基于改良早期預警評分護送方案在急危重癥患者院內轉運中應用效果的Meta 分析

陸涵，趙媛，朱曉麗，林惠仙，史婷婷

（1.大理大學 護理學院，云南 大理671000；2.大理大學第一附屬醫院 內分泌科，云南 大理671000；3.云南省第三人民醫院 護理部，云南 昆明650000）

改良早期預警評分現在已廣泛應用于臨床，如病情評估、急診分診以及患者院內外轉運等，這在一定程度上提高了醫護人員的工作效率、 減少了意外事件的發生[1-2]。 而我國對于轉運工作目前還未建立統一的標準， 本研究收集了基于改良早期預警評分護送方案在急危重癥患者院內轉運中應用效果的隨機對照試驗和類實驗性研究進行Meta 分析，旨在把多項研究結果進行定量合成， 檢驗基于改良早期預警評分護送方案在急危重癥患者院內轉運中的應用效果， 為臨床工作中控制意外事件和降低醫療風險的發生提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 納入文獻

1.1.1 納入文獻標準 （1）研究設計：隨機對照試驗及類實驗性研究；（2）研究對象：年齡在18 歲及以上需要院內轉運，為急診、ICU 或其他科室經評估確定為急、危、重癥的患者。 （3）干預措施：干預組在院內轉運過程中使用基于改良早期預警評分護送方案，對照組采取常規轉運方案。 （4）結局指標：包含護理不良事件發生率（任何影響轉運有效性的不良事件，包括心博驟停、窒息、管道脫落、墜床、搶救器材及藥品準備不足或不能正常使用， 醫療糾紛， 送錯部門等），患者及家屬滿意度，接受科室滿意度，轉運時間。

1.1.2 排除文獻標準 （1）文獻信息不全，所需數據不完整或缺失。 （2）重復發表的文獻。

1.2 文獻檢索策略 在中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CMB）、維普數據庫（VIP）、萬方科技期刊全文數據庫（Wanfang Database）、PubMed、EMbase、OVID、EBSCO 和Cochrane 圖書館檢索已發表的中文文獻和英文文獻， 檢索時限均從2001 年7 月至2020 年8 月。 英文檢索詞包括MEWS/modified early warning score/early warning system，transport/transfer/convey/escort/hierarchical transport mode。 中文檢索詞包括改良早期預警評分/預警系統/預警分級，轉運/轉送/護送/分級轉運。以PubMed 檢索為例，其詳細檢索策略如圖1。 檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，計算機檢索和手動檢索相結合，同時通過滾雪球的方式，檢索相關文獻的參考文獻。灰色文獻通過追蹤相關文獻的參考文獻和手動檢索來搜索。

圖1 PubMed 數據庫檢索策略

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名經過循證醫學培訓的研究組成員獨立進行檢索數據庫、篩選文獻、資料提取， 雙方進行交叉核對， 當雙方意見不一致時，由第三方（本文第4 作者）評定解決。參照循證醫學PICO 原則自制資料提取表進行提取， 主要內容包括：作者、發表年份、樣本量、干預方法、結局指標。

1.4 質量評價 本研究中的文獻質量評價均是由2名經過循證醫學培訓的研究組成員獨立完成。 采用JBI2016-RCT 文獻質量評價標準評價隨機對照試驗，JBI2016-QES 文獻質量評價標準評價類實驗性研究[3-4]。

1.5 統計學處理 采用RevMan 5.3 對資料進行Meta 分析。 不良事件發生率、患者及家屬滿意度及接收科室滿意度均為二分類變量資料， 采用比值比（Odds ratio, OR）及其95%可信區間（CI）表示；轉運時間為連續性變量， 采用加權均數差（Weighted mean difference, WMD）及其95%可信區間（CI）表示。 通過χ2檢驗判斷異質性大小， 若P＞0.1，I2＜50%則認為研究結果間同質性較高，選擇固定效應模型進行分析；若P＜0.1，I2≥50%則認為研究結果間異質性較大，選擇隨機效應模型進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出相關文獻568 篇，其中中文文獻412 篇，英文文獻156 篇。 經過剔除重復文獻、閱讀題目、摘要和全文后，根據文獻納入及排除標準和文獻質量評價的結果，最終納入19 篇文獻[5-23]，其中18 篇為中文文獻[5-18，20-23]，1 篇為英文文獻[19]。文獻篩選流程見圖2。 納入文獻的一般情況見表1。

圖2 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的一般情況

續表1

2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價 納入研究的19 篇文獻中，隨機對照試驗為6 篇[10-15]，類實驗性研究為13 篇[16-28]。 6 篇隨機對照試驗中有2篇采取了隨機數字表法進行分組[10，15]，其余僅在字面上提及“隨機”，未具體描述隨機化的方法[11-14]，6 項隨機對照試驗均未提及分配隱藏和盲法[10-15]，由于實驗過程中需要醫務人員對干預組患者實施基于改良早期預警評分護送方案，干預的實施者清楚知曉自身所在的組別，故本研究將干預者盲法均評價為“否”。13 篇類實驗性研究中僅有2 項提及對結局指標進行干預前、后的測量[16，26]，但未具體描述；其余評價指標完成情況均較好。 具體評價指標和結果見表2、表3。

表2 納入隨機對照試驗文獻質量評價

表3 納入類實驗性研究文獻質量評價

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 基于改良早期預警評分護送方案對不良事件發生率的影響 6 項隨機對照試驗和11 項類實驗性 研 究 報 道 了 患 者 及 家 屬 滿 意 度[5-10，12-19，21-23]，均 顯示基于改良早期預警評分護送方案對減少不良事件發生率有良好的效果，共19 273 例患者，其中干預組9 661 例，對照組9 612 例。 異質性檢驗結果顯示P=0.03，I2=42%， 采用固定效應模型分析結果顯示， 基于改良早期預警評分護送方案減少不良事件發生率的效果優于常規轉運方式， 差異有統計學意義[OR=0.27，95%CI（0.24，0.30），P＜0.01]，見圖3。

圖3 基于改良早期預警評分護送方案對不良事件發生率影響的Meta 分析

2.3.2 基于改良早期預警評分護送方案對患者及家屬滿意度的影響 4 項隨機對照試驗和4 項類實驗性 研 究 報 道 了 患 者 及 家 屬 滿 意 度[6-8，10-11，13-14，18]，均 顯示基于改良早期預警評分護送方案對提高患者及家屬滿意度有良好的效果，共2 270 例患者，其中干預組1 148 例，對照組1 122 例。 異質性檢驗結果顯示P=0.78，I2=0%，采用固定效應模型分析結果顯示，基于改良早期預警評分護送方案對提高患者及家屬滿意度的效果優于常規轉運方式， 差異有統計學意義[OR=3.91，95%CI（2.79，5.49），P＜0.01]，見圖4。

圖4 基于改良早期預警評分護送方案對患者及家屬滿意度影響的Meta 分析

2.3.3 基于改良早期預警評分護送方案對接收科室滿意度的影響 2 項隨機對照試驗和2 項類實驗性研究報道了接收科室滿意度[5-6，11，14]，均顯示基于改良早期預警評分護送方案對提高接收科室滿意度有良好的效果，共1 338 例患者，其中干預組684 例，對照組654 例。異質性檢驗結果顯示P=0.72，I2=0%，采用固定效應模型分析結果顯示， 基于改良早期預警評分護送方案對提高接收科室滿意度的效果優于常規轉運方式，差異有統計學意義[OR=4.72，95%CI（2.87，7.77），P＜0.01]，見圖5。

圖5 基于改良早期預警評分護送方案對接收科室滿意度影響的Meta 分析

2.3.4 基于改良早期預警評分護送方案對轉運時間的影響 1 項隨機對照試驗和4 項類實驗性研究報道 了 轉 運 時 間[9，16，20，22-23]，同 質 性 檢 驗 存 在 異 質 性（P＜0.1，I2=98%），故采用隨機效應模型進行分析。 其中2 項研究報道了平均轉運時間[MD=-6.85，95%CI（-7.55，-6.14），Z=19.10，P＜0.01]，3 項研究報道了轉運到檢查科室所用時間[MD=-2.00，95%CI（-2.23，-1.77），Z=17.20，P＜0.01]，結果顯示，基于改良早期預警評分轉運方式可以縮短轉運時間，見圖6。

圖6 基于改良早期預警評分護送方案對轉運時間影響的Meta 分析

2.4 發表偏倚和敏感性分析 本研究將不良事件發生率作為結局指標并采用漏斗圖評估發表偏倚，肉眼可見漏斗圖兩側分布不均， 提示可能存在輕度發表偏倚，可能是由于研究間的異質性造成的，見圖7。對不良事件發生率和轉運時間2 個指標進行敏感性分析，依次剔除每項研究后合并分析，僅發現在剔除全慧君等[10]、萬林等[17]該項研究后轉運時間指標的平均轉運時間組I2變化較大，故全慧君等[10]、萬林等[17]可能存在選擇性報道，予以剔除。

圖7 基于改良早期預警評分護送方案對不良事件發生率影響的漏斗圖

3 討論

3.1 應用基于改良早期預警評分護送方案降低不良事件發生率 基于改良早期預警評分護送方案在降低急危重癥患者院內轉運期間不良事件發生率的效果優于常規轉運方式。 其原因可能是：一方面，改良早期預警評分系統可以根據生理指標預測性地將患者病情嚴重程度進行量化評分， 使得醫務人員能夠對患者的危重程度做出準確的評估， 治療資源和監護措施與改良早期預警評分得分相匹配， 根據病情提前預案來規避轉運風險， 可以提高不良事件的處置成功率[24]。 另一方面，常規轉運方式中，低年資護士需要獨立負責部分急危重患者的轉運工作，但急危重癥患者病情多變， 低年資護士由于工作經驗不足，一旦處理不當容易發生不良事件[25-26]，基于改良早期預警評分護送方案可以根據患者病情合理安排轉運人員，避免盲目轉運。

3.2 應用基于改良早期預警評分護送方案提高患者及家屬、接收科室的滿意度 本次通過Meta 分析顯示基于改良早期預警評分護送方案提高急危重癥患者及家屬滿意度、接受科室滿意度的效果優于常規轉運方式。 其原因可能是：常規轉運方式大多憑借醫務人員的經驗來判斷病情，且轉運人員的專業性難以保證，在準備急救藥品和儀器、處理突發情況時容易存在不足[27]。 改良早期預警評分利用心率、血壓、呼吸頻率、意識、體溫5 項基本生理指標將患者的病情嚴重程度量化分級，醫務人員能夠從病情評估、預案選擇、用物準備等方面規范醫療護理工作[28]，相對于常規轉運方式來說具有程序性、嚴謹性等特點，提高接收科室的滿意度。 同時，通過為患者提供優質、完善的轉運服務，可實現患者及家屬對轉運工作的認可。

3.3 應用基于改良早期預警評分護送方案縮短轉運時間 本研究結果顯示基于改良早期預警評分護送方案能縮短轉運時間。其原因可能是：實施基于改良早期預警評分護送方案后， 護士能迅速根據患者的病情分級準備需要的藥品和儀器， 不同的分級配備相應的醫護人員， 在轉運途中能安全有效地處理突發事件；同時，基于改良早期預警評分護送方案地實施也使得醫護人員能系統、 快速的掌握患者病情資料，使得后續轉運交接過程有序運行，促進了醫護人員的高效轉運。