傳播途徑不同，醫護人員防疫措施有差異，救治體驗亦有不同，研究者今后可從不同傳染病出發，探索同一傳染病，護士的體驗，可供護士及管理者更具針對性的采取相應措施， 提高一線護理工作質量和效率，有效應對突發疫情。