基于Web of Sciense 的延續性護理研究熱點前沿可視化分析

高子寒，楊麗，魏曉，賈鳳菊，王敏

（青島大學 護理學院，山東 青島266071）

隨著醫療體系的不斷完善和發展， 醫務人員為給予患者最適宜的診療措施開始重視護理質量，延續性護理模式應運而生， 且逐步發展成為保障高質量醫療保健的奠基石[1]。在2003 年,延續性護理被美國老年醫學會定義為： 旨在確保患者在不同地點之間轉移為保證醫療保健的協調和連續性采取的一系列措施而形成的一種護理模式[2]。 我國在2012 年將延續性護理納入十二五規劃綱要中， 近年在國內發展迅猛。但延續性護理領域在計量學方面研究較少，已有文獻宏觀上把握不足， 主要表現在： 時間跨度短； 鮮有文獻共被引分析探究延續性護理領域研究基礎； 且關鍵詞共現分析中以聚類分析的方式挖掘研究熱點的研究較少。 所以本研究利用CiteSpace 5.5基于Web of Science 對延續性護理文獻題錄信息進行梳理和挖掘，運用軟件中的國家合作分析、文獻共被引、關鍵詞聚類分析等方法構建可視化知識圖譜,總結延續性護理研究的規律、熱點和發展前沿,為國內延續性護理研究提供參考。

1 研究方法

1.1 數據檢索 本研究選取的數據庫為Web of Science 數據庫核心合集，檢索年限設定為從建庫起至2019 年年底,并采用布爾邏輯檢索式進行檢索,限定文獻語種為英語 （English）， 來源為期刊論文（article）。 以標題進行檢索， 檢索詞為“continuous nursing care” OR“continuity of care” OR “transitional care” OR “continuum of care”通過文獻精煉和手工排查，篩除不相關文獻7 篇，得到有效文獻為1 197篇。

1.2 研究方法 本研究選擇的工具是CiteSpace 軟件,該軟件能對科學文獻進行計量分析，提取出文獻所屬領域中的重要文獻、熱點和發展前沿,繪制出可視化知識圖譜， 能直觀地以圖的形式展現某領域科學知識的發展過程和構架關系。 CiteSpace 軟件計量方法理論支柱是共引分析理論和尋徑網絡算法[3]。自2004 年陳超美博士開發第一代CiteSpace 以來，一直都在不斷更新和完善,故本研究采用CiteSpace 5.5對檢索出的文獻進行國家合作、文獻共被引、關鍵詞聚類等分析形成可視化知識圖譜。

2 結果

2.1 合作知識圖譜 對延續性護理英文文獻自建庫起至2019 年進行合作網絡圖譜分析，在CiteSpace參數設置時間跨度(time slicing)設定為“1987-2019”，時間切片跨度選擇1 年。節點類型選擇“國家”，點擊“GO”，共生成30 個節點，142 條連線，由表1 可見，美國發文量601 篇，排首位；英國118 篇，排第2 名；加拿大106 篇，排第3 名；澳大利亞77 篇，排第4名；中國65 篇，排第5 名。 從表1 可見，美國的合作中心度為0.75 最高，圖1 中的美國與其他國家之間的連線也最多， 綜合來看美國與各個國家均有廣泛的合作，發達國家中，日本和韓國與其他國家合作最少、發文量也少，國與國之間合作的密切程度與發文量呈正比關系，主要原因是合作國家之間取長補短，其次是國家之間資源共享， 都更有利于延續性護理的深入研究。 而我國與其他國家科研的合作中心度幾乎沒有，說明我國與其他國家之間的合作較少，在未來延續性護理領域需要加強國際之間的合作。

表1 國家發文量

圖1 國家合作關系

2.2 引文分析 文獻的共被引分析是CiteSpace 最有特色的一個功能， 主要反映2 篇被引正文獻之間的關系， 如果2 篇文獻同時以被引文獻的形式出現在第3 篇文獻的參考文獻中， 那么這2 篇文獻之間的關系稱為共被引[4]。 一個領域被引次數多的文獻是該領域的核心經典文獻， 可以稱之為該領域的知識基礎，能夠相對穩定地反映出一個學科領域本質，有助于明確和預測研究前沿和動態趨勢[5]。 故整理出前5 名高被引文獻，見表2。

表2 排前5 名的高共被引文獻

2.2.1 被引用頻次最多的引文 研究結果顯示，被引用頻次最多的是費城賓夕法尼亞大學護理學院Naylor 教授于2011 年發表的 “The Importance of Transitional Care in Achieving Health Reform”， 這篇文獻被引用的次數高達44 次，Naylor 在文中對2010 年美國出臺的醫療改革政策例如平價醫療法案（the Affordable Care Act）等政策中的延續性護理部分進行解讀， 并且通過評估延續性護理現有證據來指導出臺的醫療政策的實施， 對慢性病患者制定出3 種行之有效的延續性護理干預措施來降低再入院率。措施包括制定詳細全面的出院計劃、后期延續護理干預中進行家訪和進行遠程健康輔助干預（可視化電話等）[6]。

2.2.2 被引頻次排第二的引文 排第二的是加拿大溫哥華市衛生服務與政策研究中心的助理教授Haggerty 于2003 年發表的 “Continuity of care: a multidisciplinary review”， 這篇文獻共計被引用40次,Haggerty 深入剖析了延續性護理在發展層面至關重要的2 個核心要素和3 個連續性,2 個核心要素:（1）護理的延續性是立足于患者,而不是機構或者組織；（2）延續護理中延續的質量比時間的長短更為重要；信息、管理和關系的連續性是保持護理延續性重要的3 個任務。 這些觀點推動了延續性護理在理論層面的進一步發展[7]。

2.2.3 被引頻次排第3 的引文 排名第3 的是渥太華大學醫學系副教授Walaraven 于2010 年發表的“The association between continuity of care and outcomes: a systematic and critical review”，該文獻共計被引39 次，文中強調了延續性護理測量指標的重要性，闡明了如果同時進行延續護理干預和結果指標測量，會導致相對測量時間不明確，產生“時間依賴性偏差”[8]；該文獻還指出，在運用延續性護理對患者進行干預之后，評價結果指標時，應當進行多元分析方法來控制混雜因素的影響，并通過研究表明延續性護理和患者預后之間存在著強有力的聯系，同時也能提高患者自身的滿意度，肯定了延續性護理在臨床中應用的效果[9]。

2.2.4 其他被引頻次的引文 排名第4、 第5 的文獻作者Jencks 和Saultz 等認為延續性護理的實施和加入預防性的護理措施可以降低再次入院率， 并提出提高醫院到社區或療養院之間的延續性護理質量的具體方法[10-11]。

2.3 關鍵詞分析

2.3.1 延續性護理的高頻關鍵詞分析 文獻中的高頻關鍵詞可以高度概括文獻中的研究主題， 展現出研究領域的熱點內容， 并且關鍵詞在文獻數據檢索收集過程中易于獲取[12]，故關鍵詞分析是深入挖掘一個研究領域的重要文獻計量學分析方法。CiteSpace軟件中的中介中心性是基于圖形屬性理論對網絡中節點的重要性進行量化的一種計算方法， 詞的中心性越高越重要[3]，本研究將前10 名高頻關鍵詞進行整理歸納，詳見表3。

2.3.2 關鍵詞聚類分析 通過對1987-2019 年英文文獻延續性護理領域的關鍵詞進行聚類分析， 通過對數自然率（LLR）算法對延續性護理領域的不同聚類標簽進行標識以確定研究熱點， 共得到250 個節點,711 條連線，密度為：0.0228，模塊值（Modularity Q）為0.4522，位于0～1 之間，且＞0.3，說明劃分出來的社團結構合理，平均輪廓值（Mean Silhouette）為0.7078,＞0.5 且接近于1,說明聚類合理、令人信服，共得到9個聚類如圖2 所示。 以上9 個聚類分別指代延續性護理中的9 個重要研究領域，通過CiteSpace 數據導出“Export”，選擇“Generate a Narrative”得出延續性護理領域的9 個聚類和聚類中的關鍵詞， 將聚類時間和關鍵詞整理歸類形成聚類成員列表，見表4。

表3 排前10 名的高頻關鍵詞

圖2 關鍵詞聚類圖譜

表4 9 個聚類的聚類成員列表

通過閱讀文獻并結合表4 可以將9 個聚類分為3 大方向：#0 主要圍繞延續性護理的醫療政策優化改革，#1、#2、#6 主要以延續護理的質量評估展開，#3、#4、#5、#7、#8 主要是延續性護理在疾病上的應用。

從表3 聚類#0 中的關鍵詞可見，延續性護理改革主要研究熱點是：干預、管理、計劃、老年人、出院等方面。 國際上延續性護理的醫療政策優化改革的相關研究可分為2 個方面， 一方面是依托醫改政策制定相應的延續性干預措施，另一方面是基于延續性護理措施的不斷完善從而對政策進行修訂。20 世紀70 年代延續性護理模式最早在美國開創性實施[13]。直至20 世紀80 年代，美國醫療保健的質量不佳，才開始走向為提高延續性護理質量制定政策的道路。緊跟政策發展方向， 制定適合時宜的延續性護理措施是延續性護理保持活力的重要一環。 例如：Naylor等[6]對2010 年美國出臺的平價醫療法案中的延續性護理部分進行解讀， 針對慢性患者群制定延續性護理措施。而隨著措施的實施，延續性護理某些執行部分開始顯露的弊端又需要反饋給政策制定者，所以此時涌現了一批學者開始探索延續性護理中的不足之處，通過研究比對之后對政策的制定提出建議，為下一步醫療政策的改革提供基礎。 如Coleman 針對美國逐步擴大的老年人群體， 對該群體延續性護理各項措施的完成度和質量進行研究， 并為國家衛生政策層面提出質量改進的新方向[14]。

結合表3 中聚類#1、#2、#6 的關鍵詞可知，延續性護理在評估上主要熱點有：質量、服務、滿意度等方面。 國際上延續性護理的評估方式主要包含：訪談、隨機對照試驗、建立量表3 種方式。 如Toscan等[15]通過與患者、延續性護理員、非正式護理人員3類人群進行訪談溝通， 采納多方意見從而對延續性護理進行評估。而Realdon 和Wolff 等通過隨機對照試驗表明了延續性護理干預的有效性以及在滿足患者需求上有良好效果[16-17]。 延續性護理干預雖然能夠被證實確實對患者有正面影響， 但是并沒有對指標進行量化， 無法判斷準確效果。 以此為出發點，Hussey[18]利用Bice-Boxerman 延續性護理指數與住院率、急診就診率、并發癥三者聯系起來,量化地說明延續性護理的積極效果， 定量結果比定性結果更有助于衡量其措施的有效程度。 延續性護理質量評估也體現于各類疾病中，如在心臟病患者的評估上，有研究人員利用“心臟延續性護理問卷”（the Heart Continuity of Care Questionnaire,HCCQ） 用來評估心臟病患者在延續護理中的各項措施， 并為改善護理的延續性提供措施參考[19]。 綜上，在質量評估上，我國可以借鑒國際上在評估指標的量化、 制定個體化的評估方式等方向以提高我國的延續性護理質量的測量。

結合表3 中聚類#3、#4、#5、#7、#8 的關鍵詞可知，在疾病應用中主要包含的熱點關鍵詞有:社區、艾滋病、腦卒中、精神分裂癥、老年患者等。 對于艾滋病患者而言， 定時定場合在公共衛生點對其進行延續性護理干預， 可以有效降低艾滋病感染的風險和艾滋病的傳播[20]。 Kable[21]為預防突發急癥的腦卒中患者， 在慢病護理中實行一整套數字化健康管理系統， 通過建立緊急醫療服務快速檢測系統運送疑似中風患者入院直到患者出院。 對患有精神疾病的患者，加強社會支持，輔以全面的心理護理干預能有效提高護理的延續性， 提高患者的生活滿意度[22]。 針對出院的老年患者，采取適當的延續性護理干預措施，能顯著降低老年患者30 d內的再入院率[23]。

2.4 研究前沿知識圖譜 突現詞是指在某一段時間頻次出現較多的詞， 可以確定一個領域的發展前沿[24]。 通過CiteSpace 軟件系統對關鍵詞進行“突現詞檢測”， 按照突發起始時間排序， 本研究取前20名，如表5 所示。 通過突現詞的年限長短可知，延續性護理的許多熱點問題一直在不斷地深入探索，并沒有隨著時間的延長而中斷，可挖掘度高，例如“服務”、“個案管理”、“全科醫學”、“質量”等。 按照時間順序可以將延續性護理的發展前沿分為3 個階段，第1 階段是在1993—2009 年，突現詞主要集中于服務、個案管理，提高延續性護理的服務水平和完善個案管理為此階段的重點。第2 階段是2000-2010 年，突現詞有：全科醫學、兒童、精神分裂癥、質量、管理、隨機試驗。此階段的研究重點主要體現在:延續性護理研究的廣度有了提升， 開始有針對性的對人群和疾病進行服務， 在質量和管理層面也有了新的要求。第3 個階段是2011—2019 年，延續性護理領域的突現詞有：出院、經驗、急救護理、助產、模型、感染、維持。 此階段呈現出發展方向廣的特點，主要重點包括：從出院后患者的護理、急救護理、助產護理、模型構建、感染的管控、護理延續性的維持等方面。 由表4 可知，高強度突現詞有：質量、兒童、服務、急救護理等，同時結合表3 中高頻關鍵詞和高中介中心性關鍵詞， 可知延續性護理的質量和服務既是延續性護理領域的熱點也是發展前沿， 說明延續性護理的服務和質量是該領域中持續受關注的重點問題。

表5 突現詞檢測

3 討論

3.1 延續性護理的研究熱點 由表2 可知，延續性護理和質量的出現頻次最多， 說明延續性護理的質量評估是研究熱點， 由上文可知國際上對延續性護理質量的評估方法更具個性化， 例如： 有專門的Bice-Boxerman 延續性護理指數進行評估， 對心臟病患者則用“心臟延續性護理問卷”進行評估，而國內的研究多從單一的生活質量高低對延續性護理質量進行評估。 此外，延續性護理的主要研究熱點人群集中于慢病群體， 本研究表明慢病群體中的老年群體是重點研究對象， 其主要原因是人口老齡化趨勢下慢病患者數逐步增多， 慢病遷延不愈的特點致使多數老年人在正規的醫院治療緩解病情后最終會回歸到家庭或養老機構生活治療，此時借助延續性護理來維持病情進而改善預后變得至關重要[25]。綜合上述熱點，在未來，我國借鑒國際經驗，針對老年慢病群體開發出個體化、規范化的延續性護理質量評估測量工具， 以適應老齡化人口發展趨勢。

3.2 維持延續性是延續性護理的研究前沿 本研究的突現詞結果顯示延續性護理的發展前沿是維持延續性，通過表4 突發詞檢測可知，延續性護理經歷了多個發展階段，從服務質量、個案管理再到延續性的維持， 之所以會出現這樣的趨勢是因為網絡信息發達所致，此時，對延續性護理的研究更偏向于新技術帶來的延續質量的提升：以互聯網為主導。延續性護理原本是基于需求的選擇性護理而非具有普遍性， 自理能力稍高的患者在延續護理服務上更多地依賴于家庭，醫療機構僅僅扮演了一個托底的功能，但隨著人口老齡化程度的日益加深， 慢病人群的不斷擴大,延續性護理的需求不斷增加，原本的托底功能遠無法滿足大量需求，在這種情形下，傳統上被認定為家庭責任的延續護理照護責任不斷向社會傾斜，延續性護理需求與制度供給逐漸失衡，現有的衛生服務機構體系在人力物力上難以為繼， 那么線上線下延續相結合，實現網絡協同管理,將自理能力稍高的患者進行分流， 同時保留衛生醫療機構延續護理的原本服務特色， 這樣就實現了延續護理的雙重功用:一方面，通過網絡治理擴大了延續護理服務的人群，另一方面，現今網絡的快速和易獲得性使得延續護理的服務有了延續性的保障。 目前我國已有部分研究依托于微信平臺、 移動醫療app 等實施延續性護理計劃[26-27]，但是僅局限于單個技術方法或單個病種，在患者機構之間，機構與機構之間尚未取得全方位聯動， 可以借鑒國外將多智能體建模仿真技術提升延續性護理質量,例如Kaluza 等[30]建立的遠程多智能體護理系統能實時監測老年人的身體狀態,Kaluza 等[28]采用多智能體系統減少家庭護理的等待時間，提升家庭環境下延續護理的效率。 此外，由表1 可知我國延續性護理在國際上的合作并不多，故在未來延續性護理發展上的研究上可以多增加國際間的合作，在此基礎上借鑒國外的新方法和新技術，增加廣度，提升質量。

3.3 我國延續性護理的政策參與性有待提高 在Citespace 分析軟件中聚類標簽的數值越小表示越重要， 所以表3 中的聚類#0 acheving health reform表示延續性護理領域中最重要的聚類團體，故可知，國際上衛生改革在延續性護理研究中占據較大分量， 說明國際上護理工作者對于延續性護理相關衛生改革的政策參與性較高。 延續性護理從本質上而言,是一個以患者為中心的跨學科過程。 從患者到達醫院接受入院評估開始一直持續到患者整個住院期間， 醫院的護理人員隨后針對患者不斷變化的病情狀況評估患者的各項醫療需求， 從而采取相應的護理策略以滿足患者全部需求，即使在患者出院后，也會被告知相關的社會醫療資源， 進一步鼓勵患者參與延續性護理的后續階段， 整個延續性護理以患者病情狀況為依據， 在各個不同衛生服務機構之間的協調配合為基礎進行展開[29]。 延續性護理具有長期性和延續性的特性， 這意味著護理人員既要有照護服務的供給能力，也要有相應的決策管理能力，為滿足以上2 點， 結合護理人員學科知識和照護實踐情況參與制定出護理領域特有的延續性護理政策勢在必行。

Ortiz[30]指出這種護理人員政策制定的參與最能體現出護理獨特的學科貢獻。 我國近年來對延續護理的發展高度重視，陸續推行了《“健康中國2030”規劃綱要》、《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》等政策,形成了出院計劃、轉介服務、長期護理、居家護理、慢性病個案管理、隨訪咨詢、對外聯絡等延續性護理模塊[31]，在此背景下，延續性護理可與長期護理保險制度、護士多點執業等相結合，實現醫院、社區、養老機構一體化，從而給患者提供全方位護理保障。但目前我國的長期護理保險制度、護士多點執業尚處于建設試行階段， 社區和養老機構的護理人才隊伍和政策大方向下的具體細節還需進一步考量， 所以未來我國延續性護理發展還需在多種政策的實踐試行中不斷積淀， 護理工作者也應該有主人翁意識，在臨床實踐發現問題的同時，依托于當代政策背景，主動參與延續性護理的政策規劃與制定，體現護理學科獨特的學科貢獻， 進而探索出適合于我國國情的延續性護理發展道路。