縮短全麻擇期手術患者術前禁食禁飲時間的品管圈實踐

葉衍涓，姚瑤，唐艷平，楊肖娜

（南方醫科大學珠江醫院a.功能神經外科；b.質量管理科；c.護理部，廣東 廣州510280）

如何更加合理地進行術前飲食指導， 協調手術安排和禁食禁飲時間， 確?；颊咴跐M足麻醉安全的前提下最短的禁食禁飲時間是目前亟待解決的問題。 品管圈是指一群工作性質相似者自發地組成一個小組，選定質量改善主題，利用各種質量控制手法及團隊的力量和智慧， 在工作現場持續質量改善的活動形式[1]。 本科室于2019 年9 月開展了品管圈活動，以“縮短擇期手術患者術前禁食禁飲時間”為活動主題，取得了較好的效果，現報道如下。

1 一般資料

選取某院神經外科護理單元全麻擇期手術患者，納入標準：無溝通障礙，術前能自主進食的患者。排除標準：昏迷管飼患者、病情危重術前存在胃排空障礙患者、無法正常溝通的患者。名詞定義：禁食時間是指患者最后進食時間至接診時間的時間段；禁飲時間是指患者最后飲水時間至接診時間的時間段；均以小時為單位，精確到小數點后2 位。 選取2019 年5—7 月品管圈改善前全麻擇期手術患者61 例， 其中男35 例，女26 例；首臺手術25 臺，接臺手術36 臺，年齡14～86（42.3±16.2）歲。 品管圈改善后2019 年9—11 月全麻擇期手術患者71 例，其中男38 例，女33 例；首臺手術28 臺，接臺手術43 臺，年齡15～78（38.9±15.9）歲。 2 組患者性別、年齡、手術安排臺數上差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 主題選定與計劃擬定 圈組成員由麻醉師、醫生和護士組成。 全體成員以5、3、1 評價法通過可行性、迫切性及圈能力等維度對備選主題進行評價，選定“縮短擇期手術患者術前禁食禁飲時間”為活動主題， 并擬定活動計劃繪制甘特圖， 活動周期為7 個月。

2.2 把握現狀 通過調查改善前2019 年5—7 月全麻擇期手術患者61 例，最長禁食時間為21 h，禁飲16 h。平均術前禁食11.61 h，禁飲7.12 h。均高于2017 年美國麻醉醫師協會《術前禁食和應用藥物制劑降低肺部誤吸危險實用指南》 對術前禁食禁飲的時間推薦。 通過查檢匯總導致患者過長時間禁食禁飲的原因：術前教育時間錯誤、患者提前禁食禁飲、手術延遲為3 大主要原因，占84.47%，根據80/20 法則，確立為本次活動的改善重點。

2.3 目標設定 按照品管圈目標值的計算公式[2]，術前禁水的目標值=現況值-（現況值×圈能力×改善重點）=7.12-（7.12×80.00%×84.47%）≈2.31 h； 術前禁食的目標值按公式計算低于禁食標準， 故直接以標準清流食6 h 為改善目標。 同時觀測患者在禁食水過程中的主觀不良感受反饋情況并記錄患者的具體表述，如：口渴、饑餓、心慌、頭暈、焦慮（反復催問手術接診情況）等，只要患者有1 項及以上主訴記為1 例。

2.4 要因分析與真因驗證 項目組成員針對3 項改善重點項目運用魚骨圖分析法從人員、 環境、材料、方法進行分析（詳見圖1），并根據二八原則確定要因：沒有系統的培訓，部分醫務人員對禁食水的具體指南要求不清楚；教育內容不完善，沒有具體的食物選擇和強調在安全時間內進食的重要性；醫生、麻醉、護士多人宣教時間不一致；醫囑與指南不符時，護士必須執行醫囑；應對手術調臺的機動性，沒有切實可行的方案；將要因遵循“三現原則”制定真因驗證表， 對選定要因進行逐一驗證， 最終確定3 項真因。（1）醫囑的禁食禁飲時間與指南不符；（2）無應對接臺手術時間不確定的可行方案；（3）缺乏系統的術前教育方案。

圖1 全麻擇期手術患者術前長時間禁食禁飲原因分析魚骨圖

2.5 對策制訂和實施 召開頭腦風暴會議，針對上述真因進行討論分析，篩選出可行對策，最終整合為3 大對策群組予以實施。

2.5.1 組織培訓達成共識，確保醫生、護士、麻醉師的標準統一。 重點明確：（1）術前禁食禁飲按指南推薦時間為標準， 執行分段式禁食禁飲策略解決接臺手術患者過長時間禁食禁飲的問題；（2）責任護士通過醫院信息管理系統查看手術預約安排表， 與主刀或一助醫生溝通確定手術預計時間， 并進行標注；（3）術前禁食禁飲的時間宣教統一由護士來完成，避免多人教育時間上的偏差導致增加患者顧慮延長時間；（4）出現手術的調整：取消手術、調整臺次等情況，及時在微信群或電話告知護理站，以便護士及時作出調整。

2.5.2 修改術前教育單張， 將術前飲食教育內容從術前準備告知書中獨立出來，以“術前飲食餐單”的方式提供給患者， 指導患者在規定時間內補充營養和水分。 餐單分為2 部份：第1 部分，說明術前在規定時間內補充營養和水分可以在保證麻醉安全的同時減少禁食水對機體影響， 促進術后胃腸道功能的快速康復，提高患者的依從性。 第2 部分，分別對首臺與接臺手術制定不同的飲食方案， 根據預計接診時間來確定進食時間和標注最后飲水時間。 考慮到首臺接診時間較早（7:00-7:30），根據手術室常規手術工作進度的安排， 與麻醉科溝通確定首臺接診時間一律按8:00 計， 解決了患者晨起不能飲水的問題。 接臺手術采用分段式禁食禁飲方案，分14:00 以前、14:00-18:00 及18:00 以后3 個時間段來確定患者是否正常進食早餐與中餐。14:00-18:00，可正常早餐；18:00 以后正常早中餐； 期間以碳水化合物飲料的服用解決患者的營養供給問題。 碳水化合物飲料的飲用方式以2 h 的間隔進行復用。 以便調臺的應急處理。

2.5.3 調整和細化術前飲食方案的執行流程。（1）責任護士接收次日手術的醫囑， 后通過醫院信息管理系統查閱手術安排， 非首臺則與其主管醫生溝通確認：手術方式、預計手術接診時間。（2）為患者建立術前飲食餐單和術前告知書并進行實施。 同時在醫囑單上標注需要再次與患者確認飲食執行情況的具體時間。 （3）所有班次的責任護士，均要完成本班飲食教育的落實。 即：如果標注的時間在次日的A 班，就由A 班責任護士再跟進。

2.6 統計學處理 采用SPSS 22.0 進行統計學分析。 符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗， 計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 品管圈實施前后全麻擇期手術患者術前禁食禁飲時間比較 品管圈實施后最長禁食時間為12.00 h，禁飲時間為9.00 h，平均術前禁食時間為8.35 h，禁飲時間為2.62 h。 較改善前明顯縮短，2 組比較差異具有統計學意義，見表1。

表1 品管圈實施前后全麻擇期手術患者術前禁食禁飲時間比較(±S，h)

表1 品管圈實施前后全麻擇期手術患者術前禁食禁飲時間比較(±S，h)

組別對照組試驗組n 61 71 tP禁食時間11.61±0.53 8.35±0.61 32.506＜0.001禁飲時間7.10±3.94 2.62±1.81 8.588＜0.001

3.2 全麻擇期手術患者術前禁食禁飲對其主觀不良感受的影響 實施品管圈前后全麻擇期手術患者主觀不良發生率比較，差異有統計學意義P＜0.001。2 組患者主要不良主訴均為：饑餓和口渴，其中口渴改善前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 具體主觀不良感受結果見表2。

表2 品管圈實施前后全麻擇期手術患者主觀不良感受比較（例）

4 討論

4.1 實施品管圈活動并采用分段式的禁食禁飲方案，在一定程度上解決了全麻擇期手術時間不確定性所導致的禁食禁飲時間的過度延長 臨床工作中，絕大多數仍實行“一刀切”的飲食管理模式，這樣勢必會造成術前禁食禁飲時間過長。 多項研究均顯示長時間禁食禁飲存在不利影響， 但卻很少介紹如何做到在規范時間內讓患者能夠得到營養補給[3-4]。也有文獻對禁食禁飲的流程優化進行介紹， 但僅分為首臺和接臺2 種方式， 對不同接臺時間沒有更細的方案[5]。 而其中接臺手術時間的不確定性是造成術前禁食禁飲時間標準難以落實的主要原因。 黎巴嫩麻醉學會對麻醉師進行了1 項關于術前禁食調查顯示，75%的被調查者仍然要求成年患者在午夜后停止進食，不符合其指南的一個主要原因是“允許手術時間變化的靈活性”[6]。 從前期的調查發現，接臺手術延遲的發生率為32.14%，平均延遲2.56 h，而這個延遲時間段的長度內患者完全可以再進行一次飲水。品管圈活動實施相對簡單，應用有效的質量管理工具，查找問題真因，并通過臨床實踐與循證給予解決，有效提高工作效率和工作質量的一種模式，同時發揮醫護人員的積極性， 有助于護理人員綜合能力的提升[7]。 本次活動通過頭腦風暴法提出了分段式的禁食禁飲方案， 在一定程度上解決了針對接臺手術時間無法精確獲取， 導致具體禁食禁飲時間不確定的問題，有效地解決了手術接臺時間的靈活性，結合碳水化合物飲品的使用，為患者提供能量的保障。本研究中實施品管圈活動后， 分段式的禁食禁飲方案有效縮短了患者術前禁食禁飲時間。

4.2 實施品管圈活動能減少全麻擇期手術患者主觀不良感受 過長的等待時間加重患者口渴和饑餓感的同時也加重患者心理負擔[8]。 護士全程干預，實施個體化宣教，及時與患者有效溝通，在確保干預流程順利進行的同時也滿足了患者的心理需求， 有助于患者的治療與恢復。通過實施品管圈活動，有效縮短了患者術前禁食禁飲時間， 患者主觀不良反應明顯減少。